基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析古籍中眼外傷治療的規(guī)律

龍思羽，張偉娜，孫婉鈺，趙子德，王軍杰，王影

眼外傷是造成永久性視力損害的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，每年有5,500 萬人因外傷導(dǎo)致視力下降，常見的原因包括異物入眼、角膜損傷、眼球破裂等[1-2]。中醫(yī)對(duì)眼外傷的治療有上千年歷史，經(jīng)驗(yàn)豐富，歸納總結(jié)古代文獻(xiàn)對(duì)本病的中藥及外治法特征對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床具有較好的借鑒價(jià)值。因此本研究采用內(nèi)容分析法和分層聚類法對(duì)相關(guān)古籍進(jìn)行歸納整理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 檢索策略

（1）數(shù)據(jù)庫：以中華醫(yī)典（1,000 余種）為主，國醫(yī)典藏（1,000 余種）、醫(yī)案古籍知識(shí)庫（100 余種）、讀秀學(xué)術(shù)搜索等數(shù)據(jù)庫為輔。（2）檢索時(shí)間：從先秦到民國。（3）檢索關(guān)鍵詞：①以“撞擊傷目、物損真睛、驚振外障、驚震外障、目為物傷、觸傷真氣、被物撞打、振胞瘀痛、觸傷其氣”為檢索詞，先進(jìn)行精確檢索。②以“撞/擊/傷/打/損/觸/振/破/跌/沖/碰/磕/撲/驚/擾/震、眼/目/睛/胞/輪/晶/珠/瞳/瞼/仁、視/眩/神光/障/明/暗/辨/瞻”為檢索詞，進(jìn)行擴(kuò)充檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 明確為外傷所導(dǎo)致的眼部疾?。唬?） 涉及眼外傷治療方法或思路（如組方或取穴規(guī)律、驗(yàn)方、針刺穴位或手法等）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅記載方名，但具體藥物組成無法追溯；（2）眼外傷為合并病，但不為主要治療疾病的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)錄入

2 名研究人員（張偉娜和龍思羽）對(duì)納入的古籍進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，交叉核對(duì)并建立中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)數(shù)據(jù)庫。（1）提取數(shù)據(jù)：作者、成書年、書名、原文、病名、內(nèi)服藥、外用藥、針灸治法。（2）規(guī)范藥物、穴位名稱：本研究均只納入《中華人民共和國藥典》[3]收錄的中藥，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。如未收入“突厥白”“蟲”等藥物，將“花粉”統(tǒng)一為“天花粉”，“芎”統(tǒng)一為“川芎”。對(duì)炮制方法不同，但功效相似藥物統(tǒng)一名稱。（3）同一方劑或穴位多次出現(xiàn)則重復(fù)錄入，若有加減則視為不同方劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0） 中“數(shù)據(jù)分析”功能，在“處方來源”錄入處方信息并建立數(shù)據(jù)庫，其中高頻詞頻次（T） 由Donohue 推導(dǎo)的界分公式[1]定義。利用軟件統(tǒng)計(jì)分析中“功效、四氣、歸經(jīng)、五味統(tǒng)計(jì)”和方劑分析中“藥物頻次”“關(guān)聯(lián)規(guī)則”等功能進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。若方劑數(shù)量較少，藥物相對(duì)分散，則使用內(nèi)容分析法分析。

其中，基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的內(nèi)服中藥組方規(guī)律分析方法如下：置信度（一藥出現(xiàn)在某一方劑中時(shí)，另一藥也出現(xiàn)在該方中的概率，本參數(shù)越接近1，就代表兩藥同時(shí)出現(xiàn)的概率較大）設(shè)置為0.6，支持度為分別占所有方劑數(shù)量的15%、20%、25%（向下取整），并用網(wǎng)絡(luò)圖表示。當(dāng)支持度為方劑數(shù)量15%，置信度為0.6 時(shí)，提取中藥藥對(duì)進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況及病名演變規(guī)律

共檢索到相關(guān)條文75 條，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除后得到108 首方劑，其中內(nèi)服、外用方劑分別為95 和13 首，及2 個(gè)穴位。涉及28 本相關(guān)古籍（表1）：唐代2 本、宋代3 本、元代2 本、明代8 本、清代12 本。

表1 關(guān)于眼外傷治療所納入的古籍

眼外傷最早見于唐代孫思邈《備急千金要方》[5]，稱之為“目為物所傷觸”。之后直至宋元時(shí)期，多以病因命名，如“外物傷目”“被物撞破”“物撞刺生翳”等。朝鮮金禮蒙《醫(yī)方類聚》中以“驚振內(nèi)障”代指被物撞眼。《明目神驗(yàn)方》[1]將“被物驚傷，惡血流歸內(nèi)瞼藏”稱為“血滯”“此因觸傷外物，不曾散行敗血，以致血灌瞳人，或腫或脹，疼痛難開”稱為“血灌瞳人”。胡廷用《鴻飛集論眼科》[14]將“驚振內(nèi)障”解釋為“因五臟虛勞,肝氣不足,熱充入眼內(nèi),或因打撞著,腦中惡氣流下,漸入眼中,后經(jīng)二三年間,或成白翳,又加內(nèi)障,苦見三光”,與外傷性白內(nèi)障相似。

王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[18]一書對(duì)外傷后癥狀描述從表及里非常詳細(xì)，文中稱“驚振外障”為“目被物撞觸而結(jié)為外障也。如與傷在膏上急者不同，初撞目時(shí)，亦有珠疼澀脹之苦，為其傷輕而瘀自潛消，故痛雖止而不戒禁，有所觸發(fā)其火，致水不清，氣滯絡(luò)澀而生外障”，與現(xiàn)代外傷性角膜炎相似，認(rèn)為該病與外傷導(dǎo)致的眼球后節(jié)病變不同，外傷初期輕者，雖然疼痛，但瘀血等常自行吸收消除。如果“觸發(fā)其火”——與繼發(fā)感染或引發(fā)虹膜炎相似，而繼發(fā)黑睛混濁或有血管翳的形成。而文中“物損真睛證”為“被物觸打，徑在風(fēng)輪……有黃白二色，黃者害速，白者稍遲”，首次記載外傷后患眼相對(duì)性瞳孔傳入障礙，其中“黃者害速”與外傷性虹膜炎相似，“白者稍遲”則與外傷性白內(nèi)障相符。文中還提到，“若視昏者，瞳神有大小欹側(cè)之患，久而失治，目必枯凸”“欹”者為傾斜，歪向一邊，故與外傷后瞳孔撕裂、變形或散大相近，久之有繼發(fā)外傷性青光眼、視神經(jīng)病變或萎縮的可能。文中“但有淚流赤脹等證者，急而有變，珠疼頭痛者尤急”，提示繼發(fā)眼部疼痛似現(xiàn)代的青光眼或虹膜炎等為眼科急癥。

至明末清初，傅仁宇《審視瑤函》[17]、張璐《張氏醫(yī)通》[31]、沈金鰲《雜病源流犀燭》[30]、蔡宗玉《醫(yī)書匯參輯成》[27]均繼承以上思想，以血灌瞳人（仁）、驚振內(nèi)障、驚振外障、物損真睛命名眼外傷。

2.2 眼外傷內(nèi)服中藥頻次統(tǒng)計(jì)

古籍中涉及眼外傷內(nèi)服用藥條文49 條，除《圣濟(jì)總錄》[7]、《普濟(jì)方》[16]建議“內(nèi)服除熱治風(fēng)鎮(zhèn)驚止痛藥以療之”外，其他條文均記載了詳細(xì)方劑名稱或藥物。頻數(shù)分析顯示，中醫(yī)古籍眼外傷內(nèi)服用藥范圍較廣，使用藥物相對(duì)不集中。涉及中藥133 味，累計(jì)出現(xiàn)699 次。根據(jù)公式計(jì)算T=7.62，故使用頻次8 及以上即為高頻藥（表2）。

表2 藥物頻次及累積占比統(tǒng)計(jì)表

（1）功效統(tǒng)計(jì)：內(nèi)服藥功效以補(bǔ)虛藥、解表藥、活血化瘀藥為主，頻次依次為170 次（24.32%）和154次（22.03%）、101 次（14.45%），其中補(bǔ)虛藥以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，如當(dāng)歸、熟地黃、白芍、人參、白術(shù)、黃芪、山藥之類，調(diào)補(bǔ)陰陽之品則選用菟絲子、續(xù)斷、附子、生地、麥冬、枸杞子、石斛、天冬之類；解表藥則以風(fēng)藥為主，如防風(fēng)、蒿本、細(xì)辛、荊芥、羌活等?；钛巹t以川芎、桃仁、紅花、穿山甲為主。其次，清熱藥頻次為94 次（13.45%）、利水滲濕藥32 次（4.58%），化痰止咳平喘藥27 次（3.86%）、理氣藥26 次（3.72%）、祛風(fēng)濕藥24 次（3.43%）、平肝熄風(fēng)藥23 次（3.29%）、止血藥18 次（2.58%）、溫里藥12 次（1.72%）、安神藥10 次（1.43%）、瀉下藥4 次（0.57%）、收澀藥2次（0.29%）、開竅藥、拔毒化腐生肌藥各占1 次（0.14%）。

（2）歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)：肝、脾、心經(jīng)占比最多，依次為418 次（22.77%）、307 次（16.72%%）、293 次（15.96%）。其他歸經(jīng)頻次依次為：肺經(jīng)（254 次，占13.83%）、腎經(jīng)（168 次，占9.15%）、胃經(jīng)（112 次，占6.10%）、膀胱經(jīng)（106 次，占5.77%）、膽經(jīng)（80 次，占4.36%）、大腸經(jīng)（51 次，占2.78%）、小腸經(jīng)（27 次，占1.47%）、三焦經(jīng)（15 次，占0.82%）、心包經(jīng)（5 次，占0.27%）。

（3）五味統(tǒng)計(jì)：苦味出現(xiàn)364 次（31.73%），占比最高。其次為：甘（352 次，占30.69%）、辛（297次，占25.89%）、酸（75 次，占6.54%）、咸（59 次，占5.14%）。

（4）四氣統(tǒng)計(jì)：溫性藥物最高，出現(xiàn)307 次（43.92%），寒性次之，共225 次（32.19%），平性第三，共146 次（20.89%），熱和涼出現(xiàn)最少，依次為13 次（1.86%）、8 次（1.14%）。

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的內(nèi)服中藥組方規(guī)律分析

內(nèi)服方劑共95 首，采用“關(guān)聯(lián)規(guī)則”分析法，支持度個(gè)數(shù)分別取14、19、23（代表在所有處方中分別至少出現(xiàn)的次數(shù)），置信度為0.6（圖1）。支持度取14，置信度為0.6 時(shí)，提取中藥藥對(duì)進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析，將關(guān)聯(lián)度大于0.6 的組合列表（表3）。

表3 藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 眼外傷外治中藥歸納分析

共檢索到31 條條文涉及眼外傷外治法。因外治法涉及藥物較少，且相對(duì)分散，故以內(nèi)容分析法進(jìn)行歸納，大致整理為18 首外用方劑，2 個(gè)穴位，3 種治法（表4）。

表4 眼外傷外治中藥歸納表

3 討論

由于受到眼部檢查儀器的限制，眼外傷在古代診療以肉眼觀察為主，古籍眼外傷命名“外物傷目”為最常見,明清時(shí)期則以“血灌瞳人（仁）”“驚振內(nèi)障”“驚振外障”“物損真睛”多見。相對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為眼瞼皮膚挫傷、虹膜炎、白內(nèi)障、前房積血、繼發(fā)性青光眼等，眼底損害如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視神經(jīng)或視網(wǎng)膜病變沒有針對(duì)性病名，但在病機(jī)中可見相應(yīng)描述，如明代葆光道人《秘傳眼科龍木論》[15]曰：“物損真睛”中“傷之在目輪，白黃兩般病，黃急白遲行，若然傷得重，損壞及瞳神……”,提示“物損真睛”涵蓋了外傷后前房積血或虹膜炎的纖維素樣滲出，損害至瞳神則可能合并瞳孔損傷、虹膜后黏連、繼發(fā)青光眼以及視神經(jīng)病變等損害的發(fā)生?？傊?，古籍中眼外傷病名描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)應(yīng)關(guān)系相對(duì)含混，在臨床運(yùn)用時(shí)需要仔細(xì)鑒別。

根據(jù)古籍描述，眼外傷初發(fā)以目絡(luò)不通，氣血淤滯為要。久病則絡(luò)脈空虛，肝腎不足，目失所養(yǎng)為主，病理產(chǎn)物瘀、虛相兼為患，與古籍用藥規(guī)律相符。此外，藥物頻次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，解表藥占比達(dá)22%，多為防風(fēng)、蒿本、前胡、羌活、細(xì)辛等清輕上揚(yáng)之品?！对瓩C(jī)啟微》[11]云：“今為物之所傷，則皮毛肉腠之間，為隙必甚，所傷之際，豈無七情內(nèi)移，而為衛(wèi)氣衰憊之原，二者俱召，風(fēng)安不從。”以除風(fēng)益損湯為主方治療眼外傷，認(rèn)為病后情志不調(diào)，腠理不密，風(fēng)邪易趁虛而入，當(dāng)善用風(fēng)藥，除風(fēng)止痛，引藥上行。從核心組合總結(jié)可以看出，隱含除風(fēng)損益湯的藥味組合，以理氣活血為主，酌加祛風(fēng)止痛之品。可見此法治療眼外傷為古代醫(yī)家之共識(shí)，而受《原機(jī)啟微》[11]病因論述啟發(fā)，尚應(yīng)斟酌加疏肝理氣，鎮(zhèn)靜安神及預(yù)防外風(fēng)侵襲之繼發(fā)感染之清熱解毒。

現(xiàn)代研究，如沈蘭珂等[34]將68例（68 只眼）挫傷性玻璃體患者用生蒲黃湯聯(lián)合除風(fēng)益損湯治療，2周后20 眼（29%）積血大部分吸收，可看清眼底。亦提示行氣化瘀、祛風(fēng)止痛在眼外傷應(yīng)用療效確切。李群英等[35]以清熱止血，活血化瘀蒲七湯聯(lián)合常規(guī)治療干預(yù)外傷性前房積血，與常規(guī)治療組相比，7 d 后有效率、前房積血吸收、視力恢復(fù)、眼壓控制均優(yōu)于常規(guī)治療組。在眼外傷后期，脈絡(luò)不通，肝腎虧損，則應(yīng)重視益氣養(yǎng)血，滋陰補(bǔ)腎。如邱華明等[36]重視眼外傷分期治療，用活血養(yǎng)陰湯治療外傷性眼內(nèi)出血恢復(fù)期患者，相較純西藥治療可明顯促進(jìn)積血吸收和視力提高。邵霖霖等[37]采用以活血通絡(luò)明目法，配合針灸治療遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變（或稱Purtscher’s 視網(wǎng)膜病變）1例，患者視力、視野及眼底出血滲出均得到較好改善。

眼外傷乃危急重癥，強(qiáng)調(diào)應(yīng)及早治療,根據(jù)病程長短、邪正消長,攻邪或補(bǔ)益有所側(cè)重,采用內(nèi)外同治法居多，外治藥如一綠散、摩挲石散、郁金散等或敷眼或點(diǎn)眼均記載詳細(xì)。然而，遺憾的是市場上鮮有中藥治療眼外傷制劑，眼科創(chuàng)傷外用藥目前應(yīng)用極少。針刺在眼外傷應(yīng)用亦見論述，如明代胡廷用《鴻飛集論眼科》[14]中“或因打撞著……,后經(jīng)二三年間,或成白翳……宜金針撥之,后服鎮(zhèn)心丸。”即利用金針撥障治療外傷性白內(nèi)障?！睹貍餮劭讫埬菊摗穂15]中“撞刺血凝在水輪，致令作害損雙睛。太陽穴與針除血，澀淚羞明漸漸輕?！崩冕槾袒鐾ńj(luò)，以散瘀滯?，F(xiàn)代研究表明，針刺不僅可以改善微循環(huán)，增強(qiáng)視覺中樞生物電活動(dòng)，對(duì)改善視野缺損、提高視力，促進(jìn)出血吸收具有一定優(yōu)勢[38-39]，還能調(diào)節(jié)阿片肽、谷氨酸等信號(hào)因子的釋放達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[40]。但目前缺乏針刺治療眼外傷相關(guān)疾病的薈萃分析，高質(zhì)量的針刺治療眼外傷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并不多見。

本文對(duì)眼外傷的中醫(yī)古籍進(jìn)行了歸納整理，梳理了眼外傷病名、藥物治法等內(nèi)容。內(nèi)服藥頻數(shù)分析結(jié)果顯示，內(nèi)治法多以補(bǔ)益、活血、除風(fēng)止痛為主。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出藥物組合31 組，以供眼外傷中醫(yī)臨床治療參考。但古籍流傳過程中可能存在抄刻錯(cuò)誤或漏檢的情況，眼外傷中醫(yī)病名下用藥當(dāng)與臨床病理相結(jié)合，從而使這些古籍中的精華更好地服務(wù)于臨床。