以專業(yè)為導(dǎo)向—以病例為中心的個(gè)案教學(xué)模式：一種針對(duì)臨床規(guī)培學(xué)生影像教學(xué)模式的探討

王星燁牛 晨劉 哲楊 健薦志潔

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病科 陜西·西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 陜西·西安 710061）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，影像醫(yī)學(xué)在疾病診斷和治療中作用日益重要，它幾乎貫穿于每個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。因此，醫(yī)學(xué)生必須掌握相應(yīng)專業(yè)的放射學(xué)基礎(chǔ)，了解在診療過程中影像學(xué)的價(jià)值，并學(xué)習(xí)如何有效地利用影像學(xué)方法，使病人在診療過程中受益。之前的幾項(xiàng)研究表明，醫(yī)學(xué)生對(duì)影像學(xué)檢查方法的選擇和合理使用上仍有提高的空間[1][2]，這一知識(shí)對(duì)于提高患者疾病診斷水平和降低醫(yī)療成本至關(guān)重要[3][4]。

在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，臨床規(guī)培學(xué)員通過在臨床前期間的一系列教學(xué)講座和短暫的影像科培訓(xùn)來(lái)了解影像學(xué)[5][6]。但是，這種教育形式通常側(cè)重于放射學(xué)解剖學(xué)和基本圖像解釋，沒有專門針對(duì)影像學(xué)檢查方法選擇的系統(tǒng)性訓(xùn)練，也沒有考慮到不同臨床專業(yè)的差異，缺乏實(shí)用性和針對(duì)性。另外，臨床規(guī)培學(xué)生在影像科輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，我院基本為1-3個(gè)月，在如此短暫的時(shí)間內(nèi)，如何對(duì)這些來(lái)自不同非影像專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行高效的培訓(xùn)也值得我們探討。因此，我影像科針對(duì)臨床規(guī)培學(xué)生的影像規(guī)培課程，實(shí)行根據(jù)學(xué)生的專業(yè)方向提供有針對(duì)性的沉浸式體驗(yàn)，從而可以提高課程參與度，并最大限度地促進(jìn)他們未來(lái)的職業(yè)發(fā)展。

為了解決上述問題，我們?cè)谖以河跋窨漆槍?duì)臨床規(guī)培學(xué)員為期一個(gè)月的影像診斷學(xué)規(guī)培中開設(shè)了一個(gè)新穎的小型課程，在該課程中，將根據(jù)他們的專業(yè)方向?yàn)槠浞峙洳±?，以便于為他們的專業(yè)制定最相關(guān)的集中影像教學(xué)方式。我們?yōu)閷W(xué)生提供了真實(shí)患者的案例，使學(xué)生可以在幾周內(nèi)縱向跟蹤患者或進(jìn)行回顧性分析。在這段時(shí)間內(nèi)，學(xué)生將研究患者的病歷信息和臨床發(fā)現(xiàn)，并將其與影像學(xué)發(fā)現(xiàn)相結(jié)合。我們進(jìn)行了這項(xiàng)研究，以評(píng)估我們這項(xiàng)對(duì)不同專業(yè)規(guī)培學(xué)院量身定制的以專業(yè)為導(dǎo)向—以病例為中心的個(gè)案教學(xué)模式，在規(guī)培學(xué)生中的接受性，和在影像學(xué)檢查路徑和專業(yè)相關(guān)影像知識(shí)培訓(xùn)中的有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

從2019年6月至2019年12月，連續(xù)6個(gè)月進(jìn)行了為臨床規(guī)培學(xué)生開設(shè)為期一個(gè)月的放射診斷病例小型專修課。我們的課程計(jì)劃在整個(gè)月內(nèi)，在不改變影像科的實(shí)踐部分的情況下，增加進(jìn)行十次九十分鐘的課程，課程由小組會(huì)議和講座組成。6個(gè)月內(nèi)，共有109名醫(yī)學(xué)生進(jìn)入我科規(guī)培輪轉(zhuǎn)（每個(gè)月分別有19名，20名，18名，22名，21名，9名學(xué)生）。

1.2 研究方法

在規(guī)培開始時(shí)，根據(jù)學(xué)生所在專業(yè)，給予學(xué)生科室已準(zhǔn)備好的教學(xué)專用電子病歷記錄以及影像學(xué)資料存檔和PACS系統(tǒng)的使用權(quán)限。對(duì)學(xué)生進(jìn)行了一項(xiàng)匿名的調(diào)查表，該調(diào)查由五點(diǎn)李克特量表調(diào)查問卷[7]（1=強(qiáng)烈不同意；2=不同意；3=中立；4=同意；5=高度同意）組成，以評(píng)估以下內(nèi)容：（1）了解影像學(xué)檢查選擇的適當(dāng)性；（2）了解影像學(xué)診斷基礎(chǔ)及未來(lái)與影像科醫(yī)生溝通技巧。然后根據(jù)相似的主要興趣將學(xué)生分成幾組。例如，將中樞神經(jīng)和頭頸耳鼻喉科的學(xué)生安排在同一小組中。

每組共有四個(gè)課程導(dǎo)師，包括兩名住院醫(yī)師，一名主治醫(yī)師和一名高級(jí)職稱醫(yī)師構(gòu)成。病例由科室各個(gè)亞專業(yè)組負(fù)責(zé)人篩選獲得，重點(diǎn)是住院患者，且具有與特定專業(yè)組相關(guān)的診斷和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的患者。這些案例由課程導(dǎo)師進(jìn)行了深入研究，以最大限度地提高其教育價(jià)值和適當(dāng)性。然后將案例分配到各個(gè)專業(yè)組。指導(dǎo)學(xué)生研究分配的患者的相關(guān)病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，影像學(xué)檢查結(jié)果，并根據(jù)需要咨詢患者臨床醫(yī)生。每個(gè)案例都輔以一組15-30不等的個(gè)開放式問題，以幫助指導(dǎo)學(xué)生（表1中的示例問題）。

表1：心胸組（冠心?。┌咐龁栴}實(shí)例

然后在規(guī)培的第四周舉行一個(gè)座談會(huì)，要求學(xué)生以小組為單位向其他規(guī)培生介紹他們的病例。導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生以影像學(xué)方法選擇的恰當(dāng)性和影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)為重點(diǎn)來(lái)進(jìn)行討論。規(guī)培結(jié)束后，向每位學(xué)生分發(fā)了一項(xiàng)匿名且自愿的規(guī)培反饋調(diào)查表，其中包括與入科時(shí)一樣的五點(diǎn)李克特量表調(diào)查問卷，以評(píng)估規(guī)培課程的效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用統(tǒng)計(jì)分析軟件 GraphPad Prism version 5.0（GraphPad Software,San Diego California USA）進(jìn)行。Mann Whitney U檢驗(yàn)用于確定規(guī)培學(xué)生在課程前和課程后調(diào)查問卷之間差異的顯著性。課程前和課程后調(diào)查問卷評(píng)分未進(jìn)行配對(duì)。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

6個(gè)月內(nèi)，共有109名規(guī)培生進(jìn)入我科規(guī)培輪轉(zhuǎn)，課程前及課程后參與調(diào)查的比例分別為 109/109（100%）和106/109（97.2%）。具體科室來(lái)源如圖1 A所示，根據(jù)學(xué)科專業(yè)方向分為影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)組，腫瘤學(xué)組，神經(jīng)與頭頸組，心胸組，婦兒組，消化系統(tǒng)組，普通外科組和其他內(nèi)科組8個(gè)課程專業(yè)分組，專業(yè)分組情況見圖1 B所示。

圖1：參與課程的規(guī)培醫(yī)生的科室來(lái)自22個(gè)科室（圖1A）；根據(jù)專業(yè)方法分為8個(gè)專業(yè)組（圖1B）

2.1 影像檢查方法選擇的適當(dāng)性

在課程前和課程后的調(diào)查之間，規(guī)培學(xué)生對(duì)影像檢查方法選擇適當(dāng)性的了解均有顯著提高（圖2），特別是在胸部增強(qiáng)的適應(yīng)癥（2.6±0.6與3.9±0.7，P<0.001），肺動(dòng)脈CT血管造影的診斷價(jià)值（2.7±0.9 與 4.1±0.7，P<0.001），以及關(guān)節(jié)及韌帶損傷的影像學(xué)方法適應(yīng)癥方面（2.0±0.9與3.8±0.6，P<0.001）。

圖2：課程前后規(guī)培學(xué)生對(duì)影像學(xué)檢查選擇的適當(dāng)性了解的變化。*P<0.05

2.2 影像學(xué)診斷基礎(chǔ)及未來(lái)與影像科醫(yī)生的溝通方式

課程前和課程后的調(diào)查相比，學(xué)生對(duì)影像學(xué)診斷基礎(chǔ)知識(shí)的了解程度顯著提高，未來(lái)與影像科醫(yī)生保持良好溝通的信心大大增加（圖3）。例如，他們更了解本專業(yè)的影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（3.2±0.9 與 4.2±0.6，P<0.001），他們更了解如何在開具申請(qǐng)單時(shí)，如何能提供更有利于影像科醫(yī)生準(zhǔn)確診斷的臨床信息（2.4±0.8 與 3.3±0.9，P<0.001），并對(duì)合理運(yùn)用影像學(xué)檢查方法（3.1±1.0與4.2±0.7，P<0.001）和未來(lái)與放射科醫(yī)生保持良好溝通充滿信心（2.6±0.7與4.1±0.6，P<0.001）。

圖3：課程前后規(guī)培學(xué)生對(duì)影像學(xué)診斷基礎(chǔ)及未來(lái)與影像科醫(yī)生溝通技巧了解程度的變化。*P<0.05

3 討論

在這項(xiàng)研究中，我們使用基于調(diào)查問卷的分析方法來(lái)評(píng)估以專業(yè)為導(dǎo)向—以病例為中心的個(gè)案教學(xué)模式在提高影像科規(guī)培學(xué)生對(duì)影像學(xué)方法選擇和相關(guān)影像診斷基礎(chǔ)的作用。我們發(fā)現(xiàn)，通過這種短期的培訓(xùn)，學(xué)生在自己的專業(yè)方向上，獲得了較多的關(guān)于影像學(xué)檢查選擇適應(yīng)癥及影像診斷基礎(chǔ)方面的知識(shí)，課程前后，這兩方面的認(rèn)識(shí)和掌握均得到了提高。所以認(rèn)為這種以專業(yè)為導(dǎo)向—以病例為中心的個(gè)案教學(xué)模式對(duì)影像科規(guī)培生培訓(xùn)是有益的。

我們觀察到，通過指導(dǎo)學(xué)生回顧分析患者的病歷，縱向梳理其影像檢查結(jié)果，學(xué)生可以根據(jù)鑒別診斷來(lái)學(xué)習(xí)哪種影像檢查最為適合。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，自主性高，重新審視病案，并深入詢問為何要求進(jìn)行該種影像學(xué)檢查，尤其是如果它與常用方法不同時(shí)。例如，學(xué)生經(jīng)常詢問急性腎損傷患者的碘對(duì)比劑增強(qiáng)的替代方案等。

針對(duì)規(guī)培學(xué)生的特殊性[8]，針對(duì)不同專業(yè)方向的個(gè)性化培訓(xùn)，可以更有針對(duì)性的提高學(xué)習(xí)的專業(yè)性。不同于在校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，規(guī)培學(xué)生已經(jīng)從事了長(zhǎng)短不一的相關(guān)臨床工作，具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備，對(duì)本專業(yè)常用的影像學(xué)檢查方法有所了解，也有自己工作中存在的疑惑，更適合于專業(yè)性，有目的性的規(guī)培教學(xué)模式。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院的臨床規(guī)培也已采用類似我們以問題為導(dǎo)向的規(guī)培模式，比如引入基于病例的學(xué)習(xí)模式（case based learning，CBL）[9-11]，均取得了良好的教學(xué)效果。我們針對(duì)影像科臨床規(guī)培學(xué)生的學(xué)習(xí)目前，設(shè)立以專業(yè)方向?yàn)閷?dǎo)向，圍繞病例的開放式課程，力爭(zhēng)在時(shí)間有限的情況下，獲得更好的教學(xué)效果。

使用特殊案例也似乎是提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的有效方法。通過對(duì)特殊案例的復(fù)盤，我們觀察到學(xué)生在課程學(xué)習(xí)過程中，通常都更樂于積極參與，不僅關(guān)注現(xiàn)有的診療流程，還會(huì)通過查閱時(shí)新文獻(xiàn)，查找類似病案的不同處理所帶來(lái)的不同療效，橫向分析病案的最優(yōu)影像學(xué)檢查流程，并與帶教教師探討，教學(xué)相長(zhǎng)。

此外，這門規(guī)培課程，使我們可以教規(guī)培生在未來(lái)的臨床實(shí)踐中提高與影像科醫(yī)生的溝通能力。例如，在規(guī)培前，許多同學(xué)都不太了解開具影像申請(qǐng)單中，應(yīng)該提供哪些臨床資料或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，來(lái)輔助影像科醫(yī)生做出準(zhǔn)確影像診斷。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，在肺結(jié)節(jié)患者行CT檢查時(shí)，的確需要臨床醫(yī)生就患者是否具有較高的危險(xiǎn)因素，如腫瘤病史、吸煙等，才能幫助影像科醫(yī)生在診斷時(shí)，盡可能的結(jié)合患者的危險(xiǎn)分層進(jìn)行診斷。通過培訓(xùn)，學(xué)生對(duì)未來(lái)與影像科醫(yī)生之間的溝通和協(xié)作的信心大大提高。

本研究所嘗試的影像規(guī)培教學(xué)模式，是對(duì)CBL、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Learning method，PBL）[12]以及比較影像學(xué)[13]的綜合運(yùn)用，同時(shí)體現(xiàn)規(guī)培中的人文再教育，提高規(guī)培學(xué)生的參與度，成功增進(jìn)了他們對(duì)放射科醫(yī)生及影像學(xué)方法臨床價(jià)值的理解。我們的研究證實(shí)通過根據(jù)學(xué)生的專業(yè)興趣定制案例，進(jìn)一步擴(kuò)展了以往基于問題的教學(xué)方法。然而，本研究也有一些局限性。首先，約有15%的影像學(xué)專業(yè)的規(guī)培學(xué)員，由于是進(jìn)行本專業(yè)的培訓(xùn)，可能會(huì)帶來(lái)本身興趣導(dǎo)致對(duì)課程的正面評(píng)價(jià)。其次，極少部分患者的某些影像學(xué)檢查可能在外院完成，我們病歷系統(tǒng)中缺失這部分內(nèi)容，從而不能完全準(zhǔn)確反映患者診療過程中完整的影像學(xué)診斷流程，將來(lái)可以通過組建教學(xué)病例數(shù)據(jù)庫(kù)的形式，篩選臨床資料及影像學(xué)檢查完備的病例來(lái)避免這種情況。這樣經(jīng)典病例可以在將來(lái)的規(guī)培課程中重復(fù)利用，也利于減少導(dǎo)師的準(zhǔn)備時(shí)間。另外，下一步還將增加學(xué)生對(duì)課程和指導(dǎo)老師的反饋意見，繼續(xù)改進(jìn)此類課程。

4 結(jié)論

按照規(guī)培學(xué)生影像學(xué)規(guī)培教學(xué)的需求，根據(jù)專業(yè)方向?yàn)閷W(xué)生分配相應(yīng)的真實(shí)病例，是一種有效且激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，易于使學(xué)生在短期內(nèi)理解影像檢查方法選擇的適當(dāng)性，掌握本專業(yè)相關(guān)的影像學(xué)檢查基礎(chǔ)，提高未來(lái)臨床工作中與影像科醫(yī)生良好配合能力的教學(xué)方法。這種主動(dòng)的學(xué)習(xí)模式更符合未來(lái)影像科規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展趨勢(shì)，值得應(yīng)用推廣。