長(zhǎng)期臥床致橫紋肌溶解綜合征死亡1 例

陳建一，黃芳，劉子豪，石青，周亦武

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，36 歲，某年4 月23 日入監(jiān)體檢，結(jié)果顯示血壓15.9/9.5 kPa（119/71 mmHg），血、尿各生化指標(biāo)基本正常，除彩色超聲檢查提示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變外，其余器官均未見(jiàn)明顯異常。該男入監(jiān)后長(zhǎng)期臥床，拒絕下床活動(dòng)。同年8月3日、9月7日分別送院治療，后于9 月10 日經(jīng)搶救無(wú)效宣布臨床死亡。

1.2 病史摘要

1.2.1 首次住院病史摘要

同年8月3日，患者因“雙下肢乏力、血尿1個(gè)月，嘔吐10 d”入院。查體：血壓11.7/6.7 kPa（88/50 mmHg）；神志清，急性面容，腹軟，劍突下壓痛，雙下肢肌力1 級(jí)，輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：心肌梗死三項(xiàng)（肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白）檢查未見(jiàn)異常；肌酸激酶698 U/L（參考值0～175 U/L），肌紅蛋白呈弱陽(yáng)性。8 月4 日生化檢驗(yàn)結(jié)果：肌酸激酶434 U/L。腎內(nèi)科初步診斷：水腫待查；腎功能不全，梗阻性？予以補(bǔ)鉀利尿治療，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 再次住院病史摘要

同年9 月7 日，患者因“納差、全身乏力2 個(gè)月”入住消化內(nèi)科。查體：體溫36.8 ℃，血壓13.3/6.7 kPa（100/50 mmHg）；神志尚清，全腹壓痛、反跳痛，背部、臀部、四肢可見(jiàn)多處壓瘡。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌酸激酶2 414 U/L，心肌梗死三項(xiàng)呈陰性。9 月8日15：00 患者病情惡化轉(zhuǎn)入ICU，生化檢驗(yàn)結(jié)果：肌酸激酶5 110 U/L，肌紅蛋白706.9 ng/mL（參考值0～70 ng/mL）。9月9日，肌酸激酶5 960 U/L，肌紅蛋白684.0 ng/mL。9月10日，肌紅蛋白583.9 ng/mL。

1.3 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：背部右側(cè)肩胛下部、骶尾部、右股骨大轉(zhuǎn)子處見(jiàn)壓瘡，左膝關(guān)節(jié)、右踝、右足跟外側(cè)、左踝外側(cè)、左足趾關(guān)節(jié)見(jiàn)多處片狀潰瘍，部分潰瘍表面附膿痂。

尸體解剖：雙腎輕度增大，質(zhì)量335 g，表面及切面水腫，皮質(zhì)厚0.5 cm，髓質(zhì)淤血（圖1），其他器官未見(jiàn)異常。

圖1 腎組織水腫，髓質(zhì)淤血Fig.1 Renal tissue edema and medullary congestion

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腎近曲小管及遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞廣泛性壞死，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)，核固縮，部分上皮細(xì)胞增生，細(xì)胞扁平，核呈梭形（病變以近曲小管為重）；腎小管管腔內(nèi)見(jiàn)大量嗜酸性顆粒、蛋白管型及細(xì)胞管型（圖2A）。部分腎小球毛細(xì)血管內(nèi)見(jiàn)均質(zhì)、紅染、半透明物質(zhì)栓塞管腔，纖維素染色（采用馬休黃-酸性品紅-苯胺藍(lán)染色液，即改良MSB法）呈陽(yáng)性。應(yīng)用抗肌紅蛋白抗體，使用SABC 法對(duì)腎組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，在腎皮質(zhì)、髓質(zhì)腎小管內(nèi)見(jiàn)大量肌紅蛋白陽(yáng)性反應(yīng)的顆粒及管型成分（圖2B）。部分肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)細(xì)小血管內(nèi)見(jiàn)均質(zhì)、紅染、半透明物質(zhì)栓塞管腔，纖維素染色（改良MSB 法）呈陽(yáng)性。大量骨骼肌肌纖維萎縮，肌纖維間距增寬，肌細(xì)胞大小不等，形狀呈梭形、橢圓形，胞質(zhì)染色加深，部分肌纖維壞死（圖2C）。

圖2 腎組織和骨骼肌的組織病理學(xué)改變Fig.2 Histopathological changes of the renal tissue and skeletal muscle

毒（藥）物檢驗(yàn)：胃內(nèi)容物、血液、肝、尿液中均未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：橫紋肌溶解綜合征繼發(fā)多器官功能衰竭，墜積性肺炎、肺水腫，體表多發(fā)性壓瘡感染。

1.4 鑒定意見(jiàn)

該男符合橫紋肌溶解綜合征繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2 討論

橫紋肌溶解綜合征是一組由物理、化學(xué)、生物因素導(dǎo)致橫紋肌細(xì)胞損壞、崩解，橫紋肌細(xì)胞內(nèi)溶解出的肌紅蛋白、肌酸激酶等酶類(lèi)及各種電解質(zhì)成分釋放入血所表現(xiàn)出的一組臨床綜合征。橫紋肌溶解綜合征的病因多種多樣，不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)不一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性腎損傷[1]。

各種能引起肌細(xì)胞損害的因素都可導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征，常見(jiàn)的致病因素包括創(chuàng)傷、肌肉過(guò)度運(yùn)動(dòng)或制動(dòng)、缺血缺氧、急性心肌損害、感染、藥物及中毒、肌病和高熱[2]。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，常見(jiàn)的誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征的因素包括擠壓綜合征、嚴(yán)重機(jī)械性損傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、食用小龍蝦等。肌酸激酶是反映肌細(xì)胞損傷最可靠、最敏感的指標(biāo)，一般在肌肉損傷后12 h內(nèi)開(kāi)始升高，1～3 d 達(dá)峰值，3～5 d 開(kāi)始呈下降趨勢(shì)[3]。急性腎損傷是橫紋肌溶解綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上普遍將肌酸激酶的血漿含量超過(guò)正常上限值的5 倍（＞1 000 U/L）作為可能發(fā)生急性腎損傷的預(yù)測(cè)指標(biāo)。如果肌酸激酶的血漿濃度超過(guò)5 000 U/L，極有可能發(fā)生急性腎損傷[4]。HU 等[5]回顧性分析了52 例因橫紋肌溶解綜合征直接或間接導(dǎo)致死亡的案例，具有臨床生化數(shù)據(jù)的31 例中，有27 例肌酸激酶水平非常高（超過(guò)正常值的10 倍），其中23 例肌酸激酶含量超過(guò)5 000 U/L。

本例死者生前入監(jiān)體檢時(shí)血、尿各生化指標(biāo)基本正常，除彩色超聲檢查提示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變外，其余器官均未見(jiàn)明顯異常。同年8 月3 日入院生化檢查結(jié)果顯示肌酸激酶698 U/L，說(shuō)明此時(shí)已經(jīng)存在肌細(xì)胞損傷，但尚不嚴(yán)重。9 月7 日再次入院時(shí)生化檢查結(jié)果顯示肌酸激酶＞5 000 U/L，說(shuō)明死者生前存在嚴(yán)重的肌細(xì)胞損傷和急性腎損傷，且對(duì)死者腎組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，檢出大量蛋白顆粒及管型成分。根據(jù)死者生前的入監(jiān)體檢報(bào)告，其入獄體時(shí)身高168 cm，體質(zhì)量69 kg，四肢肌力正常，說(shuō)明其發(fā)育正常，可排除先天性營(yíng)養(yǎng)不良性肌病的可能。死者生前臨床資料顯示其已存在全身乏力、雙下肢水腫、血尿等橫紋肌溶解綜合征的典型臨床表現(xiàn)，且臨床生化檢查及影像學(xué)資料未顯示其患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重的代謝性疾病及心臟疾病。根據(jù)尸體檢驗(yàn)，死者體表雖然有散在皮膚擦挫傷，但分布于體表突出部位，程度輕微，不伴明顯肌組織損傷，不足以致死。組織病理學(xué)檢查未見(jiàn)其肌纖維內(nèi)糖原堆積或脂質(zhì)變性，可排除糖原貯積癥等遺傳性疾病。毒（藥）物檢驗(yàn)未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。綜合分析認(rèn)為，死者是由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致嚴(yán)重腎衰竭而死亡的案例較為罕見(jiàn)，尤其是長(zhǎng)期臥床或肌肉制動(dòng)導(dǎo)致的橫紋肌溶解綜合征。對(duì)于腎病理?yè)p害明顯的案件，應(yīng)考慮可能為橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致的急性腎損傷，并注意如下事項(xiàng)：（1）排除疾病和中毒，尤其是外傷導(dǎo)致擠壓綜合征致死的可能；（2）病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎存在明顯病變，但尸體檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肌組織損傷；（3）案情調(diào)查注意有無(wú)橫紋肌溶解綜合征病因的可能；（4）懷疑橫紋肌溶解綜合征的案件可以用抗肌紅蛋白抗體對(duì)腎組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，檢查能否在腎皮質(zhì)、髓質(zhì)腎小管內(nèi)見(jiàn)大量肌紅蛋白陽(yáng)性反應(yīng)的顆粒及管型成分，這是判斷橫紋肌溶解綜合征的關(guān)鍵依據(jù)；（5）排除其他疾病，如出血熱等。