法醫(yī)學(xué)在應(yīng)對(duì)突發(fā)及新發(fā)重大疫情中的作用

朱波峰，叢斌

1.南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院 廣州市法醫(yī)多組學(xué)精準(zhǔn)鑒識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510515；2.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050017

法醫(yī)學(xué)是研究并解決與法律有關(guān)的人身?yè)p害、死亡、身份鑒識(shí)等問題，為刑事偵查提供線索、為審判提供科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科。自新中國(guó)成立以來(lái)，在黨和政府的重視下，我國(guó)法醫(yī)學(xué)科已逐步建立起一套獨(dú)立的科學(xué)技術(shù)體系，在法治中國(guó)建設(shè)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[1-2]。法醫(yī)科學(xué)是鑒識(shí)科學(xué)，是建立在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)和嚴(yán)密邏輯論證的關(guān)于法醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的知識(shí)體系，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、法學(xué)及其他相關(guān)自然科學(xué)的理論和技術(shù)有著廣泛的交叉融合。與此同時(shí)，法醫(yī)學(xué)是國(guó)家醫(yī)學(xué)，法醫(yī)科學(xué)技術(shù)不僅服務(wù)于司法和立法，也為重大災(zāi)害、群體性傷亡事件、醫(yī)療損害、工傷評(píng)定、人身保險(xiǎn)、殘疾等級(jí)評(píng)定、親緣關(guān)系鑒定、遺產(chǎn)糾紛等社會(huì)管理領(lǐng)域提供必要的科學(xué)技術(shù)支持。法醫(yī)科學(xué)的研究?jī)?nèi)容豐富，主要包括人體靜態(tài)、動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，動(dòng)靜態(tài)結(jié)構(gòu)的時(shí)相性變化規(guī)律，鑒識(shí)科學(xué)理論技術(shù)，法醫(yī)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理論技術(shù)體系等。在研究對(duì)象方面，除了人體，也包括與人體相關(guān)的生物檢材、非人體生物檢材、毒物、致人體傷亡的工具、傷亡發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)以及與被鑒定人有關(guān)的文證資料等[3]。

法醫(yī)學(xué)作為一門與法治中國(guó)建設(shè)息息相關(guān)的學(xué)科，其應(yīng)用范圍得到了進(jìn)一步拓展，尤其是在重大傳染性疾病的防控、診療等方面需要法醫(yī)科學(xué)技術(shù)的支持。2019 年底，新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情暴發(fā)，短時(shí)間內(nèi)在全世界迅速蔓延，對(duì)人民生命健康造成嚴(yán)重威脅。在COVID-19 疫情發(fā)生之初，其傳播之迅猛，病死率居高不下，死亡原因和病理生理機(jī)制不清，對(duì)我國(guó)的疫情防控系統(tǒng)提出了諸多挑戰(zhàn)。在重要關(guān)頭，法醫(yī)工作者以其獨(dú)特的專業(yè)技術(shù)能力，為揭示COVID-19 的死因及病理生理機(jī)制做出了突出的貢獻(xiàn)，本文就法醫(yī)學(xué)在疫情防控和疫情訴訟中的重要作用進(jìn)行論述。

1 法醫(yī)學(xué)在疫情防控中的作用

基于法醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，疫情期間法醫(yī)工作者會(huì)接觸到各種非正常死亡（包括流行病史不明確）的尸體，法醫(yī)病理工作者成為疫情防控的第一道防線。通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行仔細(xì)勘驗(yàn)和尸體檢驗(yàn)，并對(duì)死者的生物檢材進(jìn)行提取、檢驗(yàn)，由相關(guān)專業(yè)人員分析，能夠確定未知來(lái)源的尸體是否為疫情相關(guān)病例，從而及時(shí)為傳染病防治和流行病學(xué)調(diào)查提供依據(jù)。在此次疫情中，法醫(yī)病理技術(shù)人員通過(guò)系統(tǒng)尸體解剖和組織病理學(xué)檢驗(yàn)，明確了疾病的靶器官、病理變化和病理生理機(jī)制，從而及時(shí)指導(dǎo)臨床，改進(jìn)診療方案，也規(guī)范指導(dǎo)了后續(xù)尸體解剖等，在多個(gè)防控環(huán)節(jié)發(fā)揮了重要作用。

1.1 法醫(yī)病理學(xué)對(duì)修訂疫情診療方案的作用

在COVID-19 疫情暴發(fā)之初，我國(guó)法醫(yī)病理學(xué)家在世界上首次對(duì)COVID-19 逝者的遺體進(jìn)行了系統(tǒng)細(xì)致的尸體解剖，發(fā)現(xiàn)肺部有明顯的炎性改變，提示COVID-19 主要引起以深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)，為揭示患者的死亡原因及闡明死亡機(jī)制提供了重要依據(jù)[4]。叢斌院士[5-6]在第一時(shí)間書面提出了改善COVID-19 患者肺部通氣障礙的建議，為臨床制定有效的診療方案提供了重要參考。卞修武院士團(tuán)隊(duì)[7]也報(bào)道了3 例COVID-19 逝者多部位微創(chuàng)穿刺的病理發(fā)現(xiàn)。上述病理發(fā)現(xiàn)被寫入《中國(guó)新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》，對(duì)后續(xù)的臨床診療發(fā)揮了重要作用。另?yè)?jù)報(bào)道[8-9]，COVID-19 患者糞便中也可檢測(cè)到活病毒，并且在出現(xiàn)臨床癥狀的同時(shí)亦有腹瀉等消化道癥狀。因此，不排除其可以通過(guò)消化道途徑傳播。鑒于新型冠狀病毒在自然界抵抗力強(qiáng)的特點(diǎn)，法醫(yī)技術(shù)人員在COVID-19 疫區(qū)勘驗(yàn)死亡或傷害案件現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，要注意對(duì)排泄物的收集和防控隔離，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的傳染源和防止疫情傳播。

我國(guó)學(xué)者在研究新型冠狀病毒肺炎的過(guò)程中，率先分享了關(guān)于COVID-19的病理解剖結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)[10-11]，隨著疫情的蔓延，其他國(guó)家的學(xué)者也相繼發(fā)表了相關(guān)報(bào)道[12]。通過(guò)病理解剖檢驗(yàn)可以系統(tǒng)分析COVID-19的病理改變特征和變化規(guī)律，研究COVID-19的發(fā)病和死亡機(jī)制，為提高危重癥患者的救治水平提供理論依據(jù)。隨著全球病理解剖案例的增加，有望構(gòu)建COVID-19 病理解剖數(shù)據(jù)庫(kù)，為后續(xù)相關(guān)科研工作的開展提供支持。

在此次疫情中，叢斌院士積極參與疫情的防控工作，在疫情暴發(fā)之初最先以書面形式提交了盡快對(duì)COVID-19 逝者進(jìn)行系統(tǒng)尸體解剖的建議，并提議盡快建立研究新型冠狀病毒感染的動(dòng)物模型，從免疫調(diào)節(jié)入手，加強(qiáng)COVID-19 的針對(duì)性治療和腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的保護(hù)。為了降低新型冠狀病毒核酸檢測(cè)試劑盒的假陰性率，叢斌院士與知名華人學(xué)者美國(guó)堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科、病理科教授童亞峰聯(lián)合提交了《關(guān)于調(diào)整新冠病毒核酸檢測(cè)敏感性的技術(shù)路線的建議》，呼吁咽拭子操作要統(tǒng)一規(guī)范，以保證取樣及樣本RNA 的穩(wěn)定性。

1.2 法醫(yī)病理學(xué)對(duì)明確疫情病原體的作用

通過(guò)系統(tǒng)的法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)，對(duì)各組織器官進(jìn)行細(xì)致全面的檢查，將大體形態(tài)學(xué)與組織病理學(xué)相結(jié)合，有利于盡早明確病原體類型及其在體內(nèi)組織器官中的分布特征。回顧人類發(fā)展史上發(fā)生過(guò)的嚴(yán)重傳染性疾病的案例［如1947 年的天花、1979 年的吸入炭疽病例以及2003 年在全世界范圍內(nèi)暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）］，以SARS 為例，通過(guò)對(duì)SARS 死亡病例進(jìn)行系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)，檢見病毒包涵體，明確了嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndromecoronavirus，SARS-CoV）是引起SARS 的病原體。此外，系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)也是發(fā)現(xiàn)臨床誤診或漏診的有效手段之一，其中以感染性疾病發(fā)生誤診或漏診最為常見[13]。由此可見，尸體檢驗(yàn)在診斷未被明確的傳染病、了解罕見或新發(fā)傳染病的病原體及傳染途徑等方面具有重要價(jià)值。

在此次疫情中，通過(guò)系統(tǒng)的尸體解剖，揭示了COVID-19 的病變主要集中在肺部，觸發(fā)了彌漫性肺損傷，同時(shí)釋放大量病毒顆粒和促炎因子，通過(guò)血行或淋巴播散，累及免疫器官、心血管、肝和腎等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）蛋白高表達(dá)的細(xì)胞[4，14]。研究[15-16]表明，ACE2 蛋白不僅存在于人類的肺和腸道等器官，還普遍存在于其他哺乳動(dòng)物中，如果子貍、中國(guó)馬蹄蝠、雪貂等。而通過(guò)構(gòu)建不同物種ACE2 全基因組的系統(tǒng)發(fā)育樹，通過(guò)動(dòng)物之間ACE2 蛋白的系統(tǒng)聚類和受體結(jié)構(gòu)演進(jìn)情況，有助于推測(cè)病毒的中間宿主。進(jìn)一步研究[17]發(fā)現(xiàn)，COVID-19 的病原體為SARS-CoV-2，SARS-CoV-2的S 蛋白與ACE2 胞外域結(jié)構(gòu)之間具有相當(dāng)高的親和力，是SARS-CoV 的10～20 倍，這可能有助于解釋為何SARS-CoV-2 具有更強(qiáng)的感染性，更易于在人與人之間傳播擴(kuò)散從而引起全球大流行。

在重大傳染病疫情中，完善病原體溯源完整證據(jù)鏈?zhǔn)且咔榉揽嘏c治療的重要環(huán)節(jié)。法醫(yī)病理學(xué)家通過(guò)系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)可以收集到完整的病理學(xué)資料，并將病理學(xué)資料與臨床資料緊密結(jié)合，從整體層面明確病原體的種類，揭示疾病的病因與病理機(jī)制，厘清疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及所累及的主要病變器官特征等，從而為病原體溯源這一科學(xué)難題提供必要依據(jù)。

1.3 法醫(yī)病理學(xué)對(duì)指導(dǎo)制定解剖規(guī)范的作用

在此次COVID-19 疫情中，疫情逝者或涉及死因未明尸體的解剖工作多由法醫(yī)病理工作者承擔(dān)，他們冒著極大的風(fēng)險(xiǎn)開展尸體解剖工作。在實(shí)際工作中，也不排除法醫(yī)病理工作者在尸體檢驗(yàn)后被感染的可能。法醫(yī)工作者從其自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，為疫情相關(guān)尸體解剖防控規(guī)范及防護(hù)要求的進(jìn)一步完善提出了整改方案，其寶貴經(jīng)驗(yàn)也為后續(xù)的法醫(yī)病理工作者開展相關(guān)尸體解剖工作起到一定的指引作用[18]。涉及的尸體檢驗(yàn)規(guī)范相關(guān)內(nèi)容包括：生物安全防護(hù)（尸檢場(chǎng)所、人員防護(hù)、器械耗材及尸體或廢棄物處理）、檢驗(yàn)與操作及臨床反饋與成果轉(zhuǎn)化。解剖室設(shè)施要符合三級(jí)實(shí)驗(yàn)室的防護(hù)要求，尸體檢驗(yàn)過(guò)程中要防止尸體組織的外溢，同時(shí)法醫(yī)工作者要做好嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)。具體的尸體檢驗(yàn)操作需規(guī)范謹(jǐn)慎，避開尖銳器械、骨斷端；減少切割操作，并盡量輕柔，避免體液、細(xì)碎組織、骨粉、胃腸內(nèi)容物等飛濺；如遇防護(hù)用具或手套破損，應(yīng)及時(shí)消毒或更換[19-20]。

1.4 其他法醫(yī)學(xué)分支學(xué)科在疫情防控中的作用

法醫(yī)物證學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)精神病學(xué)等學(xué)科均為法醫(yī)學(xué)的重要分支學(xué)科。其中法醫(yī)物證學(xué)在輔助突發(fā)、新發(fā)疫情的病原體溯源中具有一定的潛在應(yīng)用價(jià)值。如有些野生動(dòng)物是新發(fā)傳染?。ㄈ绨２├ARS 等）的中間宿主，在控制傳染源、完善野生動(dòng)物疫源疫病監(jiān)測(cè)過(guò)程中，動(dòng)物的種屬鑒定、地域溯源等是必須解決的問題[21]。法醫(yī)鑒識(shí)多組學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)可以從分子水平進(jìn)行動(dòng)物種屬鑒定，從而更準(zhǔn)確地分辨動(dòng)物亞種，尋找中間宿主的DNA 結(jié)構(gòu)特征，建立中間宿主遺傳特異性檢測(cè)技術(shù)體系，此為法醫(yī)非人源DNA 檢驗(yàn)技術(shù)。運(yùn)用該技術(shù)可以揭示動(dòng)物物種在進(jìn)化上的親緣關(guān)系，解析地理分布與種群遺傳分化的關(guān)系[22-23]，在分子遺傳學(xué)上為研究病毒跨物種傳播機(jī)制提供一定的技術(shù)支持。

法醫(yī)臨床學(xué)作為以活體損傷為研究?jī)?nèi)容的司法鑒定類別，在人身?yè)p害的責(zé)任認(rèn)定、損害賠償?shù)乃痉ㄨb定等方面起著為法庭提供科學(xué)證據(jù)的重要作用。在COVID-19 流行期間，任何與疫情防護(hù)、感染及診治過(guò)程有關(guān)的爭(zhēng)議，如醫(yī)務(wù)人員感染后的工傷認(rèn)定、殘疾等級(jí)評(píng)定等，均可能涉及法醫(yī)臨床鑒定。疫情過(guò)后，陸續(xù)會(huì)有涉及醫(yī)務(wù)人員的工傷認(rèn)定、殘疾等級(jí)評(píng)定、因病致勞動(dòng)能力喪失等的鑒定，以及保險(xiǎn)理賠中的大病、殘疾等級(jí)評(píng)定等。此外，還會(huì)涉及護(hù)理依賴、后續(xù)治療項(xiàng)目評(píng)定等與人身?yè)p害賠償密切相關(guān)的法醫(yī)臨床鑒定問題[24]。與COVID-19 診療活動(dòng)有關(guān)的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定問題是法醫(yī)工作者面臨的新的挑戰(zhàn)，需要提前做好預(yù)判和技術(shù)儲(chǔ)備。醫(yī)患糾紛始終是我國(guó)司法領(lǐng)域密切關(guān)注的社會(huì)問題，不排除COVID-19 也會(huì)引起一些醫(yī)患矛盾。

此外，由于疫情對(duì)社會(huì)和人民生活造成嚴(yán)重影響，感染COVID-19 的精神疾病患者可能會(huì)實(shí)施危害行為（如對(duì)抗傳染病防控措施）或因感染COVID-19而涉及法律糾紛，無(wú)論是刑事處罰還是行政處罰，都要進(jìn)行行為能力鑒定，因此，法醫(yī)精神病鑒定在疫情之下也會(huì)充分發(fā)揮其學(xué)科職能。

2 法醫(yī)學(xué)在疫情訴訟中的應(yīng)用

重大傳染性疾病作為人類共同的敵人，其暴發(fā)對(duì)人民生命財(cái)產(chǎn)、社會(huì)安定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)際關(guān)系等都會(huì)產(chǎn)生重大影響。在應(yīng)對(duì)和處理突發(fā)性公共事件中，法醫(yī)工作者承擔(dān)著重要的義務(wù)和責(zé)任[25]。涉及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的審理需要法醫(yī)學(xué)鑒定提供相關(guān)科學(xué)證據(jù)，此類鑒定工作還需要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匾?guī)劃，并完善鑒定平臺(tái)建設(shè)和從業(yè)人員的系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)。

隨著法治社會(huì)的不斷健全，法醫(yī)工作者在處理與法律相關(guān)的生物安全問題中所承擔(dān)的責(zé)任也愈發(fā)重大。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件直接關(guān)系到社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、和諧穩(wěn)定及國(guó)計(jì)民生，對(duì)于這些問題的妥善處理和及時(shí)解決離不開法醫(yī)科學(xué)技術(shù)的支撐及法醫(yī)工作者的積極參與。新發(fā)重大傳染性疾病屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，其預(yù)防、感染、診療等過(guò)程中產(chǎn)生爭(zhēng)議所引發(fā)的訴訟，具有涉及范圍廣、影響大、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，需要法醫(yī)科學(xué)技術(shù)為此類案件的訴訟及審理提供專業(yè)的理論知識(shí)和技術(shù)支持，為維護(hù)公平正義、構(gòu)建和諧社會(huì)、建設(shè)法治中國(guó)、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保障公民生命健康權(quán)益貢獻(xiàn)力量[25]。

法醫(yī)科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用貫穿訴訟過(guò)程的始終，鑒定人作為訴訟參與人還要出庭作證，接受法庭質(zhì)證[26]。針對(duì)因新發(fā)重大傳染性疾病引發(fā)的刑事或民事訴訟，可依據(jù)鑒定人的專業(yè)知識(shí)，對(duì)傳染病菌種、毒株進(jìn)行檢測(cè)，提供流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，為偵破造成傳染病傳播、流行以及其他嚴(yán)重后果的案件提供線索。法醫(yī)病理學(xué)專家可以通過(guò)對(duì)尸體的解剖及檢驗(yàn)，明確新發(fā)重大傳染性疾病逝者的死因，而使用法醫(yī)物證技術(shù)能為未知身份的逝者進(jìn)行個(gè)體識(shí)別，明確死者身份[27-28]。

總之，法醫(yī)科學(xué)技術(shù)在應(yīng)對(duì)突發(fā)及新發(fā)重大疫情中發(fā)揮著重要的作用。