基于國(guó)際功能、殘疾和健康分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中偏癱病人肢體運(yùn)動(dòng)功能及預(yù)后指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的影響

劉星月，王 璐，于晶晶，謝赫男

腦卒中(CVA)為常見腦血管疾病[1]，患病后病人出現(xiàn)一側(cè)舌肌下部、面肌、上下肢運(yùn)動(dòng)障礙稱為腦卒中偏癱。臨床上通常采用藥物結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中偏癱病人進(jìn)行治療，傳統(tǒng)作業(yè)訓(xùn)練為常用康復(fù)訓(xùn)練方法，通過指導(dǎo)病人參與有意義、有目的性的作業(yè)活動(dòng)，改善病人異常的運(yùn)動(dòng)方式，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，病人生活能力得到提高，最大限度地恢復(fù)病人社會(huì)功能，是促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)的重要方式[2-3]。但傳統(tǒng)作業(yè)訓(xùn)練僅對(duì)病人進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，缺乏對(duì)病人個(gè)人因素的考慮，難以達(dá)到理想干預(yù)效果?；趪?guó)際功能、殘疾和健康分類(ICF)組合運(yùn)動(dòng)是以病人為中心的干預(yù)方式，從環(huán)境因素、病人個(gè)人因素、心理因素、社會(huì)參與等多角度了解病人[4]。鑒于此，本研究旨在研究基于國(guó)際功能、殘疾和健康分類(ICF)組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)老年腦卒中偏癱病人對(duì)其肢體運(yùn)動(dòng)功能和預(yù)后指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年7月我院就診的121例老年腦卒中偏癱病人為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組60例、觀察組61例。對(duì)照組：男31例，女29例；年齡60～75(67.51±2.37)歲；偏癱病程32～80(56.22±2.4)d。觀察組：男30例，女31例；年齡62～75(68.52±2.35)歲；偏癱病程35～80(57.52±2.35)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均符合腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，年齡≥60歲，具有一定認(rèn)知能力。所有病人均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官嚴(yán)重?fù)p傷病人；精神異常、認(rèn)知障礙，伴隨惡性腫瘤病人；呼吸衰竭病人。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組均采用常規(guī)降壓、降脂、抗血小板藥物治療并進(jìn)行常規(guī)康復(fù)。常規(guī)康復(fù)包括被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、體位擺放、翻身、轉(zhuǎn)移、站坐位平衡及步行功能練習(xí)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)作業(yè)訓(xùn)練，包括肩胛骨活動(dòng)訓(xùn)練、患側(cè)上肢主動(dòng)及輔助訓(xùn)練、患側(cè)上肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練、患側(cè)上肢抓取及手指靈活度訓(xùn)練、下肢行走訓(xùn)練。頻率為每次45 min，每天1次，每周訓(xùn)練5 d。觀察組實(shí)施基于ICF的組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 ICF評(píng)估 由康復(fù)護(hù)士依據(jù)ICF腦卒中核心要素量表對(duì)病人身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 ICF實(shí)施 由康復(fù)師和康復(fù)護(hù)士對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，從身體功能方面分析出對(duì)病人身體限制較大項(xiàng)目。護(hù)士與主治醫(yī)師和康復(fù)師聯(lián)絡(luò)，參考病人愿望，對(duì)病人病情及生活環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，與病人和家屬共同制定康復(fù)目標(biāo)。根據(jù)目標(biāo)詳細(xì)制訂治療計(jì)劃，康復(fù)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)，使其完成訓(xùn)練任務(wù)。在治療時(shí)應(yīng)考慮病人各方面因素，包括年齡、認(rèn)知等，對(duì)治療方案及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。2周進(jìn)行再次評(píng)估1次，根據(jù)ICF量表評(píng)估后重新對(duì)目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.2.3 ICF內(nèi)容 根據(jù)病人能力和肢體功能選取適合的方案，上肢訓(xùn)練包括木釘板、滾筒、推磨砂板、套圈、拋接球等；日常生活能力如擰毛巾、如廁、使用筷子等；精細(xì)功能鍛煉如折紙、寫字等。下肢進(jìn)行行走測(cè)試等。訓(xùn)練頻率：每次40 min，每周訓(xùn)練5 d，兩組病人均訓(xùn)練6周，出院前增加心理評(píng)估，并隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 在干預(yù)前、干預(yù)6周后抽取病人空腹靜脈血5 mL，離心機(jī)2 000 r/min離心10 min后采用全自動(dòng)生化分析儀監(jiān)測(cè)血清低密度脂蛋白(LDL)水平，抽取病人靜脈血2 mL，采用化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)法檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，測(cè)量病人1周內(nèi)血壓(BP)，計(jì)算其平均值。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c 4.0%～6.0%，BP<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，LDL<1.8 mmol/L。

1.3.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer評(píng)估量表(FMA)在干預(yù)前、干預(yù)6周后評(píng)估病人肢體運(yùn)動(dòng)功能，該量表包含17個(gè)條目，總分0～34分，評(píng)分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好；采用計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(TUGT)檢測(cè)兩組病人肢體運(yùn)動(dòng)功能，準(zhǔn)備帶有扶手的椅子1把，指導(dǎo)病人后背貼到椅背,雙手分別置于扶手上，發(fā)出口令后以盡可能快且安全的速度行走3 m，完成后折返到椅子處坐下，記錄兩組病人完成測(cè)試總時(shí)間。

1.3.3 生活活動(dòng)能力 干預(yù)前、干預(yù)6周后應(yīng)用功能綜合評(píng)定量表(FCA)、改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)估。MBI量表評(píng)估病人生活功能，包括洗澡、進(jìn)食、修飾等共10個(gè)項(xiàng)目，總分100分。FCA量表評(píng)估綜合功能，該量表包含5項(xiàng)認(rèn)知功能、13項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能。各項(xiàng)目1～6分代表完全依靠幫助到完全獨(dú)立，總分108分，分?jǐn)?shù)越高表明病人生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較

表3 兩組病人干預(yù)前后生活活動(dòng)能力比較 單位：分

3 討論

腦卒中又稱為“中風(fēng)”，是腦血管常見疾病，由腦部血管破裂或堵塞導(dǎo)致大腦血流受阻而造成的腦組織損傷疾病。臨床上治療腦卒中偏癱病人的常用方法為藥物與康復(fù)鍛煉相結(jié)合，以促進(jìn)病人肢體恢復(fù)[6]。

高血壓、高血糖、高血脂均為老年腦卒中偏癱病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。LDL可反映血脂水平，HbA1c為反映血糖控制效果的指標(biāo)，在腦卒中發(fā)生時(shí)其水平也隨之升高[7]。本研究顯示，觀察組病人LDL、HbA1c、BP達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，提示在常規(guī)康復(fù)及藥物基礎(chǔ)上增加基于ICF組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)老年腦卒中偏癱病人可改善臨床指標(biāo)水平，促進(jìn)疾病康復(fù)。傳統(tǒng)作業(yè)訓(xùn)練為使用頻率較高的訓(xùn)練方式，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人完成作業(yè)訓(xùn)練任務(wù)，對(duì)關(guān)節(jié)、患側(cè)肢體進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，制訂訓(xùn)練計(jì)劃及目的，對(duì)病人LDL、HbA1c、BP水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，督促病人按時(shí)服藥，了解藥物對(duì)康復(fù)的重要性，指導(dǎo)病人養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，控制營(yíng)養(yǎng)攝入量，增加適量運(yùn)動(dòng)鍛煉[8-10]。通過完成作業(yè)訓(xùn)練，可使全身血管得到舒張，對(duì)血小板聚集產(chǎn)生抑制，使血液循環(huán)得到改善，通過完成訓(xùn)練任務(wù)，還增加了機(jī)體運(yùn)動(dòng)量，可降低血脂水平，減輕高血壓癥狀，進(jìn)而促進(jìn)了臨床指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率[11-12]。但作業(yè)訓(xùn)練以肢體恢復(fù)為主要目的，訓(xùn)練模式單一，病人依從性較低?；贗CF的組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是通過結(jié)合病人各方面因素綜合考慮而制訂的針對(duì)性運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，通過直接溝通和專業(yè)培訓(xùn)，使病人心理、認(rèn)知及實(shí)踐能力得到提高，調(diào)查病人和家屬對(duì)疾病的了解，對(duì)其進(jìn)行教育、照顧，使他們思想穩(wěn)定和放松。通過ICF理念指導(dǎo)主要的訓(xùn)練方法結(jié)合心理因素，進(jìn)行多種有效動(dòng)作和系統(tǒng)參與，制定一些病人意愿最強(qiáng)烈的動(dòng)作任務(wù)，通過前饋控制的準(zhǔn)備和反饋的調(diào)整，從而進(jìn)行最高效率的康復(fù)治療。病人才能逐步重新了解自己的身體，并能正確確定自我與環(huán)境的關(guān)系，再通過治療師給予適當(dāng)皮膚或肌肉的感覺刺激，調(diào)整姿勢(shì)張力獲得最有效的運(yùn)動(dòng)方式，并構(gòu)建身體運(yùn)動(dòng)模式。這些均更有利于治療效果的持續(xù)。同時(shí)，通過一系列的測(cè)評(píng)工具的測(cè)評(píng)結(jié)果也可看出，對(duì)腦卒中病人的殘疾和功能進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估和分類，是提高腦卒中康復(fù)管理、制訂康復(fù)方案、減輕病人殘疾和提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)，使臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)率得以提升。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中，讓病人注意對(duì)LDL、HbA1c、BP指標(biāo)的變化進(jìn)行關(guān)注，使其意識(shí)到藥物治療的重要性，自覺形成良好日常習(xí)慣，控制膳食能量攝入，及時(shí)完成訓(xùn)練任務(wù)。制定目標(biāo)時(shí)，ICF運(yùn)動(dòng)模式首先考慮病人及家屬意愿，再考慮病人客觀評(píng)估結(jié)果，綜合家庭環(huán)境，同時(shí)考慮專業(yè)需求和環(huán)境因素。在訓(xùn)練任務(wù)完成后根據(jù)目標(biāo)對(duì)癥下藥，在此過程中對(duì)訓(xùn)練加強(qiáng)評(píng)估。此外，康復(fù)護(hù)士在病人出院前對(duì)其進(jìn)行精神狀況及心理評(píng)估，與病人和家屬溝通，以保證病人在居家照護(hù)中得到良好的家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)而改善臨床指標(biāo)[13-15]。

腦卒中發(fā)生時(shí)往往對(duì)肢體產(chǎn)生影響，造成偏癱，嚴(yán)重影響病人正常生活，降低病人生活活動(dòng)能力[16]。本研究顯示，觀察組病人FMA、MBI、FCA量表評(píng)分高于對(duì)照組，TUGT低于對(duì)照組，提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療基礎(chǔ)上增加基于ICF的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中偏癱病人肢體恢復(fù)，提高生活能力。傳統(tǒng)作業(yè)訓(xùn)練，通過指導(dǎo)病人完成上肢關(guān)節(jié)及肢體靈活度訓(xùn)練，上肢手抓握測(cè)試，包括一系列精細(xì)功能訓(xùn)練，可對(duì)病人上肢產(chǎn)生刺激，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。下肢進(jìn)行計(jì)時(shí)行走測(cè)試，可通過時(shí)間長(zhǎng)短觀測(cè)病人恢復(fù)進(jìn)程，以鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行訓(xùn)練。肢體在運(yùn)動(dòng)時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)可塑性，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)受體表達(dá)，改善腦卒老年病人步態(tài)平衡，降低運(yùn)動(dòng)障礙[17-18]。但傳統(tǒng)作業(yè)訓(xùn)練沒有針對(duì)病人特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，具有片面性，影響干預(yù)效果。根據(jù)ICF理念對(duì)病人進(jìn)行殘疾和功能的科學(xué)分類與評(píng)估，是制訂康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)管理、提高生活質(zhì)量和肢體運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)。從病人心理因素、個(gè)人因素、身體結(jié)構(gòu)、功能受限等內(nèi)容為切入點(diǎn)，對(duì)病人本人愿望充分重視，為其制訂個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練模式。應(yīng)用該模式理論考量病人個(gè)人需求及殘存能力后，設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案，并通過ICF理念指導(dǎo)的訓(xùn)練方法，結(jié)合病人心理因素，進(jìn)行系統(tǒng)參與和多種有效動(dòng)作，設(shè)計(jì)出一些病人意愿較高的動(dòng)作任務(wù)，通過前饋控制和反饋進(jìn)行調(diào)整，以進(jìn)行高效率的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。ICF的應(yīng)用提高了康復(fù)醫(yī)療信息化程度與標(biāo)準(zhǔn)水平，是國(guó)際社會(huì)長(zhǎng)期研究殘疾及其影響的結(jié)果，可以結(jié)合到臨床實(shí)踐中，有利于康復(fù)治療計(jì)劃制訂。它把人的身體健康狀況分為身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)及社會(huì)參與3個(gè)方面，在作業(yè)療法中運(yùn)用ICF理念，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)和參與的意義，對(duì)個(gè)人生活自理能力和社會(huì)參與進(jìn)行了詳細(xì)分類，讓作業(yè)療法得到新的理論指導(dǎo)，制定更為合理的個(gè)性化作業(yè)治療方案，繼而提高病人肢體功能，且病人才能通過訓(xùn)練對(duì)自己的身體逐步了解，重新正視自我與環(huán)境之間的關(guān)系，再通過康復(fù)治療師對(duì)皮膚和肌肉給予適當(dāng)?shù)母杏X刺激，調(diào)節(jié)姿勢(shì)張力，使病人得到有效的運(yùn)動(dòng)方式，重建身體運(yùn)動(dòng)方式，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，進(jìn)而提升生活能力[19-20]。

綜上所述，老年腦卒中偏癱病人在經(jīng)過藥物及常規(guī)康復(fù)干預(yù)結(jié)合基于ICF的組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善病人肢體功能，提高生活能力，提高臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。