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    敘事護理臨床應(yīng)用的核心技術(shù)

    2022-11-28 06:46:16曹新妹
    上海護理 2022年4期
    關(guān)鍵詞:護理

    曹新妹

    (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心,上海 200030)

    隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的深入,人的整體性、社會性越來越被關(guān)注。護理作為一項以人為服務(wù)對象的工作,要求相關(guān)工作人員不僅需具備良好的專業(yè)知識,還要掌握一定的心理學(xué)知識和技能,以幫助患者更好地改善身心痛苦、緩解負性情緒。在此背景下,敘事護理應(yīng)運而生。敘述護理是科學(xué)與人文在護理領(lǐng)域的調(diào)和,用以對經(jīng)受疾病傷痛的患者進行關(guān)懷,是實現(xiàn)整體護理的獨特方法[1-2]。實際上,早在20 世紀(jì)90年代,敘事的方法已被運用到護理領(lǐng)域,但早期相關(guān)研究報道極少。目前,敘事護理相關(guān)研究在國外已有較多開展,而在國內(nèi)尚處于剛起步階段,且未能向更深層次和更大范圍擴展。敘事護理具有較強的實用性,對臨床護理工作有實質(zhì)性的指導(dǎo)意義,是心理學(xué)在臨床護理工作中的具體應(yīng)用。以下對敘事護理的臨床應(yīng)用方法及核心技術(shù)進行介紹梳理,旨在為更好地服務(wù)于患者、提高護理工作質(zhì)量提供參考。

    1 敘事護理概述

    1.1 敘事護理的定義對于敘事護理,目前尚無統(tǒng)一的定義。Boykin 將敘事護理定義為“一種組織、挖掘和揭示護理實踐知識,恢復(fù)護理藝術(shù)性的手段”[3]。Aloi[4]將敘事護理定義為“利用敘事手段幫助患者拋棄過去的生活故事情節(jié),并建造新的、有積極意義故事的一種護理干預(yù)方法”。近年來,國內(nèi)外學(xué)者開始嘗試從臨床干預(yù)角度對敘事護理的概念進行界定。姜安麗[5]教授認為,敘事即講故事,敘事護理即將講故事的方法用于護理領(lǐng)域,是有敘事能力的護士通過傾聽患者疾苦境遇的敘述,見證、理解、體驗并回應(yīng)其敘述的護理實踐。另有報道認為,敘事護理是敘事醫(yī)學(xué)和護理學(xué)的結(jié)合,并在護理教學(xué)和實踐應(yīng)用中取得了較好效果[6-7]。綜合國內(nèi)外學(xué)者的觀點,敘事護理就是護理人員通過患者對其疾病故事的講述,應(yīng)用自身已掌握的敘事理論知識和技能(如傾聽、吸收、解釋、回應(yīng)),幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義的重構(gòu),從而為其提供人性化的照護。且國內(nèi)外學(xué)者一致認為,敘事護理是一種有效的臨床干預(yù)方法,對改善患者病情,創(chuàng)建和諧、溫馨的護患關(guān)系大有益處。同時,敘事護理強調(diào)個人的經(jīng)歷和感受,對敘述者和傾聽者都會產(chǎn)生積極的意義。

    1.2 敘事護理的起源與發(fā)展敘事護理是敘事醫(yī)學(xué)的重要組成部分,是后現(xiàn)代心理學(xué)中的一種治療方法。敘事治療起源于20 世紀(jì)80年代。其兩位創(chuàng)始人是澳大利亞臨床心理學(xué)家Michael White 和新西蘭的David Epston。兩人在實施家庭治療時發(fā)現(xiàn),使用講故事等隱蔽的治療方式往往可取得較好的效果,并將這種治療方法命名為敘事治療,并于19世紀(jì)80年代提出了相關(guān)理論。1990年,兩人的代表作《故事、知識、權(quán)力——敘事治療的力量》在北美發(fā)行,此書系統(tǒng)闡述了有關(guān)敘事治療的觀點和方法。隨之,敘事治療在北美、南美、非洲、亞洲、英國、歐洲等很多地區(qū)和國家得到發(fā)展和推廣應(yīng)用。2001年,美國哥倫比亞大學(xué)的Rita Charon教授正式提出了“敘事醫(yī)學(xué)”的概念,并指出其本質(zhì)是“一種人性化的、有效的醫(yī)療實踐模式”[8]。同時,其提出敘事醫(yī)學(xué)的三階段理論,認為敘事治療的實施包括3 個階段:關(guān)注(完全投入地傾聽患者敘事并觀察)、表征(醫(yī)務(wù)人員通過寫作對患者疾病敘事進行反思)及親和(采用富有同理心的姿態(tài)面對患者遭遇,滿足患者需求)[9]。敘事治療與臨床護理是相通的,敘事護理的模式與方法本質(zhì)上也是人性化的、有效的護理實踐活動。

    2 敘事護理的核心技術(shù)

    敘事護理是通過講故事的方式進行干預(yù),具體實施過程包括五大核心技術(shù):外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人及治療文件[10]。

    2.1 外化傳統(tǒng)觀點認為,問題是個體內(nèi)在品質(zhì)的一種外在表現(xiàn)。敘事護理的觀點提倡尊重人的獨立性,將原本貼有標(biāo)簽的人進行還原,把問題和人分離開。如將問題與人視作一體,則會增加改變的難度。問題被外化之后,人的內(nèi)在本質(zhì)會被重新看見與認可,進而有能力和能量去反省解決自己的問題。如:對于一個抑郁的患者,護士使用外化式的提問為“這個‘抑郁’是什么時候來到你身邊的?”;而非外化式的提問則會是“你從什么時候開始抑郁的?”。通過外化式提問,可以將“抑郁”擬人化,讓患者感覺到“抑郁”不是自身的問題,自己只是在面對“抑郁”這個問題;讓患者覺得自己是有主動權(quán)和力量去與問題進行抗?fàn)幍摹M饣夹g(shù)的流程和可操作性框架包括問題命名、詢問影響、評估影響和論證評估4個步驟。

    2.2 解構(gòu)解構(gòu)是一個過程,通過一系列的問話探索問題或行為背后的社會文化原因,探索問題的來龍去脈。其具體過程包括解構(gòu)、承認、重新定位及尋找價值觀。人們對某個問題的看法往往受主流文化的影響,解構(gòu)就是避免用常規(guī)的方式去看待相關(guān)問題,而要看到屬于個體的獨特性;要對事物抱有好奇的態(tài)度,嘗試從患者的視角思考問題,關(guān)注問題之外人的整體性。換言之,解構(gòu)就是看到患者沒有表達的那些內(nèi)容,并幫助其從絕望當(dāng)中看到希望。如《敘事護理》[10]一書中所例舉的丁丁的故事。丁?。ɑ┦且粋€患有1 型糖尿病的8 歲女童。她知道這個病是家族遺傳疾病,是一輩子都治不好的,于是她非常絕望,所以她要及時行樂,經(jīng)常多吃一口飯,多偷吃一顆糖果,少打一針等。護士了解到患兒的相關(guān)行為與其疾病家族史及自我認知有關(guān),則會對她這種貌似拿自己生命不當(dāng)回事的行為多一份理解、多一份尊重,少一份抱怨和苛責(zé)。同時,護士的理解也可能影響患兒與其父母的關(guān)系。護士通過實施敘事護理,成功幫助丁丁意識到自己是有能力控制血糖的,幫助其建立新的自我認同,看到希望。

    2.3 改寫改寫是一個長時間的曲折過程,且一定會在行為藍圖和認同藍圖之間來回穿梭。行為藍圖是人的行為;認同藍圖則是對相應(yīng)行為產(chǎn)生的看法。在探索過程中,首先要去發(fā)現(xiàn)例外事件,發(fā)現(xiàn)患者敘事故事中的那些“閃光點”,引導(dǎo)患者把過去產(chǎn)生的自我認同感遷移到現(xiàn)在或者未來,形成新的自我認同,幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢和長處,重新構(gòu)建一個積極的故事。具體實施過程中,護士要鼓勵患者先講出自己的生命故事(主軸),并從中找到例外(支線故事),再引導(dǎo)其進行改寫,豐富支線故事。即幫助患者從不同的角度重新編排和詮釋自己的人生和經(jīng)歷,并形成一個積極的、新的故事。例如針對一個逃學(xué)的孩子,護士通過詢問“你(在逃學(xué)期間)是怎么照顧自己的?”讓孩子意識到,原來在“逃學(xué)”的故事中,自己也是那么不容易,還學(xué)到了如何照顧自己,進而使“逃學(xué)”這個故事得到新的詮釋,讓孩子發(fā)現(xiàn)自己身上寶貴的地方。帶著這份新的意義和力量,干預(yù)對象的自我認同會發(fā)生相應(yīng)的變化,能夠?qū)ふ业诫[藏在消極自我認同中的積極部分,進而能夠更好地面對生活中的問題。改寫就是要發(fā)現(xiàn)一些與主線故事旋律不一致的“例外事件”,即支線故事;并引導(dǎo)干預(yù)對象不斷豐富這些支線故事,使相關(guān)行為不斷得到強化,并慢慢替代主線故事。

    2.4 外部見證人每個人的成長與改變,往往需要一些外力因素的見證和促進。一個新的自我的界定,如果得不到其所在意人(如家人、同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)、朋友等)的支持,那么這個自我認同仍是很脆弱的。所以,敘事護理干預(yù)過程中,應(yīng)通過一些方法讓患者的相關(guān)改變能被他人,特別是其在意的人了解到;即幫助患者與他人建立生活關(guān)聯(lián),以得到他人的提醒、支持和肯定。外部見證人的反饋往往會強化患者的改變行為。再以上述丁丁的故事為例,護理過程中,護士可以針對丁丁的正向行為和積極改變給予獎勵。如每做出有效改變就發(fā)給她一個獎勵貼紙,滿幾個貼紙后可以換得一個她喜歡的物品或文具。這樣,丁丁的每一點進步就會得到病區(qū)護士及家人的見證,成為促進她改變的動力。

    2.5 治療文件治療文件作為一種支撐性文件,多用于增強干預(yù)效果,具有幫助患者重塑自我認同的作用。傳統(tǒng)的治療文件包括獎狀、證書、信件等。隨著信息技術(shù)的不斷深入,微信、短信、電子郵件等也被創(chuàng)造性地作為治療文件使用。具體實施過程中,護士可借助某種獎勵或工具強化患者的信念。治療文件可以被保留分析,且通過護患之間相關(guān)文件的往來反饋,可以幫助患者進行自我梳理和具象表達。

    3 敘事護理的實施注意事項

    敘事護理具體實施中,5 項核心技術(shù)并非需要同時運用。且敘事護理的實施要求護士具備相應(yīng)的能力和素質(zhì)。實施者如對敘事的目標(biāo)認識不足,認為要通過敘事護理改變患者,則會在具體實施過程遇到較大阻力。敘事護理的核心觀點是:人不等同于疾病,每個人都是應(yīng)對自身疾病的專家,是自己生命的作者,疾病不會百分之百地操縱人。實施者需認識到敘事的目標(biāo)是幫助患者尋找生命的力量,而不是跟著任務(wù)走。護士作為患者的陪伴者,不應(yīng)以改變患者為目的,而應(yīng)更加關(guān)注和強調(diào)對患者生命的了解和感動。敘事護理技術(shù)的學(xué)習(xí)和掌握雖重要,但更重要的是帶著尊重、謙卑、好奇的敘事護理精神去陪伴患者及其伴家屬,幫助他們自然而然地建構(gòu)出屬于自己的、積極的人生故事。

    4 小結(jié)

    敘事護理派生于敘事醫(yī)學(xué),是一個新的人文護理實踐領(lǐng)域。本文簡要闡述了敘事護理在臨床應(yīng)用的5項核心技術(shù),旨在幫助臨床護理人員理解和領(lǐng)會敘事護理理念,并在實際工作中能以患者的需求和需要為導(dǎo)向,幫助其積極面對相關(guān)問題。

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