改良式多焦軟性角膜接觸鏡矯正老視的視覺(jué)效果

陳敏鋒 林川 吳文鳳 夏瑞靜 毛欣杰 瞿佳

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027

老視困擾著大多數(shù)中老年人，是影響其生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素。目前，矯正老視的方式有多種，包括框架眼鏡、接觸鏡和屈光手術(shù)等。傳統(tǒng)的接觸鏡矯正老視的方法分為同時(shí)視型和單眼視型。同時(shí)視型為雙眼配戴多焦接觸鏡，一般認(rèn)為這類接觸鏡較適合視遠(yuǎn)屈光度正常的患者；而單眼視法為主視眼給予單焦點(diǎn)接觸鏡矯正屈光不正用來(lái)看清遠(yuǎn)處的物體、非主視眼給予帶有近附加度數(shù)的單焦點(diǎn)接觸鏡矯正近視及老視，用來(lái)看清近處的物體，但單眼視法容易加重單眼的負(fù)擔(dān)。本研究提出一種改良的老視接觸鏡驗(yàn)配方式，即主視眼給予單焦點(diǎn)接觸鏡矯正屈光不正來(lái)看清遠(yuǎn)處的物體，非主視眼給予多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于使用改良法矯正老視的視覺(jué)效果的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。視功能的測(cè)量包括視力、對(duì)比敏感度等，由于完整的對(duì)比敏感度測(cè)量是一項(xiàng)非常復(fù)雜、繁重的工作，不易開(kāi)展，研究表明低對(duì)比度視力表用來(lái)測(cè)量視功能，操作簡(jiǎn)單便捷，與正弦波條紋對(duì)比敏感度檢查一樣敏感。本研究旨在從遠(yuǎn)、中、近距離下的100%對(duì)比度和10%對(duì)比度雙眼視力、問(wèn)卷分值和主觀評(píng)價(jià)最佳方式來(lái)評(píng)估改良式接觸鏡驗(yàn)配方式是否優(yōu)于傳統(tǒng)老視接觸鏡矯正方式。

1.象與方法

1.1.象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙眼最佳矯正遠(yuǎn)視力≥5.0；②負(fù)球鏡-7.50～-1.00 D，散光-1.75～0 D，老視度數(shù)+1.00～+2.00 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性炎癥和眼表疾??；②有角膜接觸鏡配戴禁忌證；③淚膜破裂時(shí)間<10 s；④有眼部手術(shù)史；⑤有高血壓、糖尿病等全身疾??；⑥不配合研究無(wú)法完成檢查者。

選取2018 年1—12 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院就診的老視患者20例，其中男3例，女17例，年齡45～52（47.1±2.6）歲，右眼球鏡度-7.50～-2.25（-4.81±1.56）D，散光度-1.75～0（-0.70±0.44）D；左眼球鏡度-7.50～-2.00（-5.04±1.55）D，散光度-1.50～0（-0.81±0.42）D。老視度數(shù)+1.00～+2.00（+1.46±0.25）D。

本研究符合赫爾辛基宣言，通過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2019-072-K-71），所有觀察對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2.力檢查表選擇

常規(guī)眼部檢查包括裂隙燈顯微鏡、淚膜破裂時(shí)間及眼壓檢測(cè)；通過(guò)主覺(jué)驗(yàn)光獲得屈光度數(shù)和近距離近附加，近附加測(cè)量在同一綜合驗(yàn)光儀自帶近距離燈光下進(jìn)行，等效球鏡度換算作為接觸鏡的屈光度數(shù)。采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量5 m處遠(yuǎn)距離雙眼視力（以下簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)視力）；采用雙對(duì)比度（對(duì)比度分別為100%和10%）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)近視力表測(cè)量30 cm（近距離）、50 cm（中距離）處對(duì)比度下的雙眼視力（以下簡(jiǎn)稱近視力和中視力）。采用VFQ-25漢化版視覺(jué)質(zhì)量量表評(píng)估觀察對(duì)象不同矯正方法下視力相關(guān)的生活質(zhì)量，包括戴鏡后遠(yuǎn)距離或近距離用眼是否困難、視力引起的社會(huì)功能限制、視力引起的精神健康癥狀和駕駛困難等因素。使用卡洞法測(cè)量主視眼。

1.3.膜接觸鏡選用

多焦角膜接觸鏡采用博士倫清朗多焦點(diǎn)月拋型接觸鏡，材料為聚甲基丙烯酸羥乙酯，含水量38%，直徑14.5 mm，基弧8.80 mm，從鏡片光學(xué)區(qū)的邊緣向中心逐漸加入正光度，分低近附加鏡片（近附加度數(shù)為+0.75～+1.50 D）和高近附加鏡片（近附加度數(shù)為+1.75～+2.50 D）；單焦角膜接觸鏡采用博士倫清朗舒適軟性親水接觸鏡，材料Hilafilcon B，含水量59%，直徑14.2 mm，基弧8.80 mm。

1.4.鏡驗(yàn)配方法

通過(guò)主覺(jué)驗(yàn)光獲得單光眼鏡矯正下的遠(yuǎn)、中、近的雙眼視力，所有觀察對(duì)象均接受單眼視法、多焦法和改良法驗(yàn)配并獲得不同驗(yàn)配方法下的視力，單眼視法主視眼給予單焦點(diǎn)接觸鏡矯正屈光不正，非主視眼額外補(bǔ)足視近近附加，確保視近清楚；多焦法雙眼給予多焦接觸鏡矯正屈光不正，根據(jù)近附加的大小選擇低近附加鏡片或者高近附加度鏡片。改良法給予單焦接觸鏡矯正主視眼屈光不正，以多焦接觸鏡矯正非主視眼屈光不正；改良法驗(yàn)配中，如果要提高遠(yuǎn)視力，在主視眼前加-0.25 D；如果要提高近視力，在非主視眼前加+0.25 D，或?qū)⒎侵饕曆鄣徒郊痈臑楦呓郊?，觀察對(duì)象反復(fù)嘗試以確定最終處方。

1.5.量參數(shù)

每組患者戴鏡1周后測(cè)量患者戴鏡狀態(tài)下的遠(yuǎn)（5 m）、中（50 cm）、近（30 cm）視力，進(jìn)行戴鏡狀態(tài)下的VFQ-25漢化版視覺(jué)質(zhì)量量表評(píng)分，更換戴鏡方法前需停戴1周原處方作為洗脫期，觀察期間未告訴患者選用何種戴鏡方法。各種接觸鏡矯正方式先后順序由對(duì)象隨機(jī)抽取。

1.6.計(jì)學(xué)方法

前瞻性研究。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用單因素方差分析分析不同矯正方法間的視力及視覺(jué)質(zhì)量量表評(píng)分差異性，事后采用LSD檢驗(yàn)方法進(jìn)行兩兩對(duì)比，對(duì)LSD檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的再進(jìn)行配對(duì)

t

檢驗(yàn)。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.果

2.1.FQ-25視覺(jué)質(zhì)量量表和遠(yuǎn)視力

在VFQ-25 視覺(jué)質(zhì)量量表上，單光框架眼鏡法（84.5±8.7）、改良法（86.9±5.6）、單眼視法（87.8± 6.5）以及多焦法（88.5±4.3）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。單光框架眼鏡法、單眼視法、多焦法、改良法的遠(yuǎn)視力分別為5.06±0.07、5.04±0.07、4.99±0.09、5.06±0.06。其中，多焦法與單光框架眼鏡矯正、改良法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=3.91，

P

=0.001；

t

=2.94，

P

=0.008），其他方法兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。

2.2.距離不同對(duì)比度下視力

對(duì)比度100%的各組中視力分別為：?jiǎn)喂饪蚣苎坨R組4.23±0.32、單眼視法4.79±0.14、多焦法4.79±0.15 和改良法4.76±0.11。其中，與單光框架眼鏡矯正相比，多焦法（

t

=-4.76，

P

<0.001）、單眼視法（

t

=-3.50，

P

=0.002）和改良法（

t

=-4.22，

P

<0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。對(duì)比度10%各組中視力分別為：?jiǎn)喂饪蚣苎坨R4.01±0.26、單眼視法4.57±0.11、多焦法4.54±0.15、改良法4.56±0.17。其中，多焦法（

t

=-4.22，

P

<0.001）、單眼視法（

t

=-4.76，

P

<0.001）和改良法（

t

=-3.90，

P

=0.001）與單光框架眼鏡矯正比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1.中距離時(shí)4 種不同矯正方法下的高對(duì)比度（100%）和低對(duì)比度（10%）的中視力比較（n=20）a，與單光框架眼鏡組比較，P<0.05Figure 1.A comparison of the differences in middle vision under different correction methods (n=20).a,compared with single vision spectacles,P<0.05.

2.3.距離不同對(duì)比度下的近視力

對(duì)比度100%各組近視力分別為：?jiǎn)喂饪蚣苎坨R4.51±0.34、單眼視法4.88±0.17、多焦法4.81±0.15、改良法4.80±0.14。其中，與單光框架眼鏡矯正相比，多焦法（

t

=-4.36，

P

<0.001）、單眼視法（

t

=-7.43，

P

<0.001）和改良法（

t

=-5.67，

P

<0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。對(duì)比度10%各組近視力分別為：?jiǎn)喂饪蚣苎坨R4.30±0.33、單眼視法4.65±0.19、多焦法4.55±0.15、改良法4.58±0.18。其中，與單光框架眼鏡矯正相比，多焦法（

t

=-5.48，

P

<0.001）、單眼視法（

t

=-4.03，

P

=0.001）和改良法（

t

=-3.93，

P

=0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2.近距離時(shí)4 種不同矯正方法下的高對(duì)比度（100%）和低對(duì)比度（10%）的近視力比較（n=20）a，與單光框架眼鏡組比較，P<0.05Figure 2.A comparison of the differences in near vision under different correction methods (n=20).a,compared with single vision spectacles,P<0.05.

2.4.、中、近視力變化

不同矯正方法下的視力中，遠(yuǎn)視力均表現(xiàn)最好，在單光框架眼鏡、改良法和多焦法矯正下，任一種對(duì)比度下，近距離視力和中距離視力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05），近、中距離視力與遠(yuǎn)距離比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

<0.001）。在單眼視法中僅對(duì)比度10%的中距離視力和近距離視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=-2.03，

P

=0.057），其他不同距離和對(duì)比度下視力對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

<0.001），見(jiàn)圖3。20例患者中認(rèn)為配戴單光框架眼鏡綜合感受最佳的有1例，多焦法最佳的有7例，改良法最佳的有10例，單眼視法最佳的有2例。

3.論

在接觸鏡矯正老視的方法中，影響老視患者是否接受角膜接觸鏡的因素主要是矯正視力和戴鏡舒適度。在常規(guī)的單眼視法中，通過(guò)鏡片度數(shù)人為形成的屈光參差，雖然能給患者帶來(lái)較好的近距離和遠(yuǎn)距離視力，但遠(yuǎn)、近2個(gè)距離的成像引起視覺(jué)質(zhì)量的下降極大影響了戴鏡舒適程度，而多焦法通過(guò)多個(gè)同心圓設(shè)計(jì)形成由遠(yuǎn)到近的漸變視力，漸變的成像能提供較好的舒適程度，但這種漸變?cè)O(shè)計(jì)會(huì)形成更多的模糊像進(jìn)而影響戴鏡視力。

本研究推出一種改良的老視接觸鏡驗(yàn)配方式，能給老視患者帶來(lái)較好的視力的前提下保證較好的舒適度。本研究顯示，遠(yuǎn)距離雙眼視力上與單光框架眼鏡組相近，略高于單眼視法，改良法能提供比多焦法更好的視力。Sha等的研究發(fā)現(xiàn)多焦接觸鏡矯正老視會(huì)影響遠(yuǎn)視力，這與本研究結(jié)果一致，但改良法雖然也配戴多焦接觸鏡，但卻能提供不低于單眼視法和單光框架眼鏡提供的遠(yuǎn)視力，這可能是因?yàn)槎嘟菇佑|鏡中間提供視遠(yuǎn)的清晰成像時(shí)，周邊用來(lái)視近的同心圓會(huì)在視遠(yuǎn)狀態(tài)下形成模糊像，從而影響視遠(yuǎn)狀態(tài)的視力，而改良法在主視眼上配戴視遠(yuǎn)的單焦點(diǎn)接觸鏡，較好彌補(bǔ)了這一點(diǎn)，表明在遠(yuǎn)距離視力上改良法是值得肯定的。

在50 cm的中距離視力上，不論是在100%對(duì)比度下還是10%對(duì)比度下，改良法都能提供不亞于單眼視法和多焦法的視力；在30 cm的近距離視力上，不論是100%對(duì)比度還是10%對(duì)比，改良法仍能提供不弱于單眼視法和多焦法的視力。在10%對(duì)比度下的中距視力及近距視力中，3種矯正方法在視力方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改良法還是能提供比多焦法好的雙眼視力。這表明即使在低對(duì)比度情況下改良法能提供較好的中近距離視力。

在Sha等的研究中也發(fā)現(xiàn)，在看遠(yuǎn)的情況下單眼視法比多焦法有更好的視力，而在看近的情況下，2種方法沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的差異性。有研究者認(rèn)為單眼視法雖然在遠(yuǎn)距和近距都能提供較好的視力，但在中距的情況下并沒(méi)有這種突出的表現(xiàn)，對(duì)立體視、對(duì)比敏感度的影響較大。根據(jù)患者的反映，這種單眼視法容易加重雙眼負(fù)擔(dān)，尤其是在由遠(yuǎn)距離到近距離的過(guò)渡區(qū)域表現(xiàn)得更為明顯，這可能是因?yàn)閱谓菇佑|鏡缺乏遠(yuǎn)距離到近距離之間的過(guò)渡焦點(diǎn)。在焦距不符合的中距離區(qū)域視物不清，容易引起雙眼產(chǎn)生更多的調(diào)節(jié)，而老視患者本就調(diào)節(jié)能力不足，這樣即使矯正了老視患者近距離視物不清的情況，但卻難以較好改善中等距離的視物不清。而多焦法由于保留了雙眼可以同時(shí)看遠(yuǎn)或者看近，不同于單眼視只能單眼看近或者看遠(yuǎn)，對(duì)立體視功能的影響較小，但也有少部分人群由于眩光、疊影而無(wú)法適應(yīng)多焦鏡片。

本研究中所有的矯正方法在VFQ-25視覺(jué)質(zhì)量量表上的評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單光框架眼鏡獲得的評(píng)分均稍低于3 種角膜接觸鏡矯正法。Vasudevan等的研究發(fā)現(xiàn)用于矯正老視的多焦點(diǎn)鏡片的主觀和客觀視覺(jué)性能沒(méi)有明顯差異，說(shuō)明接觸鏡矯正老視的方法用來(lái)輔助老視人群中、近不同距離下的閱讀和提高視覺(jué)質(zhì)量方面都是可行的。在本研究中，對(duì)于3種角膜接觸鏡矯正老視的方法上，更多的觀察對(duì)象傾向于選擇改良法，認(rèn)為改良法可以提供較好的視力及舒適度。

本研究也存在以下一些不足。首先，樣本量偏少，選擇用角膜接觸鏡矯正老視的人群目前相對(duì)較少；其次，男女比例偏差較大，對(duì)于老視人群，基本上愿意配戴角膜接觸鏡以女性為主，男性極少。如果能采用對(duì)比敏感度等視功能檢查方法或許能更好發(fā)現(xiàn)不同矯正方法之間的差異性。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)的矯正方法，改良法能在視遠(yuǎn)的時(shí)候提供不弱于單眼視法的視力，在低對(duì)比度的情況下都能提供與多焦法相當(dāng)?shù)囊暳?，在低?duì)比度上有比多焦法稍好的表現(xiàn)，被患者認(rèn)可。改良法可以作為一種有效矯正老視的方法，可能具有更好的視覺(jué)效果和更高的主觀舒適度。

利益沖突申明

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

陳敏鋒、林川：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。吳文鳳、夏瑞靜：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。毛欣杰、瞿佳：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋