中文版多維疲乏目錄應(yīng)用于腦卒中患者的信效度檢驗(yàn)

陳祎婷，施 娟，夏 會(huì)，李 錚

（1. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2. 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201619）

疲勞是腦卒中后的一種常見(jiàn)癥狀。有調(diào)查顯示，腦卒中后疲勞的發(fā)生率為16%～92%[1-4]，一項(xiàng)2016年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，腦卒中后疲勞的發(fā)生率為50%（95%CI 43%～57%）[5]。腦卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PSF）是指腦卒中后自覺(jué)疲勞、乏力或能量缺乏，并影響自主活動(dòng)的一種感覺(jué)，其在腦卒中后短期內(nèi)即可發(fā)生，且可長(zhǎng)期存在于腦力勞動(dòng)及體力活動(dòng)后[6]。PSF對(duì)患者的康復(fù)及預(yù)后往往會(huì)產(chǎn)生較大的負(fù)性影響，但其尚未受到足夠重視，在評(píng)估時(shí)往往被忽略[7]。疲勞是一種主觀感受，臨床工作者與研究者只有選擇有效的測(cè)評(píng)工具，才能盡可能準(zhǔn)確地了解患者疲勞的實(shí)際情況。目前，臨床主要使用單維度量表來(lái)評(píng)估PSF。相關(guān)量表主要反映軀體疲勞強(qiáng)度狀況，缺乏對(duì)疲勞認(rèn)知或情緒等心理性疲勞表現(xiàn)的評(píng)估。部分多維度評(píng)價(jià)工具也被應(yīng)用于患者疲勞狀況的評(píng)估，如疲勞影響量表（Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS）等，但由于其填寫較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，未能得到很好推廣[8]。多維疲乏目錄（the Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20）由Smets 等[9]設(shè)計(jì)研制，篇幅相對(duì)簡(jiǎn)短，回答難度低，更適用于臨床患者疲勞程度的評(píng)估。國(guó)內(nèi)學(xué)者苗雨等[10]已于2008年將MFI-20 漢化并在軍隊(duì)基層醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。漢化版MFI-20已被用于腫瘤、2型糖尿病、血液透析患者等，并證明具有良好的信效度[11-13]。目前，對(duì)于MFI-20 在我國(guó)腦卒中患者中應(yīng)用的報(bào)道尚缺乏。本研究將中文版MFI-20 用于腦卒中患者疲勞狀況的測(cè)定，并對(duì)其信度及效度進(jìn)行驗(yàn)證，以了解該量表在腦卒中患者人群中的適用性，并為優(yōu)化腦卒中患者的疲乏測(cè)評(píng)及相關(guān)研究的開(kāi)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2019年4月至2020年1月，選取上海市2所康復(fù)醫(yī)院的住院腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議發(fā)布的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首發(fā)腦卒中且病程在2年內(nèi)；③患者對(duì)研究知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作患者；②失語(yǔ)且無(wú)法書寫者；③患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病者；④伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全或呼吸衰竭者；⑤康復(fù)過(guò)程中并發(fā)胃腸道出血、骨折、腫瘤等嚴(yán)重影響疲勞狀態(tài)的疾病者；⑥惡性腫瘤治療后未滿5年者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料兩部分。人口學(xué)資料包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、照護(hù)類型、職業(yè)類型、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療支付方式、宗教信仰等；疾病資料包括腦卒中類型、腦卒中病程分期、合并慢性病史、有無(wú)疼痛、有無(wú)接受PSF 相關(guān)健康教育，獲得PSF 相關(guān)健康教育的主要途徑等。其中，腦卒中病程分期，參照2000年《腦卒中的分型分期治療建議草案》，將腦卒中分為3 期：發(fā)病1 個(gè)月以內(nèi)為急性期，2～6 個(gè)月為恢復(fù)期，6個(gè)月以上為后遺癥期[14]。

1.2.1.2 多維疲乏目錄原版MFI-20由荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)院Smets 教授等于1995年編制，包含總體疲勞、軀體疲勞、精神疲勞、活動(dòng)減少和動(dòng)力下降5 個(gè)維度，共20個(gè)條目，主要用于測(cè)評(píng)受試對(duì)象近2周的疲勞狀況[9]?！翱傮w疲勞”是對(duì)身體和精神狀態(tài)的總體描述；“軀體疲勞”是對(duì)軀體狀態(tài)的一種體驗(yàn)描述，“精神疲勞”是對(duì)腦力活動(dòng)時(shí)精神變化的描述，包括認(rèn)知功能的缺陷；“活動(dòng)減少”是對(duì)個(gè)體日?；顒?dòng)量及活力變化進(jìn)行考察；“動(dòng)力下降”主要體現(xiàn)個(gè)體對(duì)做某事興趣的變化。每個(gè)維度均含有4個(gè)條目，分別有2個(gè)條目表述疲勞和不疲勞。20個(gè)條目中，包括10個(gè)正向計(jì)分條目和10 個(gè)反向計(jì)分條目。每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分20～100 分，分?jǐn)?shù)越高提示被測(cè)試者疲勞癥狀越嚴(yán)重[15]。我國(guó)學(xué)者苗雨等[10]于2008年對(duì)MFI-20進(jìn)行了漢化。漢化版MFI-20 包括疲勞、腦力疲勞、動(dòng)力下降、活動(dòng)減少4 個(gè)維度，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為56.85%，20 個(gè)條目的區(qū)分度指數(shù)為0.262～0.750。量表具有較好的信度和效度。整體量表的內(nèi)部一致性為0.882，各因子的內(nèi)部一致性均值為0.702，疲勞總分及各維度得分與負(fù)性事件總分的相關(guān)系數(shù)為0.250～0.590。

1.2.1.3 疲勞嚴(yán)重程度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）該量表由美國(guó)學(xué)者Krupp 等于1989年設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，最初應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性硬化癥患者。FSS 由9 個(gè)條目組成，每個(gè)條目均采用1～7 分計(jì)分，1分為“非常不同意”，7 分為“非常同意”，總分越高表明被測(cè)試者的疲勞程度越嚴(yán)重[16]。我國(guó)學(xué)者吳春薇等[17]于2005年對(duì)FSS 進(jìn)行了漢化，并將其應(yīng)用于腦卒中患者疲勞程度的測(cè)評(píng)。結(jié)果顯示，漢化版FSS 具有較好的信效度，Cronbach’s α 系數(shù)為0.929，9 個(gè)條目的因子載荷系數(shù)均大于0.4，累積方差貢獻(xiàn)率為64.98%。目前，F(xiàn)SS 常用于評(píng)估臨床腦卒中患者的疲勞狀況。本研究將其作為效標(biāo)。

1.2.2 資料收集方法研究者對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者進(jìn)行自評(píng)式問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查開(kāi)始前向患者解釋本研究的目的、意義與自愿參加的權(quán)利，征得患者同意后簽署知情同意書，所有患者均表示接受。數(shù)據(jù)收集與分析人員在調(diào)查前接受統(tǒng)一的培訓(xùn)與考核，收集數(shù)據(jù)過(guò)程中保證客觀、嚴(yán)謹(jǐn)，在患者完成問(wèn)卷后及時(shí)逐項(xiàng)檢查，避免缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。收集獲得的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)后錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。量表的內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)采用Cronbach’s α 系數(shù)，若其值大于0.70，則認(rèn)為具有較高的內(nèi)部一致性[18]。采用Spearman Brown折半信度評(píng)價(jià)同質(zhì)信度；使用因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析。因子分析的前提是原始變量需具有較強(qiáng)的相關(guān)性。研究采用Pearson 相關(guān)分析法計(jì)算各條目得分與總分間的相關(guān)系數(shù)，若相關(guān)系數(shù)小于0.30，則說(shuō)明不適合進(jìn)行因子分析[19]。同時(shí)，采用Bartlett’s 球形檢驗(yàn)及KMO 檢驗(yàn)判斷量表是否適合進(jìn)行因子分析，若Bartlett’s檢驗(yàn)值對(duì)應(yīng)的伴隨概率值（P值）小于預(yù)先給定的顯著性水平α，且KMO 值恰當(dāng)（KMO≥0.9 為非常適合，0.8≤KMO＜0.9 為適合，0.7≤KMO＜0.8 為一般，0.5≤KMO＜0.7 為不太適合，KMO＜0.5 為不適合），則適合應(yīng)用因子分析[19]。應(yīng)用主成分分析法提取公因子，并根據(jù)公因子的特征值大?。ㄒ话闳〈笥? 的特征值）、因子累積方差貢獻(xiàn)率（一般應(yīng)達(dá)到70%以上）、碎石圖（以公因子個(gè)數(shù)為橫坐標(biāo)，特征值為縱坐標(biāo)，碎石圖趨于平穩(wěn)所對(duì)應(yīng)的公因子數(shù)量則為比較適合的公因子個(gè)數(shù)）及研究者經(jīng)驗(yàn)確定公因子數(shù)量。當(dāng)各變量在某個(gè)公因子上載荷大小相差不多，對(duì)公因子解釋有困難時(shí)，應(yīng)用因子旋轉(zhuǎn)法實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化[19]。本研究采用了方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行公因子提取，并采用Pearson相關(guān)分析法進(jìn)行效標(biāo)效度檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共調(diào)查腦卒中患者374 例，其中男性267 例（71.39%），女性107 例（28.61%）；患者年齡27～89 歲，平均年齡（62.93±12.51）歲；小學(xué)及以下文化程度者44 例（11.76%），初中4 例（1.07%），高中224 例（59.89%），大學(xué)及以上文化程度者102例（27.27%）；無(wú)宗教信仰者315 例（84.2%），有宗教信仰者59 例（15.78%）；缺血性腦卒中275例（73.53%），出血性腦卒中99 例（26.47%）；腦卒中急性期2 例（0.53%），恢復(fù)期288例（77.01%），后遺癥期84例（22.46%）；由父母照護(hù)21 例（5.60%），配偶照護(hù)168 例（44.90%），子女照護(hù)35例（9.40%），護(hù)工照護(hù)138 例（36.90%），無(wú)人照護(hù)12 例（3.20%）；合并高血壓317 例（84.8%），糖尿病138 例（36.90%），高 血 脂9 例（2.40%），冠 心 病46 例（12.30%），房顫28例（7.5%）。

2.2 項(xiàng)目分析采用Pearson 相關(guān)分析法，計(jì)算MFI-20 個(gè)條目得分與量表總分間的相關(guān)系數(shù)。表1 顯示，所得r值均＞0.30，且達(dá)到顯著水平（P＜0.01），表明各條目間相關(guān)性較好。將量表總分進(jìn)行排序，分別將正向及反向排序得分位于27%處的分?jǐn)?shù)（即39 分與52 分）作為臨界點(diǎn)，將患者分為3 組，取其中的高分組和低分組。得到高分組患者110 例，低分組患者115 例，對(duì)兩組患者各條目得分的差異進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，各條目t值均＞3.00，P＜0.01，提示條目鑒別度較好，無(wú)條目需刪除。詳見(jiàn)表2。

表1 MFI-20各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)

表2 高分組與低分組患者M(jìn)FI-20各條目得分比較（分，x±s）

2.3 信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MFI-20 總量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.815，Spearman Brown 折半信度為0.865；各 維 度 的Cronbach’sα系 數(shù) 分 別 為0.854、0.714、0.819、0.724、0.862和0.853。

2.4 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)KMO 和Bartlett 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO 值為0.742，Bartlett’s 球形檢驗(yàn)值為3 250.344（v=190，P＜0.01），提示適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)主成分分析法和最大方差法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，得到6 個(gè)特征值大于1 的因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為68.21%，見(jiàn)表3。同時(shí)，碎石圖顯示，從第7 個(gè)因子開(kāi)始曲線趨于平緩，見(jiàn)圖1。根據(jù)原量表?xiàng)l目與因子分析結(jié)果，保留因子載荷＞0.5 的條目，第1 公因子包括條目7、11、13、19，主要反映注意力疲勞相關(guān)內(nèi)容，將其命名為“注意力疲勞”；第2 公因子包括條目1、2、3、8、12，主要反映個(gè)體精力不足相關(guān)內(nèi)容，命名為“精力不足”；第3 公因子包括條目6、10、17，主要反映個(gè)體活動(dòng)量變化，命名為“活動(dòng)減少”；第4 公因子包括條目5、9、16、18，主要反映個(gè)體總體狀態(tài)的內(nèi)容，命名為“總體疲勞”；第5 公因子包括條目4、15，主要反映個(gè)體做事興趣的變化，命名為“動(dòng)力下降”；第6 公因子包括條目14、20，主要反映個(gè)體軀體狀態(tài)，命名為“軀體性疲勞”。

圖1 MFI-20因子分析碎石圖

表3 MFI-20各公因子的因子載荷 （N=374）

2.5 效標(biāo)效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MFI-20 與校標(biāo)FSS 的總分相關(guān)系數(shù)r為0.580，P＜0.01；兩量表總分呈正相關(guān)。

3 討論

3.1 MFI-20 應(yīng)用于腦卒中患者的可行性及優(yōu)勢(shì)PSF是一種復(fù)雜、多特性的常見(jiàn)病理性癥狀。Cumming等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，PSF 癥狀總的發(fā)生率約為50%（95%CI 43%～57%），但存在較大的異質(zhì)性（I2=94%）；選擇MFI-20進(jìn)行診斷的PSF癥狀發(fā)生率為56%（95%CI 51%～62%，I2=0）[5]。目前，臨床使用的多維疲勞量表主要缺陷在于：量表題目過(guò)多，嚴(yán)重疲勞患者完成難度大；且量表包含與疲勞狀況直接相關(guān)的軀體癥狀，易將疲勞同其他軀體疾病癥狀相混淆[20]。而MFI-20 語(yǔ)言簡(jiǎn)潔，受試者完成時(shí)間短，內(nèi)容針對(duì)性強(qiáng)，不包含易混淆條目，具有良好的心理測(cè)量學(xué)特征，能夠客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估腦卒中患者的疲乏狀況，既可從多個(gè)維度全面評(píng)定疲勞，也可以通過(guò)分量表進(jìn)行單維疲勞的評(píng)定，且多維度與PSF癥狀的復(fù)雜特性相契合，可作為醫(yī)護(hù)人員臨床評(píng)估PSF癥狀的可靠工具。

3.2 MFI-20應(yīng)用于腦卒中患者的信效度檢驗(yàn)

3.2.1 具有良好的信度本研究采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)及折半信度對(duì)MFI-20 用于腦卒中患者的信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，量表總體的Cronbach’s α 系數(shù)為0.815，且各維度的Cronbach’s α 系數(shù)均大于0.700，Spearman Brown 折半信度為0.865。這提示MFI-20 在腦卒中患者中有較好的同質(zhì)信度，可作為患者疲勞狀況評(píng)估的可靠工具。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，將條目4 和條目15刪除后可使量表的Cronbach’sα系數(shù)有小幅提高，表明其對(duì)量表的整體同質(zhì)性存在一定影響；但考慮到這兩個(gè)條目具有良好的鑒別度，且共同構(gòu)成公因子“動(dòng)力下降”，故予以保留。

3.2.2 具有良好的效度結(jié)構(gòu)效度與校標(biāo)效度檢驗(yàn)結(jié)果均顯示，MFI-20 可以較好反映腦卒中患者的疲勞狀況，具有良好的效度。項(xiàng)目分析結(jié)果顯示，MFI-20 各條目均具有較高的鑒別度，且各條目得分與量表總分相關(guān)性較高。因子分析是評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)效度的一種有效且常用的方法[19]。本次研究在特征值大于1 的前提下，對(duì)MFI-20 進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)合碎石圖，最終共提取出6個(gè)公因子，雖然第5、6公因子分別只包括了2 個(gè)條目，但考慮到量表的完整度及對(duì)患者疲勞程度的全面呈現(xiàn)，均予以保留。根據(jù)結(jié)果，認(rèn)為MFl-20 包含6 個(gè)維度，這與原版MFI-20 包含5 個(gè)維度（總體疲勞、軀體疲勞、精神疲勞、活動(dòng)減少和動(dòng)力下降）有所不同。此次因子分析中，完全與原量表一致的是包含條目7、11、13、19 的因子，原量表將其命名為“精神疲勞”，但考慮到相關(guān)條目均與注意力相關(guān)，故將其更名為“注意力疲勞”。苗雨等修訂的中文版MFI-20 包含4 個(gè)維度，即體力疲勞、腦力疲勞、動(dòng)力下降和活動(dòng)減少，其中條目1、2、3、5、9、12、14、16、18、20 均納入“體力疲勞”維度。與之相比，本研究結(jié)果增加了“總體疲勞”和“精力不足”2 個(gè)維度。這可能與兩個(gè)研究的研究對(duì)象不同有關(guān)。在一定程度上也提示，腦卒中患者的總體疲勞狀況較軍隊(duì)基層醫(yī)護(hù)群體更需引起重視。此外，由于疲勞屬于患者的主觀體驗(yàn)，個(gè)體評(píng)價(jià)時(shí)會(huì)體現(xiàn)出一定的靈活性，且在不同人群中可能有所變化。故在不同人群中應(yīng)用MFI-20 時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行檢驗(yàn)與完善[11]。目前，臨床對(duì)于PSF的評(píng)價(jià)主要采用FSS，尚缺乏針對(duì)性的專用評(píng)價(jià)工具。結(jié)果顯示，MFI-20 總分與FSS 總分呈正相關(guān)（r=0.580，P＜0.01），提示MFI-20 可以較好測(cè)評(píng)腦卒中患者的疲勞程度。

4 小結(jié)

在調(diào)查374 例住院腦卒中患者的基礎(chǔ)上，通過(guò)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)、折半信度檢驗(yàn)、因子分析及校標(biāo)效度檢驗(yàn)，表明中文版MFI-20 在腦卒中人群中具有較好的信效度，并可通過(guò)總體疲勞、注意力疲勞、軀體疲勞、精神疲勞、活動(dòng)減少和動(dòng)力下降6 個(gè)維度客觀測(cè)評(píng)腦卒中患者的疲勞狀況，可作為臨床評(píng)估腦卒中后疲勞癥狀的可靠工具。