外傷后吞咽功能障礙程度及因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定1 例

許文苑，張志威

1.無錫中誠司法鑒定所，江蘇 無錫 214000；2.南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所，江蘇 南京 210001

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

吳某，男，62 歲，某年3 月24 日在與他人糾紛中致頭部遭受撞擊。受傷當(dāng)日及次日其頭顱CT 未見明顯異常。3 月26 日，吳某因“突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐伴步態(tài)不穩(wěn)3 h”入院，查體見言語不清，雙側(cè)眼球向左側(cè)水平運動時眼震，右側(cè)鼻唇溝淺，口角向左側(cè)歪斜，伸舌右偏，咽反射遲鈍，右上肢肌力4+級，右下肢肌力5-級，左上肢肌力5-級，左下肢肌力4 級，臨床診斷為“腦梗死、高血壓病、心房顫動”。當(dāng)日MRI 示雙側(cè)小腦半球、腦干區(qū)急性腦梗死，予對癥治療。3 月28 日，吳某突發(fā)呼吸減弱、意識不清、氧飽和度下降至40%，予氣管切開等治療，5 月15 日出院。之后吳某因吞咽困難多次住院，期間鼻飼飲食，洼田飲水試驗結(jié)果差，兩次X 線吞咽造影檢查均示吞咽口腔期、咽期、食管期存在明顯異常。因涉及案件處理，當(dāng)?shù)胤ㄔ何斜捐b定所對吳某目前后果及其與頭部外傷之間是否存在因果關(guān)系進行鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

傷后6 個月對吳某進行法醫(yī)學(xué)檢驗。體格檢查：神志清，可簡單對答，可緩慢挪步行走，步態(tài)欠穩(wěn)；頭面部外觀未見明顯畸形，頸前遺留氣管切開瘢痕；四肢肌力5-級，精細活動欠協(xié)調(diào)，指鼻試驗欠準(zhǔn)確，輪替試驗緩慢。洼田飲水試驗5 級，飲水嗆咳，無法下咽。吞咽造影錄像檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）示：口腔期啟動不能，咽期無法啟動吞咽反射，食管期食管上括約肌失遲緩（圖1）。

圖1 VFSS 結(jié)果Fig.1 Results of VFSS

1.3 鑒定意見

結(jié)合腦部病變部位、臨床經(jīng)過，認定吳某目前吞咽功能完全喪失；外傷當(dāng)日和次日的頭部CT 均未見明顯外傷性異常，不支持吳某存在腦損傷；傷后3 d MRI 示腦干急性腦梗死，提示其吞咽功能完全喪失與腦梗死有關(guān)，與頭部外傷無直接因果關(guān)系。

2 討論

吞咽過程的神經(jīng)調(diào)控機制包括皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)、延髓的中樞模式發(fā)生器及周圍神經(jīng)3 個層面[1]，腦干的延髓區(qū)為生命中樞。吞咽障礙可分為功能障礙性（如咽喉部感染、創(chuàng)傷、潰瘍等）、梗阻性（如吞咽解剖結(jié)構(gòu)異常、狹窄、腫瘤、異物等）、神經(jīng)肌肉性[2]（如腦外傷[3]、周圍性神經(jīng)炎、重癥肌無力等）。吞咽障礙不同分期均有特征性臨床表現(xiàn)，口腔期常表現(xiàn)為流涎，應(yīng)著重與唾液分泌增多引起的真性流涎相鑒別，后者可因三叉神經(jīng)機械性刺激（如牙齒萌出）、口腔頜面部疾?。ㄈ缑姘c）、藥物因素（如奧氮平等抗精神類藥物）等所致，通常不伴吞咽困難表現(xiàn)或主訴；咽期常表現(xiàn)為嗆咳；食管期常表現(xiàn)為鼻腔反流，應(yīng)著重與反流性食管炎相鑒別，后者常同時伴有燒心、胸痛、消化不良等癥狀。吞咽障礙為癥狀診斷而非疾病診斷，腦血管意外、癡呆、腦外傷、帕金森病等為常見原因，以腦卒中最常見。腦卒中引發(fā)的癥狀有口腔期不協(xié)調(diào)、咽期啟動延遲、運送緩慢、食管上括約肌松弛不能、易伴誤吸等特征。癡呆引發(fā)的癥狀有口腔殘留、吞咽反射延遲、誤吸率高伴認知障礙等特征。帕金森病引發(fā)的癥狀以口腔期最常見，常存在舌肌震顫，并伴有語言、認知障礙。腦外傷引發(fā)的癥狀在咀嚼形成食團后運送至咽的階段突出，尤其是口腔推送延遲、咽期吞咽延遲，且腦外傷后因認知功能下降導(dǎo)致的注意力缺陷、沖動進食、激惹等會進一步影響吞咽功能。吞咽障礙評估包括主觀評估、營養(yǎng)狀況評估、吞咽器官評估、飲水篩查及輔助檢查。VFSS 可對整個吞咽過程進行詳細、全面地評估和分析[4]，其結(jié)果與吞咽過程中的異常臨床表現(xiàn)呈顯著正相關(guān)[5]，被業(yè)界公認為吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。

本例中，首先審閱被鑒定人影像學(xué)資料提示其存在腦干區(qū)急性腦梗死，后期突發(fā)呼吸減弱、意識不清、氧飽和度下降，符合延髓壓迫癥狀，故導(dǎo)致其吞咽障礙的病理基礎(chǔ)明確且與病程發(fā)展相符。外傷后兩次CT 片未見明顯異常，MRI 片亦未見顱內(nèi)出血或腦挫傷，可排除吞咽障礙系顱腦損傷直接所致。其次仔細詢問病史，被鑒定人自訴無法吞咽任何固態(tài)食物和液體流質(zhì)，目前口飼飲食，并出具醫(yī)院證明記載其“目前不能完成自主吞咽動作，通過間歇經(jīng)口管飼流質(zhì)食物方式進食”，同時觀察被鑒定人營養(yǎng)狀況，其外觀消瘦、營養(yǎng)不良。再次進行洼田飲水試驗，被鑒定人面部表情痛苦，試驗結(jié)果為5 級（差）：飲水嗆咳，無法下咽。綜合其營養(yǎng)狀況、面容表情，結(jié)合病歷資料及醫(yī)院證明，認為上述檢查結(jié)果具有真實性及客觀性。最后進行VFSS 作為客觀依據(jù)。

外傷引起吞咽功能障礙的案例相對較少，法醫(yī)學(xué)鑒定中對不同程度的損傷與客觀檢查對應(yīng)性的認知相對較匱乏，對于吞咽功能障礙程度界定及其與損傷基礎(chǔ)之間因果關(guān)系的判斷是鑒定的難點。筆者參考相關(guān)資料，結(jié)合實際操作，綜合考慮司法成本等因素，認為可從如下幾方面入手：（1）審閱病歷、影像學(xué)資料等，明確是否存在導(dǎo)致吞咽功能障礙的病理基礎(chǔ)，包括中樞性結(jié)構(gòu)異常和（或）周圍性結(jié)構(gòu)異常；（2）進行一般性檢查，包括詢問外傷史（病史）、癥狀、飲食情況，初步評估營養(yǎng)狀況、吞咽器官功能；（3）進行洼田飲水試驗，便于輔助判斷；（4）進行VFSS 作為客觀依據(jù)；（5）進行吞咽功能障礙程度評分并結(jié)合上述情況對照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)綜合考量、評價；（6）排除偽裝。

目前行業(yè)內(nèi)尚沒有明確的鑒別偽裝吞咽障礙的指導(dǎo)方法，故如何判斷相關(guān)檢查結(jié)果的真實性和客觀性是值得探討的問題。筆者認為，在排除其他常見的導(dǎo)致吞咽障礙的原因后，尋找到相應(yīng)的病理基礎(chǔ)并進行相關(guān)評估、檢查后，若相關(guān)資料反映情況一致性欠佳，或被鑒定人言行舉止過分夸張，則可以考慮存在偽裝吞咽障礙的可能。有學(xué)者[7]提出，急性腦干梗死的腦干聽覺誘發(fā)電位和腦電圖檢查有助于吞咽困難和預(yù)后風(fēng)險的評估。關(guān)于吞咽中樞神經(jīng)調(diào)控精確定位、吞咽造影檢查在吞咽生物力學(xué)中的應(yīng)用、呼吸與吞咽功能的整合等研究[8]也將給鑒定帶來新思路。