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    端端分層吻合加胃底套入包埋在微創(chuàng)食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用

    2022-04-15 02:18:42劉紅兵張清峰
    中國(guó)癌癥雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:端端口瘺反流

    唐 波,趙 夏,劉紅兵,張清峰,劉 奎

    自貢市第四人民醫(yī)院胸心大血管外科,四川 自貢 643000

    食管癌在中國(guó)發(fā)病率較高,是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。外科手術(shù)仍是早中期食管癌患者首選的最有效治療方法,胃食管吻合是食管癌手術(shù)中最常見(jiàn)的消化道重建方式。吻合口的并發(fā)癥不但影響預(yù)后,也與患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量密切相關(guān)[1]。吻合口瘺是食管癌手術(shù)中較常見(jiàn)、病死率較高的一種并發(fā)癥[2]。2020年中國(guó)食管癌調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,吻合口瘺或胃管閉合口瘺的發(fā)生率約4.6%[3]。雖然統(tǒng)計(jì)得到的發(fā)生率較以往稍低,但仍不容樂(lè)觀。另外,術(shù)后遠(yuǎn)期吻合口狹窄與胃食管反流也明顯影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。

    食管癌手術(shù)吻合的效果與很多因素有關(guān),其中吻合技術(shù)是一個(gè)重要因素[6]。為盡可能減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,目前已有很多改進(jìn)和預(yù)防的方法。常見(jiàn)的吻合方法包括用管型吻合器的端端全器械吻合,使用切割縫合器的側(cè)側(cè)器械吻合,全手工的端端分層吻合等[7-8]。關(guān)于哪一種吻合方法最有效,目前仍沒(méi)有定論。在實(shí)際臨床工作中,外科醫(yī)師都是根據(jù)自己掌握的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院所有的器械進(jìn)行手術(shù)方法的選擇。

    自貢市第四人民醫(yī)院食管癌手術(shù)采用管型吻合器端端吻合已超過(guò)20年。以往大多數(shù)病例是經(jīng)左胸切口在胸腔內(nèi)完成食管與胃的吻合,左胸切口手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率約3%。近年來(lái),隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,頸部吻合成為主要方式。但頸部吻合口瘺的發(fā)生率較胸內(nèi)吻合高,近2年自貢市第四人民醫(yī)院通過(guò)改進(jìn)吻合技術(shù)和方法,采用分層吻合加包埋的方法,已使頸部吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低,現(xiàn)將吻合技術(shù)和術(shù)后結(jié)果總結(jié)如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    本研究為回顧性研究。回顧并分析2019年4月—2021年4月在自貢市第四人民醫(yī)院接受微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的129例食管癌患者的臨床病理學(xué)資料(表1)。男性102例,女性27例;年齡為(64.0±11.5)歲(51~81歲)?;颊咝g(shù)前均經(jīng)胃鏡下病理學(xué)檢查證實(shí)為食管癌,其中鱗癌127例,腺癌2例。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)與美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)TNM分期:Ⅱ期26例,Ⅲ期85例,Ⅳa期18例。129例患者中,有10例接受了術(shù)前新輔助放化療,2例接受了新輔助化療。術(shù)前合并糖尿病16例,慢性阻塞性肺病19例,心血管疾病14例。

    表1 129例食管癌患者的臨床病理學(xué)特征Tab.1 Clinicopathological characteristics of 129 patients with esophageal carcinoma

    1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診為食管癌;② 術(shù)前行頭胸腹部計(jì)算機(jī)體層成像(computed tomography,CT)及心肺功能檢查,無(wú)手術(shù)禁忌;③手術(shù)均采用微創(chuàng)McKeown術(shù)式,全腔鏡下游離食管和胃;④ 消化道重建方式為胃食管左頸部吻合。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤姑息性切除;② 新輔助治療后腫瘤未縮??;③術(shù)后食管殘端有腫瘤殘留;④ 臨床病理學(xué)資料缺失。

    1.3 手術(shù)方法

    手術(shù)過(guò)程分為胸腔鏡下右胸食管的游離、腹腔鏡下胃的游離及左頸部食管胃吻合。

    1.3.1 胸部操作

    患者全麻氣管插管后,左側(cè)臥位,胸腔內(nèi)注入8~10 mmHg CO2,造成人工氣胸。胸腔鏡下完成胸段食管的游離及縱隔淋巴結(jié)清掃。

    1.3.2 腹部操作

    患者改為仰臥位,腹腔鏡下完成胃的游離及淋巴結(jié)清掃。通過(guò)上腹正中5 cm的切口將胃拖出。保護(hù)好胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的血管弓,用切割縫合器沿胃大彎側(cè)方向,將胃小彎側(cè)的胃壁切除,將胃制成圓錐形的管胃(圖1A)。將制作好的管狀胃從食管裂孔經(jīng)后縱隔拖至左頸部。

    1.3.3 頸部吻合

    頸部吻合的方式分為器械吻合和手工吻合兩種。器械吻合使用圓形吻合器行食管胃端側(cè)吻合。手工吻合需要借助三葉鉗,先間斷縫合食管與胃后壁肌層,再連續(xù)縫合食管與胃黏膜層,最后間斷縫合食管與胃前壁漿肌層,具體操作步驟見(jiàn)圖1。完成縫合后,吻合口完全套入胃中。

    圖1 端端分層吻合加胃底套入包埋Fig.1 end-to-end double-layer esophagogastric anastomosis and gastric fundus embedding

    1.3.4 術(shù)后處理

    患者術(shù)中放置胃管,術(shù)后第5天經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口或胃壁瘺,拔除胃管,開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì),逐漸過(guò)度到半流質(zhì)、軟食。術(shù)后3周開(kāi)始正常飲 食。

    1.3.5 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    觀察指標(biāo):主要結(jié)果是評(píng)估術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率,包括吻合口瘺、吻合口狹窄及胃食管反流情況。次要結(jié)果是了解相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥,如乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、再手術(shù)、肺炎及心臟并發(fā)癥。

    吻合口瘺的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①食管造影顯示造影劑外溢;② 臨床發(fā)現(xiàn)傷口周?chē)形改c液的成分;③胃鏡發(fā)現(xiàn)瘺口的存在。吻合口狹窄根據(jù)Mellow-Pinkas評(píng)分:0分表示沒(méi)有任何吞咽困難;2分及2分以上表示有明顯吞咽困難。2分及2分以上,需要胃鏡或食管吞鋇檢查,證實(shí)吻合口狹窄的診斷,排除腫瘤復(fù)發(fā)引起的狹窄。胃食管反流的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):0分表示半臥位無(wú)反流;1分表示進(jìn)食后半臥位有反流;2分表示空腹時(shí)半臥位有反流;3分表示進(jìn)食后坐立位有反流;4分表示空腹時(shí)坐立位有反流。

    1.3.6 隨訪

    患者術(shù)后第1、4個(gè)月門(mén)診隨訪,之后每6個(gè)月隨訪1次。評(píng)估吻合口狹窄和反流性食管炎的情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn),不同組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中情況

    129例食管癌患者均順利完成了微創(chuàng)McKeown三切口食管癌切除術(shù),沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或開(kāi)腹。端端分層吻合組的手術(shù)時(shí)間為(248±32)min,端側(cè)器械吻合組為(224±36)min,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。端端分層吻合組的吻合時(shí)間比端側(cè)器械吻合組長(zhǎng)[(32.0±6.8)minvs(15.0±5.4)min,P=0.021]。兩組手術(shù)中失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 術(shù)后情況

    端端分層吻合組的患者中有1例發(fā)生吻合口瘺,瘺的發(fā)生率(1.1%)明顯低于端側(cè)器械吻合組(11.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。兩組的肺炎(12.6%vs30.9%,P=0.023)、心律失常發(fā)生率(10.3%vs26.1.%,P=0.020)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其他術(shù)后并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、胸胃擴(kuò)張、乳糜胸、肺炎及心律失常的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。兩組術(shù)后的平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表2 129例食管癌患者的手術(shù)和隨訪資料Tab.2 Operative and perioperative data of 129 patients with esophageal carcinoma

    2.3 隨訪情況

    127例患者均進(jìn)行完整的隨訪,中位隨訪12.6個(gè)月。21例(21/127,16.5%)患者出現(xiàn)吻合口狹窄。但兩組的吻合口狹窄發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.9%vs19.0%,P>0.05)。吻合口狹窄患者均采用胃鏡下球囊擴(kuò)張的方法,未采用其他外科干預(yù)的措施,癥狀均有所改善。129例患者中19例出現(xiàn)不同程度的胃食管反流癥狀,其中1分9例,2分8例,3分2例。端端分層吻合組胃食管反流的發(fā)生率低于端側(cè)器械吻合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.1%vs26.1%,P=0.011)。

    3 討 論

    食管癌術(shù)后吻合口瘺是胸外科醫(yī)師廣泛關(guān)注的問(wèn)題。食管癌吻合口瘺的發(fā)生率為4.94%~13.2%[9-11]。近年來(lái),隨著食管癌腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展,頸胸腹三切口成為主要手術(shù)方式,頸部逐漸取代胸腔成為胃食管吻合的常見(jiàn)部位。但在頸部行食管胃吻合,吻合口瘺的發(fā)生率高于胸腔內(nèi)吻合。聶洪鑫等[12]關(guān)于胃食管吻合口瘺危險(xiǎn)因素的meta分析顯示,頸部吻合是食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素之一。原因可能包括:①頸部吻合需要將管狀胃提到較高的位置導(dǎo)致吻合口張力增加;② 頸部吻合口對(duì)術(shù)后劇烈咳嗽的瞬間高壓沖擊更敏感,增加了吻合口牽拉力;③制作管狀胃時(shí)僅保留了胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的血供,切除胃小彎,減少了胃盜血[13],但胃壁微血管循環(huán)與靜脈回流并未得到改善[13]。另外,食管癌術(shù)前新輔助放化療的比例增加也是吻合口瘺發(fā)生率增加的一個(gè)因素。雖然有研究發(fā)現(xiàn),吻合口瘺的發(fā)生與新輔助放化療無(wú)明顯相關(guān)性[14],而與新輔助治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有關(guān)[15]。但放化療降低了患者免疫力,食管斷端可能的黏膜水腫、組織血供不佳等因素仍然是影響吻合口愈合的重要因素。

    上述問(wèn)題都對(duì)吻合技術(shù)和方法提出了更高要求。本研究采用端端分層吻合加套入的縫合方法,較常規(guī)的端側(cè)器械吻合方法,明顯降低了吻合口瘺的發(fā)生率。原因分析如下:①端端分層手工吻合,解剖清楚,組織對(duì)位好,黏膜層與黏膜層吻合,肌層與肌層吻合[16];② 常規(guī)的端側(cè)吻合,吻合口旁的胃殘端有1處缺血區(qū),而端端吻合就完全消除了這個(gè)缺血區(qū);③吻合口被套入到胃壁中3~4 cm,吻合口周?chē)屯耆珶o(wú)張力,也避免了咳嗽產(chǎn)生的瞬間高壓對(duì)吻合口的沖擊。即使發(fā)生愈合不佳,吻合口也被胃壁包裹,不易漏出。本研究中出現(xiàn)1例吻合口瘺,胃鏡發(fā)現(xiàn)瘺口呈狹長(zhǎng)的裂隙狀,不像平常吻合口瘺是完全敞開(kāi)的。因?yàn)橛兄車(chē)副诘臄D壓、包繞,瘺口愈合相對(duì)容易。在端端吻合時(shí)要注意胃黏膜通常是皺縮的,在切除胃斷端、剪開(kāi)肌層、解剖出黏膜層后,沒(méi)有肌層的束縛,這時(shí)胃黏膜展開(kāi)比較寬。如果胃斷端切除的太多,會(huì)導(dǎo)致食管與胃吻合端直徑相差太大,縫合困難。本研究中端端分層吻合組發(fā)生的1例吻合口瘺,就是經(jīng)驗(yàn)不足,把胃斷端切開(kāi)過(guò)大,吻合時(shí)胃端黏膜直徑是食管端直徑的2倍,縫合困難,導(dǎo)致黏膜對(duì)合不嚴(yán)密。

    多項(xiàng)研究[4,17]顯示,器械吻合比手工分層吻合更易發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄。手工分層吻合,黏膜吻合和肌層吻合不在一個(gè)平面,黏膜的伸展性被較好地保留,而使用器械是進(jìn)行全層吻合[18]。本研究中,手工端端分層吻合組吻合口狹窄發(fā)生率較端側(cè)器械吻合組低,但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.554)。有研究[19]顯示,吻合口瘺是吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,如果將兩組中發(fā)生吻合口瘺的病例排除,術(shù)后手工端端吻合組吻合口狹窄率將高于端側(cè)器械吻合組(13.9%vs10.5%)。在隨訪中發(fā)現(xiàn),手工端端吻合組有部分吞咽梗阻的患者,食管吞鋇造影也顯示吻合口有狹窄,但胃鏡通過(guò)吻合口比較通暢,與通常的吻合口瘢痕狹窄不同。分析原因可能是吻合口套入縫合后,受到胃壁的擠壓。這種狹窄,不是吻合口本身瘢痕引起的狹窄,而是限制性狹窄??紤]吻合口受擠壓這種情況在細(xì)管胃中更容易發(fā)生。因此在最近的手術(shù)中,自貢市第四人民醫(yī)院嘗試制作管狀胃時(shí)把胃的寬度增加,改進(jìn)后的效果還需進(jìn)一步隨訪觀察。

    食管切除術(shù)后由于胃食管抗反流機(jī)制被破壞、胃的解剖位置改變、迷走神經(jīng)切斷后的胃排空障礙等因素影響,胃食管反流在術(shù)后十分普遍[20]。吻合部位在頸部的食管癌患者,由于胃被提到了頸部,胃食管反流癥狀更加明顯。本研究中端端吻合加胃底包埋組胃食管反流的發(fā)生率明顯低于端側(cè)器械吻合組(9.1%vs26.1%),可能原因是吻合口套入到胃壁,周?chē)艿轿盖粔毫Φ挠绊懚]合。類(lèi)似于吻合口周?chē)隽烁牧糔issen抗反流手術(shù),可防止胃液反流。

    目前食管癌手術(shù)后吻合口的并發(fā)癥仍是困擾大部分胸外科醫(yī)師的問(wèn)題。吻合口并發(fā)癥的發(fā)生與很多因素有關(guān),包括管狀胃的缺血、吻合的張力、吻合的技巧、手術(shù)過(guò)程對(duì)組織的良好保護(hù)、患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病及肝硬化等。在這些因素中,吻合技術(shù)是手術(shù)過(guò)程中最容易被改進(jìn)的。端端手工分層吻合加胃底套入縫合的方法對(duì)減少吻合口瘺、降低食管反流癥狀效果明顯。但本研究納入的病例數(shù)有限,隨訪時(shí)間尚短,還需更多病例及長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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