行動學習法結(jié)合互動式舒適護理對頸椎骨折病人的影響

曾意云

頸椎是由6個椎間盤與7個椎體組成的，主要功能包括緩沖與支撐頭頸部的負荷，其骨小梁呈扇形排列，因解剖學與生物力學特點，容易因機動車事故或鈍器性/運動損傷等外傷事件造成頸椎骨折損傷[1-2]。下頸椎關節(jié)突關節(jié)脫位為其中多發(fā)生于頸5～頸6和頸6～頸7節(jié)段的常見頸椎骨折類型[3-4]，常合并椎間盤、椎體/板、黃韌帶等骨折，且85%～90%的雙側(cè)下關節(jié)突關節(jié)脫位均伴有不同程度的神經(jīng)受損癥狀，而神經(jīng)若受損將嚴重影響病人的日?；顒?，甚至引發(fā)癱瘓等不良后果。因傷情具有較嚴重且復雜的疾病特點，頸椎骨折病人經(jīng)相關手術治療后需采取多維且有效的護理方法，然病人面對該突發(fā)性的嚴重創(chuàng)傷事件，在承受身體痛苦與精神壓力的同時還將面臨身體殘疾現(xiàn)象，極易產(chǎn)生創(chuàng)傷后應激障礙而影響術后護理及恢復[5]。若護理方法不當可產(chǎn)生脊髓損傷、消化系統(tǒng)功能紊亂、壓瘡等合并傷及并發(fā)癥[6]，加重病人術后傷情甚至危及生命?；诖?，本研究將探討行動學習法結(jié)合互動式舒適護理對頸椎骨折病人心理狀態(tài)及生命質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2020年9月—2021年9月收治的102例頸椎骨折病人作為研究對象，采用號碼隨機抽簽法將其分為對照組與觀察組各51例。對照組男37例，女14例；年齡18～63(49.41±10.16)歲；樞椎椎弓骨折19例，爆破型骨折24例，壓縮性骨折8例；小學、初中7例，高中16例，專科及以上28例。觀察組男31例，女20例；年齡22～60(46.80±12.77)歲；樞椎椎弓骨折16例，爆破型骨折20例，壓縮性骨折15例；小學與初中10例，高中20例，?？萍耙陨?1例。兩組病人年齡、骨折類型、受教育程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①經(jīng)臨床核磁共振成像(MRI)、CT確診為頸椎骨折；②均行經(jīng)脊柱外科微創(chuàng)手術；③認知功能良好，具有一定溝通能力；④知情并自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：①存在其他肢體殘疾；②合并心肝腎等疾病；③伴有聽力/精神障礙。

1.3 干預方法 對照組病人準備吸痰器、氧氣心電監(jiān)護儀和氣管切開包沙袋等物品，術后24 h內(nèi)給予局部制動，指導病人軀干保持軸線平直，搬運病人采取中立位并將病人臥于石膏床上成軸線翻身。同時密切觀察病人呼吸變化，遵照醫(yī)囑用藥，并結(jié)合個體疼痛及時采取止痛處理，且詳細記錄應用效果及是否有不良反應，發(fā)現(xiàn)生命體征異常立即上報醫(yī)生。觀察組在此基礎上實施行動學習法結(jié)合互動式舒適護理，具體如下。

1.3.1 成立護理干預小組 由我院已統(tǒng)一參加行動學習法結(jié)合互動式舒適護理培訓的專家講座，且具備專業(yè)技術水平的專科主任、主管護師及護士長各1人，以及伴有豐富臨床經(jīng)驗的高資質(zhì)專科護士共同建立該干預小組。經(jīng)共同查閱并借鑒國內(nèi)外該理論護理應用于臨床的研究效果后，結(jié)合我院病人臨床資料進行總結(jié)歸納常見的門診病歷，及時根據(jù)現(xiàn)存問題適當調(diào)整護理內(nèi)容。其中主管護師負責制訂護理計劃，并安排具體護理人員職責；?？浦魅巫鳛椤坝^察者”身份的促動師，利用自身專業(yè)能力在護理期間及時進入誤區(qū)的護理問題并引導問題解決者；護士長即協(xié)助上級做好相關督促工作，并及時了解臨床護理現(xiàn)狀；?？谱o士則收集并整理病人臨床與病情資料情況。護理全程在循證科學依據(jù)、自愿/保密原則的基礎上實施針對性干預措施，以確保護理質(zhì)量。

1.3.2 行動學習法

1.3.2.1 解決實際發(fā)生的問題 通過在查閱加強病人自我護理實踐意見的有關文件[7]，根據(jù)臨床疾病認知、護理等方面宣教存在形式單一、指導力不強、病人依從性較低等問題，對病人開展行動學習法的需求訪談。結(jié)果顯示，96%的病人認為的行動學習法對個人疾病護理與病情發(fā)展變化很有用，90%的病人表示對該護理干預的濃厚興趣，且50.70%的病人表示有自主查看護理相關書籍與平臺信息。最終結(jié)合循證專家意見分別從主導對象、護理目的/內(nèi)容及核心等方面對行動學習法與傳統(tǒng)學習模式進行對比分析，詳見表1。

表1 行動式學習法與傳統(tǒng)學習模式比較

1.3.2.2 信息獲取 建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上坐診，定期推送頸椎骨折的疾病相關護理視頻與知識講解，便于病人隨時免費咨詢相關護理疑問，同時以閉卷形式測試，要求其獨立完成臨床護理人員的護理知識點提問，鼓勵病人自身提出有關體位管理、壓瘡預防等方面疑問。針對個體測試結(jié)果，提取針對性的案例分析及護理綜合應用的題目，和病人共同探討，以確定最終護理方案，全程隨時關注病人過程中不同疾病認知與心理變化，針對個體存在的錯誤觀念與較為難理解的護理內(nèi)容進行詳細講解。

1.3.2.3 行為規(guī)范 選擇頸椎骨折病人中最具有代表性的個體案例，指導病人在一旁現(xiàn)場觀看止痛護理、佩戴頸托期間的日?；顒幼⒁馐马?，口腔護理與翻身咳痰等相關護理操作。期間鼓勵病人據(jù)自身情況提出疑問，以便給予針對性解答。并展開以團體小組形式的人體模具護理演示，護理人員從旁觀察護理行為及操作，隨即評價其護理行為操作的順序、正確與完整性進行評價，根據(jù)個體現(xiàn)存問題給予反饋。要求其以反思日記的形式記錄各項護理問題與正確行為，經(jīng)反復現(xiàn)場演示后再次根據(jù)自身護理現(xiàn)狀進行調(diào)整，以提升自我護理能力。

1.3.3 互動式舒適護理 根據(jù)Roy適應模式對傳統(tǒng)圍術期的舒適護理進行評估[8]，結(jié)果顯示生理(肢體酸痛、并發(fā)癥、乏力)、精神心理(焦慮、緊張、生活起居飲食受限制引發(fā)的不自在)、社會文化(缺乏認同感)與環(huán)境(聲音、空氣、設施)為影響病人臨床舒適度的四大指標，并制定針對性的護理措施。①根據(jù)病人個體特點靈活運用多媒體、宣傳冊等不同方式，講解骨折類型/原因、注意事項等疾病護理知識，期間注意病人情緒變化，并詢問其個人興趣，以采取播放音樂等形式轉(zhuǎn)移疼痛注意力。②根據(jù)先前收集的病人資料分析個體性格特點，采取多樣化的針對性心理舒適護理，當病人表現(xiàn)較好時可適當給予其感興趣的獎品作為鼓勵，讓病人充分感受到護理人員的關切以減少不適感，并建立治療與康復信心。③引導病人及家屬學會食物等價交換與外出就餐原則，組織家庭團體游戲以緩解病人負性情緒的游戲，和諧的家庭氛圍保障是疾病管理的有利條件。同時組織具有社會支持和教育意義的志愿者關愛主題活動，以集體生日會和節(jié)日的主題活動為載體，在表演、物質(zhì)等形式中展開，緩解病人在生活中的低歸屬感。④日常注意開窗通風、調(diào)節(jié)適宜溫濕度等舒適整潔的環(huán)境護理，擺放病人喜愛的綠植吸引其注意力，緩解疼痛，并定時調(diào)節(jié)病房的燈光與音量避免影響病人睡眠，減少病人不適。

1.4 觀察指標

1.4.1 心理狀態(tài) 采用中文版正負性情緒量表[9](PANAS)對兩組病人進行評定，該量表由20項描述不同情緒、情感的條目測評該病人的正負性情緒。該評分為10～50分，若其中條目1、條目3、條目5、條目9、條目10、條目12、條目14、條目16、條目17、條目19選項的正性情緒評分較高說明該組病人注意力較集中，情緒較愉悅，若分值低表示淡漠，反之若包含其他條目選項的負性情緒得分較高，表示該組病人個體主觀較痛苦，若分值低說明鎮(zhèn)定。

1.4.2 自我護理能力 選取由美國學者Kearney開發(fā)，內(nèi)容效度為1.0，Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.92的自我護理能力量表[10](ESCA)，該量表共有43個條目，其中包含自我概念(8個條目)、自我護理技能(12個條目)、自我護理責任(6個條目)和健康知識水平(17個條目)4個維度。采以0～4分5級評分法評價兩組病人經(jīng)不同護理方式后的自我護理能力高低水平，得分>66分表示病人護理水平較高，33～66分處于中等水平，<33分說明自我護理能力水平處于低等水平。

1.4.3 生命質(zhì)量 選取生命質(zhì)量測定量表[11](QLQ-C30)，該量表共有39個條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認知功能4個維度對兩組病人干預前后的生命質(zhì)量進行評分比較，各項維度均以100分為滿分制，分值越高說明病人生命質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預前后PANAS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后ESCA評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預前后QLQ-C30評分比較 單位：分

3 討論

下頸椎關節(jié)突關節(jié)脫位屬于臨床頸椎骨折中最為常見且嚴重的損傷類型[12]，其發(fā)生機制為遭受重物打擊直接作用于頸枕部或創(chuàng)傷暴力事件，使頭頸部受到的劇烈屈曲暴力及旋轉(zhuǎn)外力而引發(fā)下頸椎小關節(jié)的單/雙側(cè)脫位。椎間關節(jié)、附件、韌帶復合體與椎體為頸椎的運動單元，其中下頸椎的椎間關節(jié)由鉤椎關節(jié)和關節(jié)突組成，對頸椎的所有方向運動均有限制作用[13]。任何一個環(huán)節(jié)受到損傷均會破壞下頸椎的穩(wěn)定性，故下頸椎的穩(wěn)定性需由下頸椎運動單元的所有因素共同維持。其手術治療策略需根據(jù)不同病人的基礎情況、并發(fā)損傷、損傷類型、時間與機制來綜合確定，且因常合并椎/板骨折脫位和椎間盤突出對脊髓形成的壓迫，致使病人極易引發(fā)不同程度的脊髓損傷，故術后仍需精心護理幫助身體功能的快速恢復，避免造成不同程度的四肢癱瘓等嚴重后果。據(jù)有關臨床調(diào)查顯示，頸椎病人在遭受此創(chuàng)傷事件后，受教育程度、家庭關懷度、傷殘接受度、自我超越水平等方面的影響，容易產(chǎn)生術后心理失衡與情緒波動較大現(xiàn)象而影響術后自我護理與機體恢復[14]。

本研究在成立專業(yè)護理干預小組后，歸納并總結(jié)行動學習理論的相關文獻對該定義的報告和分析，在明確護理人員職責后將以訪談的形式了解病人臨床服務需求與問題現(xiàn)狀，以解決臨床護理實際問題。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組病人ESCA各維度評分高于對照組(P<0.05)，原因分析可能因本研究采取的行動學習法相較于傳統(tǒng)單方面/跟班式的護理服務與行為指導更注重問題為導向的解決護理問題與反思效果，將病人視為支持者、促進者和陳述者，讓病人適當參與及投入術后康復護理與疾病管理中，使其對疾病負面作用的轉(zhuǎn)移有著積極的影響[15]。同時據(jù)本研究結(jié)果顯示，觀察組病人QLQ-C30各維度評分高于對照組(P<0.05)，原因分析與行動學習法以信息獲取和行為規(guī)范，秉著按需施教、主動參與、擇優(yōu)獎勵、學以致用的原則，采取自發(fā)的學習需求和自我導向的護理學習過程，相較于傳統(tǒng)的臨床護理服務極少對個體需求進行深入訪問，沒有重點關注其個體化的護理側(cè)重點有關。致使護患之間無法產(chǎn)生共鳴且病人無法領悟護理要點的意義與作用，進而不存在良好的自我護理能力[16]。故本研究在干預期間由?？浦魅巫鳛椤坝^察者”身份的促動師，在各個環(huán)節(jié)擔任引導者始終貫穿護理項目的全過程，幫助護理環(huán)節(jié)的順利轉(zhuǎn)換，并針對護患之間探討的護理需求和指導方案給予反思方向及修正，加深病人對護理行為與方法的理解[17]。

舒適護理又稱“雙C護理”，以迅速、務實、易懂等護理特點，采取科學、專業(yè)手段，主動關注并針對病人不舒適原因進行研究探討，讓病人在疾病期間保持心理、生理及精神方面最輕松、愉悅狀態(tài)。據(jù)有關心理學家提出的需要層次理論認為[18]，人體的生理需要是最基本的護理需求，健康尋求行為與舒適度之間存在著相關關系。且據(jù)南丁格爾環(huán)境學說表示[19]，環(huán)境是直接影響病人康復的必要條件，環(huán)境的質(zhì)量對病人疾病轉(zhuǎn)歸與發(fā)展具有直接影響作用。本研究根據(jù)Roy適應模式建立含有了解個體、自主權/選擇、培養(yǎng)關系該三大要素的舒適護理計劃。參照以人為中心照護理念并結(jié)合病人需求、習性及偏好等個體特征分別給予身心、環(huán)境、精神與社會文化的舒適護理，使護患雙方在平等且積極的關系下提升舒適與滿意度[20]。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組病人負性情緒評分低于對照組(P<0.05)，正性情緒評分高于對照組(P<0.05)。分析原因可能為本研究通過改變以往由醫(yī)護單方面提供舒適護理，而忽略了給予病人自尊、信念等精神心理希望及滿足等平等積極的護患關系，而本研究中的互動式舒適護理通過結(jié)合護理需求的側(cè)重點知識與行為指導、注重護理過程的熟練度參與的行動學習法，幫助病人重新獲得生理功能以改善病人焦慮抑郁等負面心理情緒，改善生命質(zhì)量[21]。

綜上所述，對頸椎骨折病人實施行動學習法結(jié)合互動式舒適護理，可有效提高其自我護理能力，進而減輕痛苦、焦慮等負性情緒，在積極樂觀的正性情緒中改善生命質(zhì)量。