ST段抬高型心肌梗死患者介入術(shù)后Ⅰ期運動康復(fù)方案的構(gòu)建與應(yīng)用

劉玉杰，姜騰飛，邢文瑜，孔顏，田雪琦，王偉

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引發(fā)的心肌壞死，給社會帶來巨大的經(jīng)濟和衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)可以迅速疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，實現(xiàn)心肌血流再灌注，是目前治療ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)的首選手段[2]。但PCI技術(shù)只能從物理上解除狹窄，不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進程，術(shù)后仍然存在冠狀動脈再狹窄和缺血的風(fēng)險，而且極易再次發(fā)生心絞痛、急性心肌梗死，甚至是心源性猝死[3]。Ⅰ期心臟康復(fù)是指患者住院期間進行的康復(fù)活動[4-5]。研究表明，Ⅰ期心臟康復(fù)運動可以提高急性心肌梗死患者心功能、改善不良情緒、提高生活質(zhì)量，對于降低PCI術(shù)后患者復(fù)發(fā)率和病死率極為重要[6]。我國心臟康復(fù)側(cè)重于PCI術(shù)后患者的出院延續(xù)性護理方面，STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)Ⅰ期心臟運動康復(fù)尚未形成完整的系統(tǒng)化體系和實踐方案。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于STEMI患者PCI術(shù)后Ⅰ期心臟運動康復(fù)的研究，制訂實踐方案，并應(yīng)用于急性STEMI患者PCI術(shù)后Ⅰ期運動康復(fù)，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選擇2020年9～12月在山東省立醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)診斷符合STEMI并經(jīng)PCI治療的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并經(jīng)PCI治療；②經(jīng)橈動脈入路；③年齡60～75歲，無肢體活動障礙；④能正確回答問題；⑤認(rèn)知功能正常，能通過語言和文字進行交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性心肌梗死嚴(yán)重并發(fā)癥或并存左主干病變；②心功能Killip分級Ⅲ級以上；③伴有其他共病影響活動、惡性腫瘤和嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病等；④精神、身體有缺陷或正在參加其他臨床研究。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬及患者均知情同意，并簽署知情同意書。為避免偏倚，選取心內(nèi)科東區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者為干預(yù)組、心內(nèi)科西區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者為對照組。研究中干預(yù)組2例(1例運動中斷，1例自行退出)、對照組3例(2例運動中斷，1例自行退出)脫落。最終納入干預(yù)組38例，對照組37例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組采取常規(guī)護理，嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生，識別危險狀態(tài)；健康宣教術(shù)后飲食、用藥及其他注意事項。干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上制訂急性STEMI患者PCI術(shù)后Ⅰ期運動康復(fù)方案，指導(dǎo)患者進行康復(fù)運動，具體如下。

1.2.1成立研究團隊 組建急性STEMI 經(jīng)PCI治療術(shù)后患者Ⅰ期康復(fù)運動研究團隊，由心血管內(nèi)科護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)研究方案的調(diào)節(jié)策劃、實施指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)督控制;4名心血管內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)研究方案的指導(dǎo);2名在校研究生、2名心內(nèi)科護士和2名康復(fù)科護士負(fù)責(zé)文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、方案初步構(gòu)建、組織專家會議形成急性STEMI患者PCI術(shù)后Ⅰ期康復(fù)運動方案，并負(fù)責(zé)實施。

1.2.2制訂運動康復(fù)方案 按照“6S”證據(jù)模型，通過文獻檢索及文獻質(zhì)量評價，對證據(jù)匯總歸納，初步形成Ⅰ期運動康復(fù)方案。在研究者的組織下，由3名心臟科主治醫(yī)師/主任醫(yī)師、2名心臟康復(fù)醫(yī)師、3名主管護師/副主任護師、1名康復(fù)技師對Ⅰ期運動康復(fù)方案初稿進行評閱討論，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，提出修改意見，使運動量化、頻次具體化，在匯總專家意見和查閱文獻的基礎(chǔ)上，最終形成急性STEMI患者PCI術(shù)后Ⅰ期運動康復(fù)方案，見表2。

表2 STEMI患者PCI術(shù)后Ⅰ期運動康復(fù)方案

1.2.3方案實施 研究者對康復(fù)小組成員通過演示和現(xiàn)場教學(xué)等方式進行統(tǒng)一培訓(xùn)。一對一指導(dǎo)患者按照運動康復(fù)方案進行康復(fù)運動，及時記錄患者情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。并發(fā)放配套教育手冊，幫助患者理解?？祻?fù)活動在心電、血壓等監(jiān)護下進行，便于密切觀察各項心功能指標(biāo)的變化。完成每日運動量，保證患者運動的有效性和安全性。

1.3評價方法 ①功能獨立性評價量表(Functional Independence Measure，F(xiàn)IM)[8]。包括自理活動、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進、交流和社會認(rèn)知6個維度共18個條目，每個條目最高分為7分，表明完全獨立，隨著功能的下降分值依次遞減；總分18～126分，126分為完全獨立，108～125分為基本獨立，90～107分為有條件的獨立或極輕度依賴，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴。②廣泛性焦慮量表(7-item Generalized Anxiety Disorder scale， GAD-7)和9項患者健康問卷(9-item Patient Health Questionnaire，PHQ-9)[9]。GAD-7和PHQ-9經(jīng)驗證適用于評估心內(nèi)科門診患者精神心理狀態(tài)[10]。2個量表為4級評分，分別賦0、1、2、3分，GAD-7總分≥5分為焦慮，PHQ-9總分≥5分為抑郁。③中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ)[11]。包括睡眠深度、睡眠潛伏期、夜間覺醒、重回睡眠、整體睡眠質(zhì)量5個條目，患者通過該量表中視覺模擬線(0～100)，根據(jù)自身睡眠狀況畫標(biāo)記，0點到標(biāo)記點的距離為該條目的得分，5個條目得分總和的平均值即為該患者的睡眠評分，分?jǐn)?shù)越高，睡眠質(zhì)量越好。資料收集分別于PCI術(shù)后第1天(干預(yù)前)和出院前(干預(yù)后)進行。研究小組成員向患者詳細(xì)講解量表填寫要求后，根據(jù)問卷或量表要求由研究者或患者本人填寫，當(dāng)場收回。④統(tǒng)計兩組住院時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 對數(shù)據(jù)進行雙錄雙輸并核對，采用SPSS21.0軟件整理與分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料或等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后功能獨立性、焦慮、抑郁及睡眠狀況評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后功能獨立性、焦慮、抑郁及睡眠狀況評分比較 分，

2.2兩組住院時間比較 干預(yù)組住院時間為(6.50±1.20)d，對照組為(8.03±0.96)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.093，P=0.000)。

3 討論

3.1PCI術(shù)后實施Ⅰ期運動康復(fù)方案有利于提高患者功能獨立性 STEMI患者PCI術(shù)后Ⅰ期運動康復(fù)方案基于循證理論，系統(tǒng)檢索回顧相關(guān)文獻，經(jīng)過專家討論最終形成，具有科學(xué)性和可靠性。為保證患者安全，康復(fù)運動訓(xùn)練全程在心電、血壓等監(jiān)護下進行，而且運動訓(xùn)練循序漸進，根據(jù)患者病情評估開始活動，安全性可以得到保障。在Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練期間，患者均未發(fā)生不良心血管事件，可見該方案在臨床中安全可行。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組實施該方案后，患者功能獨立性總分顯著高于對照組。說明Ⅰ期運動康復(fù)方案可明顯提高急性STEMI患者PCI術(shù)后功能獨立性。與相關(guān)研究結(jié)果[12-13]相似。多數(shù)冠心病患者PCI術(shù)后由于長時間臥床，可能會出現(xiàn)心絞痛、生活質(zhì)量下降、社會適應(yīng)能力低等。本康復(fù)方案中的呼吸訓(xùn)練，有利于提高患者心肺功能，增強運動耐力；有氧運動訓(xùn)練和規(guī)律的身體活動，可改善血管內(nèi)皮功能，改善心肌缺血，降低不良心血管事件發(fā)生，能夠安全、有效地提高患者的運動能力，提高患者生存率和改善患者生活質(zhì)量[14]。馬龍[15]在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者住院Ⅰ期康復(fù)中加入運動訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者生活質(zhì)量評分好于對照組，表明Ⅰ期心臟康運動可以減輕PCI患者術(shù)后臥床和角色改變帶來的不利影響，提高生活能力。本研究的康復(fù)方案科學(xué)合理、循序漸進，能有效改善患者血液循環(huán)，促進患者康復(fù)。

3.2PCI術(shù)后實施Ⅰ期運動康復(fù)方案有助于改善患者負(fù)性情緒 臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死PCI術(shù)后患者易出現(xiàn)不同程度的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，隨之產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[16]，影響患者恢復(fù)。研究顯示，運動可減少冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險，并減輕患者焦慮和抑郁的嚴(yán)重程度[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組焦慮、抑郁評分顯著低于對照組。運動可使患者血漿中的胺類激素MT濃度升高或節(jié)律恢復(fù)，以發(fā)揮抗抑郁作用[18-19]。此外，康復(fù)過程中醫(yī)護人員對患者的指導(dǎo)和鼓勵，可增強患者康復(fù)信心，幫助改善其負(fù)性情緒。關(guān)筱波等[20]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期進行運動訓(xùn)練有利于提高患者血漿中MT濃度，改善患者睡眠質(zhì)量，緩解PCI術(shù)后患者焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，對臨床治療起積極作用。與本研究結(jié)果一致。

3.3PCI術(shù)后實施Ⅰ期運動康復(fù)方案有助于提高患者睡眠質(zhì)量 睡眠是健康生活的重要組成部分，會對身體發(fā)育、情緒調(diào)節(jié)、認(rèn)知表現(xiàn)和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組睡眠評分顯著優(yōu)于對照組，與相關(guān)研究結(jié)果[22-23]一致。可能與運動鍛煉促進血液循環(huán)、調(diào)節(jié)晝夜作息節(jié)奏，使患者心理壓力減輕有關(guān)。研究證明， PCI術(shù)后患者易發(fā)生睡眠障礙，長期的睡眠障礙易造成患者免疫系統(tǒng)功能障礙、恢復(fù)能力下降、并發(fā)癥發(fā)生率增加等負(fù)性影響[24]。目前，臨床針對急性心肌梗死PCI術(shù)后伴睡眠障礙患者多進行藥物干預(yù)，隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)運動療法對改善患者睡眠障礙也行之有效。彭利芳等[25]對PCI術(shù)后患者實施心臟康復(fù)操干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者睡眠質(zhì)量得到顯著改善?？梢娮≡浩陂g開始合理科學(xué)的運動訓(xùn)練，可以促進患者血液循環(huán)，降低患者壓力和擔(dān)憂，改善患者睡眠質(zhì)量。

3.4PCI術(shù)后實施Ⅰ期運動康復(fù)方案有利于縮短患者住院時間 本研究顯示，干預(yù)組住院時間顯著短于對照組(P<0.01)，可能與干預(yù)組實施PCI術(shù)后Ⅰ期運動康復(fù)方案使患者的心功能改善，緩解了生理和心理壓力，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進患者恢復(fù)有關(guān)。與蹇祥玉等[26]研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的STEMI患者PCI術(shù)后Ⅰ期運動康復(fù)方案有利于減輕患者術(shù)后長期臥床帶來的不利影響，改善心功能，提高運動耐力，改善患者睡眠質(zhì)量，減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高患者生活能力，縮短住院時間。本研究干預(yù)的例數(shù)較少，且時間較短，有待于大樣本、更長時間的研究，進一步驗證康復(fù)方案效果。