疑似“開顱術后”的殘疾等級評定1 例

李備栩，王欣，邢卓，葉靖，馬開軍，3，4

1.上海政法學院警務學院，上海 201701；2.上海楓林司法鑒定中心，上海 200231；3.上海市現(xiàn)場物證重點實驗室，上海 200083；4.上海市公安局物證鑒定中心，上海 200083

1 案 例

1.1 簡要案情

2018 年1 月15 日，成某（男，40 歲）因“交通事故致頭面部外傷1 h”就診。查體：左側額顳部、面部挫裂創(chuàng)，長約4 cm，有滲血。雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏。眼眶CT 示：左側額竇壁及眼眶前上緣凹陷性骨折，左側額頂部軟組織腫脹。予對癥治療。

2018 年2 月6 日，成某因“左側顏面部外傷后眼球凹陷22 d”入院，門診診斷“左側眶骨、額竇壁骨折”，擬行手術治療。查體：右眼視力1.2，左眼視力0.6。左側眼瞼腫脹，眉部見瘢痕，眼球凹陷3 mm，瞼裂高度為右眼10 mm、左眼4 mm，提上瞼肌肌力為右眼14 mm、左眼5 mm，左眼上轉受限有復視。眼球突出度為右眼13 mm、左眼10 mm；眼壓為右眼2.1 kPa（16 mmHg）、左眼1.6 kPa（12 mmHg）。張口度約兩橫指，左下淚點沖洗通暢。于2 月8 日行“左眼眶壁骨折整復術+眼眶壁骨折鈦釘鈦板內(nèi)固定術+眶骨缺損修補術+眼眶底探查修復術”等治療，手術記錄中未見打開顱腔等記載。2 月13 日出院。出院診斷：左眼眶復合性骨折，左側顱骨多發(fā)性骨折。出院時，對光反射可，眼球運動可。

2018 年12 月27 日，某司法鑒定機構鑒定意見：被鑒定人成某因交通事故致左眼眶復合性骨折，左側顱骨多發(fā)性骨折，手術治療后，已構成人體損傷十級殘疾（參照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.1 8）條“開顱術后”）。后因案件另一方當事方對成某是否行開顱術存在爭議，對鑒定意見提出異議，法院委托重新鑒定。

1.2 法醫(yī)學檢驗

2019 年6 月19 日，體格檢查見被鑒定人成某額部左側手術瘢痕長9.0 cm，雙側瞳孔等大等圓，眼球活動可。閱術前影像學資料示：左側眶部及額前部軟組織腫脹，額骨左側凹陷性粉碎性骨折（以額竇前壁為著，額竇后壁連續(xù)性可）、額竇變形，左眼眶頂壁骨折，未見額竇后壁骨折、顱內(nèi)積氣等開放性損傷征象（圖1）。閱術后復查影像學資料示：左側面顱骨鈦板修復術后改變，未見鈦板釘腳突破額竇后壁及額骨板障。

圖1 2018 年2 月5 日術前顱骨CT 圖像Fig.1 CT images of the skull before surgery on February 5，2018

1.3 鑒定意見

被鑒定人成某頭面部等處交通傷，致左側面顱骨凹陷性骨折伴軟組織挫裂傷等，尚未達到人體損傷致殘疾程度。

2 討論

《人體損傷致殘程度分級》第5.10.1 8）條“開顱術后”是單獨羅列的人體損傷十級殘疾條款，鑒定實踐中根據(jù)病史資料、手術記錄、影像學資料以及頭部手術瘢痕一般不難判斷。偶有涉及開顱術后殘疾等級評定的案例報道[1]也是開顱術后頭部再次外傷的特殊案情，并非針對開顱術本身。本例傷者的損傷部位在額竇，恰好位于顱腔與非顱腔的臨界解剖部位，因此產(chǎn)生了損傷是否導致顱腔開放以及傷者接受的手術治療是否屬于開顱術這樣的爭議，實踐中較為少見。

2.1 關于開顱術

顱腔由頭部皮膚、肌肉和8 塊腦顱骨（額骨1 塊、頂骨2 塊、蝶骨1 塊、枕骨1 塊、篩骨1 塊、顳骨2 塊）借縫隙或軟骨緊密相連構成的腔隙，頂部略呈半球形，底部高低不平，呈相對封閉狀態(tài)，與外界環(huán)境不直接相通，以容納和保護腦、感覺器官以及消化、呼吸器官的起始部。開顱術是神經(jīng)外科手術，是相對寬泛的統(tǒng)稱，《國際疾病分類：手術與操作》（ICD-9-CM-3）沒有對“開顱術”進行精確定義[2]。《〈人體損傷致殘程度分級〉適用指南》[3]中開顱術的定義指通過機械設備打開患者顱骨，從而進行一些非常規(guī)治療，手術造成封閉的顱腔打開，直接與外界相通。顱腦損傷需行開顱術常用的方式有開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術、腦室引流術、鉆孔引流術等。

閉合性顱腦損傷的顱內(nèi)血腫，重度腦挫傷伴腦水腫，開放性顱腦損傷具有手術適應證的，均可能需及時行開顱術，因此開顱術可以間接反映損傷的嚴重性和手術的緊迫性。此外，開顱術具有存在嚴重并發(fā)癥的高風險，包括顱內(nèi)感染[4]、癲癇[5]等。顱腦損傷的緊迫和嚴重程度以及術后嚴重并發(fā)癥的風險構成了“開顱術后”十級殘疾的基礎。進而，開放顱腔使之與外界環(huán)境直接相通的手術方式、開放性顱腦損傷行手術治療都是可以構成人體損傷十級殘疾的事實。

除了明顯的常規(guī)開顱術之外，在手術分級管理制度下，顱骨凹陷性骨折復位術一般被列入神經(jīng)外科二類手術，與硬腦膜外血腫鉆孔或開顱術、腦室鉆孔伴腦室引流術、腦膿腫穿刺引流術、去顱骨骨瓣減壓術、顱內(nèi)血腫清除術、側腦室分流術同級。顱骨凹陷性骨折或者粉碎性骨折可以造成嚴重后果，在《人體損傷程度鑒定標準》第5.1.2 c）條重傷二級條款“顱骨凹陷性或者粉碎性骨折，出現(xiàn)腦受壓癥狀和體征，須手術治療”中就有體現(xiàn)。進行顱骨凹陷性骨折復位術時，需探查顱骨骨折處內(nèi)側的硬腦膜是否撕裂，此時必然造成顱腔開放暴露于外界空氣之中，如上文所討論的，可視為“開顱術”的一種延伸。

開放性顱腦損傷由于顱腔已經(jīng)開放，行手術治療的，也可視為“開顱術”的一種延伸。

以上開顱術的延伸形式需在司法鑒定時提供手術記錄以明確手術路徑及手術過程。

2.2 殘疾等級評定依據(jù)

額竇前壁較厚，為額骨外板；額竇底壁菲薄，為眶上壁的前部；額竇后壁同樣十分菲薄，以腦膜與顱內(nèi)大腦額回相隔。本例被鑒定人成某額骨凹陷性骨折存在，但根據(jù)影像學資料顯示，骨折僅發(fā)生在額竇前壁、額竇底壁，而額竇后壁連續(xù)性可、無明顯骨折斷裂表現(xiàn)，且顱內(nèi)無積氣征象。因此，直接征象上無額竇后壁骨質(zhì)斷裂，間接征象上無額竇后壁內(nèi)側的顱腔內(nèi)積氣，表明被鑒定人成某額竇后壁骨質(zhì)結構完整，即使額竇開放與外界相通，也保障了顱腔的封閉，不存在開放性顱腦損傷情形，可以排除“開放性顱腦損傷行手術治療”這一開顱術的延伸情況。

根據(jù)影像學資料和病史記載，被鑒定人成某不存在腦受壓癥狀，手術記錄未見打開顱腔、檢查硬腦膜的特殊記載，可以排除“顱骨凹陷性骨折復位術”這一開顱術的延伸情況。

被鑒定人成某手術記錄未見打開顱腔，術后影像學資料顯示手術植入的鈦板釘腳僅扎入額竇前壁和額竇上方較厚的額骨板障，未貫穿額竇后壁及額骨板障，顱腔的完整性沒有遭到破壞。因此，可以排除被鑒定人所行手術是使顱腔開放的手術。

被鑒定人成某的損傷及手術，既沒有開放顱腔，也不符合開顱術后的延伸，故不應援引“開顱術后”條款評定殘疾等級。

2.3 結語

本例是一例比較特殊的排除開顱術后的本意及延伸的殘疾等級評定案例。如果被鑒定人的額竇后壁同時也存在骨折移位，則應去除后壁骨折片探查腦膜是否撕裂，或切除額竇后壁使顱腔與額竇相融合[6]，此時符合開顱術后的延伸，可參照“開顱術后”評定十級殘疾。對開顱術后的評殘應該考慮條款的實際含義，嚴格掌握損傷或手術是否導致顱腔開放暴露于外界空氣而進行準確評定。