“七步學(xué)習(xí)法”在留學(xué)生超聲醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

孔艷鵬 陳 坤

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650101

醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育是建設(shè)國際化一流大學(xué)的重要切入點，隨著中國醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，來華學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)留學(xué)生逐漸增加，但留學(xué)生在文化背景、思維方式、受教育背景、教學(xué)模式等方面，與中國醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不同，這對我國超聲醫(yī)學(xué)的國際化教學(xué)模式提出了挑戰(zhàn)。

超聲醫(yī)學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)中的二級學(xué)科，是一門專業(yè)性強、技術(shù)多樣、涉及臨床學(xué)科廣泛的臨床學(xué)科，既需要掌握多個學(xué)科相關(guān)臨床知識，又需要對超聲圖像具有較強的理解及識別能力，還要有臨床思維能力。但來華留學(xué)生或者在本科期間從未學(xué)習(xí)過超聲醫(yī)學(xué)，或只是在來超聲科實習(xí)前，接受了較少學(xué)時的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）。留學(xué)生初臨檢查室，與設(shè)備及患者零距離接觸，常感嘆“超聲圖像十分抽象、難以理解”，難與機旁所見相聯(lián)系，此階段留學(xué)生基本處于零超聲醫(yī)學(xué)知識階段[1]。

面對上述問題，醫(yī)學(xué)教育工作者一直在探索有效的留學(xué)生個體化超聲醫(yī)學(xué)帶教方法，然而，現(xiàn)有的國內(nèi)外相關(guān)教學(xué)方法都不足以解決這一難題[2-3]，為此，我們一直在思考兩個問題：一是如何在有限的實習(xí)時間內(nèi)根據(jù)不同專業(yè)留學(xué)生特點，因材施教；二是哪些教學(xué)技巧可以幫助留學(xué)生更直觀、更生動、更有效地理解超聲圖像，并與臨床表現(xiàn)相聯(lián)系，從而培養(yǎng)圖像識別及診斷能力。

為此，三年來我們對實習(xí)留學(xué)生總結(jié)病例式教學(xué)法（case-based learning，CBL）、解決問題式教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂、組塊化分步學(xué)習(xí)[4]等帶教模式，結(jié)合使用微信，提出了“七步學(xué)習(xí)法”，旨在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)對該教學(xué)方法進行介紹并對應(yīng)用進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年9 月至2019 年6 月進入昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）超聲科實習(xí)的留學(xué)生共62 名，其中2 名為碩士研究生（專業(yè)為消化內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)），其余為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士。實習(xí)時間為2 周至2 個月不等。留學(xué)生進入醫(yī)院后，進行了基礎(chǔ)成績測試，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組。每組各31 名。實驗組男15 名，女16 名；年齡19～24 歲，平均（22.31±0.92）歲；入科前基礎(chǔ)成績（76.55±4.34）分，英語成績（6.88±0.77）分。對照組男14 名，女17 名；年齡19～24 歲，平均（22.40±0.97）歲；入科前基礎(chǔ)成績（77.38±4.86）分，英語成績（6.91±0.93）分。兩組性別、年齡、入科前基礎(chǔ)成績及英語成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 教學(xué)方法

留學(xué)生的實習(xí)采取“一對一”“導(dǎo)師”負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師均經(jīng)統(tǒng)一的教學(xué)培訓(xùn)，采用統(tǒng)一制訂的帶教計劃、教學(xué)方案。以識別超聲圖像為切入點，結(jié)合每一病例病史特點應(yīng)用CBL、PBL 以及翻轉(zhuǎn)課堂，結(jié)合微信輔助。分為兩個階段：機旁見習(xí)及上機操作階段，但實踐中未將兩階段截然分開。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。實驗組采用“七步教學(xué)法”，即培養(yǎng)調(diào)節(jié)意識、傳授基本知識、獨立操作體驗、復(fù)查更正不足、專業(yè)知識側(cè)重、布置檢查作業(yè)、師生相互反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組測試成績 滿分100 分，測試分為3 個部分：操作技能考試（滿分30 分）、理論考試（滿分50分，50 個選擇題，每題1 分）、課后作業(yè)成績（滿分，20分）。操作技能考官為具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考官資格的主任醫(yī)師。

1.3.2 比較兩組教學(xué)反饋表分值 采用我院自制的教學(xué)反饋表，共發(fā)放62 份問卷，全部收回，有效問卷62 份。滿分25 分：非常滿意（5 分）、滿意（4 分）、一般（3 分）、不滿意（2 分）、非常不滿意（1 分）。評價項目：教師交流能力（5 項）、教學(xué)方法（6 項）、感興趣度（6 項）、促進自主學(xué)習(xí)（5 項）、理解超聲圖像和知識（8 項），每項Cronbach’s α 系數(shù)分別為：0.864、0.883、0.756、0.855、0.787，顯示各評價項目都具有較高的內(nèi)在一致性。

1.3.3 比較兩組超聲微信群中互動情況 記錄兩組留學(xué)生與老師及同學(xué)互動的微信總條數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 12.0 對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組留學(xué)生成績比較

實驗組操作技能、理論考試及總成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組課后作業(yè)成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組留學(xué)生成績比較（分，）

表1 兩組留學(xué)生成績比較（分，）

2.2 兩組留學(xué)生教學(xué)反饋表分值比較

實驗組對教師交流能力、教學(xué)方法滿意度、學(xué)習(xí)感興趣度、教學(xué)促進自主學(xué)習(xí)、理解超聲圖像和知識操作技能的評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組留學(xué)生教學(xué)反饋表分值比較（分，）

表2 兩組留學(xué)生教學(xué)反饋表分值比較（分，）

2.3 兩組留學(xué)生微信互動比較

實驗組與老師及同學(xué)互動微信總條數(shù)為382 條，對照組為167 條。

3 討論

醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育是評價我國高等教育國際競爭力的指標(biāo)，實習(xí)時可把理論知識和實踐結(jié)合起來，是培養(yǎng)留學(xué)生臨床思維和操作技能的重要學(xué)習(xí)階段[5]。

然而不同于歐美等國家，中國超聲醫(yī)生集技師和診斷醫(yī)生于一身，即單獨完成整個操作過程、圖片存儲及超聲診斷報告書[6]。這樣的工作模式有利有弊，利在可為學(xué)生系統(tǒng)地掌握超聲操作知識提供條件，弊在帶教老師需要完成繁重的工作量，難以就每一病例為學(xué)生進行詳細(xì)講解。針對這一現(xiàn)狀，本研究提出針對中國特色的“七步學(xué)習(xí)法”。

3.1 第一步：“培養(yǎng)調(diào)節(jié)意識”

超聲檢查有操作者高度依賴性，機器調(diào)節(jié)、操作手法不同使反應(yīng)在圖像上顯像質(zhì)量有明顯差別，導(dǎo)致經(jīng)驗不足的醫(yī)生不能發(fā)現(xiàn)或難以發(fā)現(xiàn)病灶，甚至誤診[8]，因此第一步就要“培養(yǎng)調(diào)節(jié)意識”。

首次就要讓學(xué)生懂得不同體型患者及同一患者不同臟器的顯像都需要實時調(diào)節(jié)才能得到滿意的圖像[9]。因此，導(dǎo)師在檢查時應(yīng)講解超聲儀器不同預(yù)設(shè)條件的使用方法、各常用鍵的調(diào)節(jié)目的，讓學(xué)生對“調(diào)節(jié)”改變圖像質(zhì)量有深刻的感性認(rèn)識，初步留下“調(diào)節(jié)”的重要性。對照組帶教同樣強調(diào)調(diào)節(jié)意識，為操作技能考試打下基礎(chǔ)。

3.2 第二步：“傳授基本知識”

這一環(huán)節(jié)通常會被認(rèn)為很無聊[10]，講授知識有CBL、LBL、PBL 等，每一種教學(xué)方法各有利弊。為尋求醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新解決方案，Deitte 等[10]提出了醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的“設(shè)計思維”，以共情的心態(tài)與以人為中心的迭代設(shè)計過程相結(jié)合。具有設(shè)計以人為中心的解決方案以增強醫(yī)學(xué)生體驗的共同目標(biāo)。我們應(yīng)用便攜式小白板針對每一病例貫穿CBL，為患者檢查時，學(xué)生小白板上記錄、分析病史資料，了解相關(guān)疾病的基本臨床病理知識、超聲掃查方法及檢查要點、圖像識別及超聲報告規(guī)范化書寫，此過程貫穿LBL，如遇難以理解的知識點，輔以與導(dǎo)師互相描繪示意圖來增加理解力，即PBL[11]。實驗組教學(xué)反饋表中理解聲像圖和知識環(huán)節(jié)滿意度相對低，分析原因是學(xué)生在理論和實踐之間進行選擇的分歧，調(diào)查問卷中有的希望實踐先于理論，才能有針對性地理論學(xué)習(xí)，而另一些則希望在實踐前先掌握更多的理論，以便更好地理解他們在練習(xí)時該做什么[12]。對照組由于傳統(tǒng)的“填鴨式”，感覺枯燥無味，實驗組更容易接受，因此理論成績兩組對比有差異。

3.3 第三步：“獨立操作體驗”

對照組老師操作時講解，學(xué)生在旁邊以看為主，一般少有讓學(xué)生操作，學(xué)生時常感覺無聊。實驗組因獨立操作積極性更高，因此兩組反饋表中學(xué)習(xí)感興趣度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。超聲實踐教學(xué)與其他影像不同，檢查結(jié)果具有高度操作者依賴性，即診斷結(jié)果與檢查者技術(shù)水平直接相關(guān)。國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)學(xué)院都是廣泛采取以導(dǎo)師指導(dǎo)的人數(shù)較少的小組進行動手訓(xùn)練[13]，這一理念已被廣泛接受。國外的醫(yī)學(xué)院還為學(xué)生設(shè)立虛擬實驗室、仿真模擬模型等[12,14-15]。他們認(rèn)為基于模擬的教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的強大工具，可以在受控的環(huán)境下進行反復(fù)練習(xí)[16]。然而，學(xué)生在以后的工作中存在醫(yī)患關(guān)系、人文關(guān)懷等問題，當(dāng)學(xué)生動手訓(xùn)練時，導(dǎo)師和同學(xué)在旁對其有心理干預(yù)和依賴性影響等，基于每次實習(xí)的留學(xué)生總?cè)藬?shù)較少，本研究采取導(dǎo)師一對一制，在患者知情同意下為留學(xué)生創(chuàng)造單獨上機檢查患者的機會，檢查中沒有導(dǎo)師參與。這個過程能給學(xué)生“身臨其境”的感性認(rèn)識。在此之前鼓勵學(xué)生在空閑時間使用儀器相互檢查，實驗組留學(xué)生對此非常感興趣。正如Ireson 等[17]研究的一樣，自我指導(dǎo)的組成部分建立在靈活性的基礎(chǔ)上，沒有課堂學(xué)習(xí)的額外負(fù)擔(dān)，因此受到特別歡迎。由于需要給出診斷意見，留學(xué)生都會自然而然地提出很多問題，導(dǎo)師針對問題給予解答的過程即貫穿了PBL，進而緊扣第四步。

3.4 第四步：“復(fù)查更正不足”

Dieden 等[12]研究顯示超聲獨立實踐培訓(xùn)時及時更正問題非常有幫助。留學(xué)生操作時可及時呼叫導(dǎo)師解決問題，在完成檢查后，導(dǎo)師重新檢查，以CBL+PBL 法針對出現(xiàn)的問題，并結(jié)合留學(xué)生已掌握的知識點，讓留學(xué)生目睹老師顯示圖像的質(zhì)量，指出其在儀器調(diào)節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)切面掃查的問題，即“錯誤學(xué)習(xí)法”[12]，心理學(xué)家也證明錯誤的地方尤其讓人記憶深刻。強調(diào)圖像質(zhì)量影響診斷思路及報告。此過程可讓其掌握正確的掃查方法，強化或更正知識點，促進自主學(xué)習(xí)。因此，本研究反饋表中促進自主學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)中實驗組的評分更高、操作技能成績更高。通過第三步“獨立操作體驗”，來發(fā)現(xiàn)個體化超聲操作與診斷中的錯誤、問題并幫助其更正[18]。導(dǎo)師記錄共性的問題，加入大課中。因此，本研究實驗組積極性更高、感興趣度也更高，記憶也高效，最后總成績更高。

3.5 第五步：“專業(yè)知識側(cè)重”

國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院對統(tǒng)一的超聲課程仍缺乏共識并面臨一些挑戰(zhàn)[17]，都存在時間限制，因此需要高質(zhì)量的培訓(xùn)計劃，才能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中始終如一地準(zhǔn)確使用超聲[19]，專業(yè)知識側(cè)重可以高效地解決此問題。教學(xué)準(zhǔn)備中，除基本知識外注重對不同專業(yè)留學(xué)生準(zhǔn)備專業(yè)最具代表性的病例，比如影像專業(yè)的留學(xué)研究生，增加外周血管、肌骨關(guān)節(jié)神經(jīng)及介入性超聲的病例；對于非影像專業(yè)，如消化內(nèi)科，則側(cè)重于深入肝、膽系、胰等消化系統(tǒng)相關(guān)超聲知識。因此，本研究中實驗組認(rèn)為此法能夠因材施教，且留學(xué)生輪轉(zhuǎn)時間不等，根據(jù)將來選擇的專業(yè)不同、帶教的側(cè)重點不同。評價此項需要長期留學(xué)生就業(yè)后隨訪，為本文局限性。

3.6 第六步：“布置檢查作業(yè)”

超聲醫(yī)學(xué)由于同一個疾病不同病理時期可有不同的超聲表現(xiàn)，同一疾病的同一病理時期亦可有多種類型的超聲表現(xiàn)，甚至不同疾病可有相同的超聲表現(xiàn)，即“同病異圖、異病同圖”現(xiàn)象，有時僅憑圖像難以做出正確診斷[20]，因此在對疾病的圖像有了感性認(rèn)識后，需要幫助他們認(rèn)識到超聲醫(yī)學(xué)不是獨立的學(xué)科，要想將超聲運用得精妙，必須將它放回醫(yī)學(xué)整體中，才能更好地服務(wù)臨床[21]。本研究采用學(xué)生上機時口頭提問的PBL 法、課后布置書面作業(yè)的方式，內(nèi)容包括知識的深入學(xué)習(xí)、對所檢查者進行隨訪（包括手術(shù)記錄、術(shù)后病理診斷等），并在資料收集后，要求他們互相匯報文獻(xiàn)查閱結(jié)果、對臨床資料進行整體串聯(lián)、分析，在翻轉(zhuǎn)課堂中檢查作業(yè)完成的情況[22-23]。這樣不但讓他們學(xué)到的知識更系統(tǒng)，也調(diào)動了學(xué)習(xí)興趣，并在此過程中認(rèn)識超聲成像技術(shù)的優(yōu)劣勢，激發(fā)開拓創(chuàng)新的愿望[24]。實驗組對布置作業(yè)興趣更高、能更主動地去完成，對照組雖然積極性沒有那么高，但同樣能夠查閱資料完成作業(yè)，因此兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。

3.7 第七步：“師生相互反饋”+微信

研究已證實反饋的教學(xué)優(yōu)勢[12]，即帶教結(jié)束后對導(dǎo)師進行全方位評價，特別要指出不足，提出建議。兩組教師交流能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），其他反饋評分均有顯著差異。為有效地補充不足，本研究同時以微信群作為交流平臺，即互動式教學(xué)模式，既能體現(xiàn)教育的自主性和開放性，又能推動留學(xué)生超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)步提升[25-26]，本研究實驗組超聲知識交流群明顯比對照組活躍。同時分析反饋表中評分相對低的原因，可能為實習(xí)時間最短（兩周）的學(xué)生及其中因節(jié)假日間隔，導(dǎo)致有效時間內(nèi)教學(xué)不連貫。Fox 等[27]發(fā)現(xiàn)為了學(xué)習(xí)超聲建議實習(xí)至少四周。

本研究局限性：此教學(xué)方法還有進一步研究和改進的領(lǐng)域、有待不斷地精煉，樣本量也有待不斷增加，應(yīng)對學(xué)員進行追蹤，以評估長期效果。

綜上所述，“七步學(xué)習(xí)法”高效串聯(lián)了CBL、PBL、組塊化分步學(xué)習(xí)、翻轉(zhuǎn)課堂及手機微信，能夠根據(jù)留學(xué)生專業(yè)的不同因材施教，提高不同專業(yè)學(xué)習(xí)超聲知識的積極性和主動性，鍛煉了超聲醫(yī)學(xué)臨床思維能力，受到了熱烈歡迎，增進了對超聲圖像的理解，留學(xué)生非常珍惜這次機會，并贊賞這種創(chuàng)新的學(xué)習(xí)方法為醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中具有挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)提供了耳目一新的學(xué)習(xí)環(huán)境。具有可傳遞性，值得廣泛推廣。

留學(xué)生全英文帶教是一項長期而艱巨的任務(wù)，對于熱愛教學(xué)的我們，每一次教學(xué)都是一次自我鍛煉的絕佳機會。我們愿意投入更多的時間和精力，持續(xù)探索和改進教學(xué)方法，探索有中國特色的超聲醫(yī)學(xué)帶教方法，讓來自世界各地的留學(xué)生能在中國熱愛超聲醫(yī)學(xué)，學(xué)到扎實的超聲醫(yī)學(xué)知識和技能，為培養(yǎng)“知華、友華、愛華”的優(yōu)秀國際醫(yī)學(xué)人才做貢獻(xiàn)。