改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)治療上瞼下垂的效果觀察

盧建鋒 張國輝

上瞼下垂是臨床整形外科、眼科常見疾病，表現(xiàn)為患者平視前方時，上瞼緣覆蓋角膜上方超過2 mm，雙側(cè)較單側(cè)多見，可以單獨發(fā)病，也可伴有其他疾病，如眼外肌功能障礙、斜視、瞼裂狹小、眶距增寬、半側(cè)顏面發(fā)育不全等[1]。上瞼下垂患者給人一種“疲憊無神感”，患者為擺脫上瞼遮蓋視線的困擾，生活中往往有蹙額揚眉或昂頭視物等不雅外觀[2]，久而久之造成額部皺紋增多增深、頸部肌肉畸形、頸椎畸形等，尤其是小兒患者若不及時治療會造成諸多不可逆的損害[3-4]。上瞼下垂大多是因上瞼提肌發(fā)育異常、功能不全導致的提上瞼力量不足所致，根據(jù)上瞼下垂程度可分為輕、中、重度[5-6]，根據(jù)上瞼提肌肌力大小分為弱、中等、良好3級，下垂程度和肌力大小是指導臨床選擇不同手術(shù)方法的重要參考。利用上瞼提肌來矯正上瞼下垂符合正常解剖關(guān)系[7]，效果穩(wěn)定、外觀自然，也能創(chuàng)造良好的重瞼形態(tài)，相比其他方法具有絕對優(yōu)勢。本研究采用改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)式治療輕、中度上瞼下垂患者及具有中等、良好肌力的重度上瞼下垂患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年5月至2020年10月長興縣人民醫(yī)院和濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的采用改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)治療的上瞼下垂患者52例（長興縣人民醫(yī)院28例，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院24例）。其中男21 例，女 31 例；年齡 14～61（25.83±7.80）歲；雙側(cè)上瞼下垂13例，單側(cè)上瞼下垂39例?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 術(shù)前評估患者眼瞼下垂量、上瞼提肌肌力，上瞼提肌肌力在3 mm以下的重度上瞼下垂患者不采取此術(shù)式。排除重癥肌無力和Bell征陰性患者。

患者上瞼下垂程度評估：單側(cè)上瞼下垂患者，患側(cè)上瞼高度與健側(cè)比較；雙側(cè)上瞼下垂患者，采用Stasior等[8]推薦的角膜下1 mm為正常眼瞼高度，再將雙側(cè)眼瞼高度與之比較。下垂≤2 mm為輕度，＞2～4 mm為中度，＞4 mm為重度。上瞼提肌肌力評估：參照Berke[9]的方法，囑患者用力向下看，按壓住患側(cè)眉上額部排除額肌作用，再囑患者用力向上看，上瞼抬高的距離即為上瞼提肌肌力，注意為上瞼緣移動的距離，而非上瞼皮膚翻折處移動的距離。≥8 mm為肌力良好，5～7 mm為肌力中等，≤4 mm為肌力弱。

患者上瞼提肌縮短前徙量主要依據(jù)上瞼下垂程度和上瞼提肌肌力來評定，每提升1 mm上瞼下垂距離需要縮短遷徙4～6 mm上瞼提肌，上瞼提肌肌力越差，縮短的距離越大。根據(jù)術(shù)前評估的數(shù)值配合術(shù)中實際情況不斷調(diào)整，注意適當?shù)剡^度矯正1 mm左右，即矯正至平視時上瞼緣位置平齊角膜上緣水平。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，舒張上瞼皮膚80%左右、睫毛微動時開始畫線，切口位置略低于正?；蚪?cè)重瞼線高度1～2 mm，男性4～6 mm，女性5～7 mm，下垂越嚴重畫線高度應越低。畫線細且流暢，最高點在瞳孔正中垂直位置，內(nèi)眥處低2～3 mm，外眥處低1～2 mm。夾持法評估去皮量，外眥處去皮較中間及內(nèi)側(cè)多，去皮形狀呈柳葉形，使上下線切口同長便于對位縫合，去皮量越多切口越長，但一般切口最外側(cè)不超外眥隱裂中點垂線處（圖1，見插頁），設計完畢后碘酒固定。雙側(cè)患病且嚴重程度不同時，先矯正較重一側(cè)，半年后再矯正較輕一側(cè)。

圖1 術(shù)前畫線標記

手術(shù)均在局麻下完成，將2%利多卡因、0.75%布比卡因按1∶1配比，內(nèi)含1∶100 000鹽酸腎上腺素，切口局部皮下浸潤麻醉，一般單側(cè)麻醉2 ml，靜待5～10 min后開始手術(shù)。切開皮膚，剪除預切除的皮膚，條形剪除切口下及瞼板上段部分眼輪匝肌，暴露瞼板上緣及眶隔在瞼板的附著處，血管鉗夾持少許下唇中央眼輪匝肌，由助手向下牽引，用針式電刀將眶隔自瞼板向頭端分離，打開眶隔下緣全長。在眶隔后壁淺層將眶隔脂肪向上推至節(jié)制韌帶水平，必要時將節(jié)制韌帶松解或剪斷。用不含腎上腺素的2%利多卡因腫脹麻醉上瞼提肌下層，用針式電刀將上瞼提肌自瞼板上緣下2 mm處離斷，在瞼板、Müller肌淺層平面向頭端分離至瞼板上緣8 mm處，血管鉗夾持位置移至瞼板前筋膜處繼續(xù)向下牽引。橫形離斷Müller肌，在結(jié)膜淺層平面繼續(xù)向頭端分離，分離至術(shù)前評估所需縮短前徙的上瞼提肌長度處（圖2，見插頁）。將分離的上瞼提肌用7-0絲線分內(nèi)、中、外3針水平縫合至瞼板上緣下1 mm處（圖3，見插頁），囑患者睜眼平視做調(diào)整，使上瞼緣在角膜上緣水平、上瞼緣弧度自然無成角畸形。去除多余上瞼提肌，保留3 mm左右殘端，前徙平鋪到瞼板上，在瞼板上緣下2 mm、原3針之間及邊緣處，用7-0絲線垂直縫合加固4針。用8-0絲線將上瞼提肌殘端與瞼板前筋膜縫合，重造平整的瞼板前筋膜，以減輕愈合后的切口瘢痕凹陷（圖4，見插頁）。8-0絲線間斷縫合皮膚，縫線掛靠切口下瞼板前筋膜，囑坐立查看、調(diào)整好上瞼緣位置及重瞼形態(tài)。術(shù)畢眼內(nèi)及切口外涂紅霉素眼藥膏，加壓包扎24 h，冷敷48 h，注意保持切口清潔，術(shù)后7 d拆線?；颊咝g(shù)后眼瞼閉合不全階段應用紅霉素眼膏及氯霉素眼藥水保護眼球和角膜，避免暴露角膜。

圖2 分離上瞼提肌至預定長度

圖3 內(nèi)、中、外3針水平固定

圖4 將上瞼提肌前徙縫合于瞼板上

1.3 手術(shù)效果評價 患者術(shù)后隨訪6個月，評價手術(shù)效果。評價指標包括矯正效果、雙瞼對稱性及并發(fā)癥。矯正效果分良好、中等、差，良好指上瞼緣位于角膜上緣至覆蓋角膜上緣2 mm內(nèi)，中等指仍有2 mm內(nèi)的下垂量，差代表下垂量超過2 mm或過矯。雙瞼對稱性評價包括良好、中等、差，良好指雙側(cè)上瞼緣高度差別不超過1 mm，中等指雙側(cè)上瞼緣高度差＞1～2 mm，差指雙側(cè)上瞼緣高度差＞2 mm。記錄術(shù)后6個月仍然存在的并發(fā)癥，術(shù)后前期存在而術(shù)后6個月隨訪時消失的并發(fā)癥不納入統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)前，52例（65側(cè)）上瞼下垂患者眼瞼下垂（3.20±0.44）mm，上瞼活動（4.56±0.47）mm。術(shù)中縮短前徙上瞼提肌長度（15.50±2.30）mm。術(shù)后6個月，患者眼瞼下垂（1.44±0.26）mm，上瞼活動（11.84±0.61）mm。術(shù)后患者眼瞼下垂程度較術(shù)前減輕，上瞼活動度較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。術(shù)后6個月，上瞼有0～2.5 mm回縮，平均0.9 mm。矯正效果良好54側(cè)，中等8側(cè)，差3側(cè)（其中矯正過度1側(cè)），良好及中等占比95.38%。雙瞼對稱性良好45例，中等5例，差2例，良好及中等占比96.15%。3側(cè)發(fā)生眼瞼閉合不全，1側(cè)有瞼緣成角畸形，并發(fā)癥發(fā)生率6.15%。

典型病例介紹：患者男，16歲；以先天性左眼睜眼無力，外院手術(shù)矯正效果不佳來濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診。查體：雙側(cè)上瞼可見重瞼切口瘢痕，平視前方，左上瞼覆蓋角膜上緣4 mm，睜眼喜抬眉，左側(cè)額紋重，左側(cè)上瞼提肌肌力5 mm。診斷為左側(cè)先天性重度上瞼下垂術(shù)后求修復。患者行改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)矯正上瞼下垂，縮短前徙上瞼提肌22 mm。手術(shù)效果滿意，隨訪6個月，矯正效果良好，對稱性良好（圖5，見插頁）。

圖5 典型患者手術(shù)前后眼瞼外觀圖

3 討論

臨床上治療上瞼下垂的手術(shù)方式眾多，根據(jù)肌力來源主要分為3大類[10]：上瞼提肌來源、額肌來源[11]、上直肌來源，其中上瞼提肌來源術(shù)式符合正常生理解剖，形態(tài)自然，效果牢靠，并發(fā)癥少[12]，相比其他術(shù)式有絕對的優(yōu)勢[13-14]。如果上瞼提肌無肌力或者肌力極差，可選擇其他術(shù)式，筆者針對上瞼提肌極差的重度上瞼下垂患者采用聯(lián)合筋膜鞘（conjoint fascial sheath,CFS）懸吊術(shù)或額肌瓣法，在此不做詳述。

本研究中采用的改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)的患者術(shù)后上瞼都有不同程度的回縮，為保證手術(shù)效果，術(shù)中需過矯1 mm左右，過矯1 mm需要繼續(xù)縮短4～6 mm上瞼提肌，上瞼下垂越嚴重需要縮短的距離越長，這會增加手術(shù)難度。因此，筆者不做1 mm以上的過度矯正，本研究患者中有1例過度矯正后未回縮，說明過度矯正有一定的風險。

傳統(tǒng)的上瞼提肌縮短術(shù)有固定不牢靠和回縮的風險，容易矯正不足。為加固粘連、減少回縮，筆者在上瞼提肌-瞼板縫合處進行改良，將傳統(tǒng)的線狀縫合固定改進為面片狀的前徙縫合固定?？p合時分3個層次，第一層次是內(nèi)中外3針水平縫合于瞼板上緣下1 mm處，縫合1/2以上瞼板厚度，以不貫穿瞼板為度。第二層次是將上瞼提肌前徙平鋪到瞼板上端，在瞼板上緣下2 mm處、前3針間隙及內(nèi)外側(cè)垂直縫合4針，縫合層次略淺于第一層次，形成“前3后4、先水平后垂直”的縫合，第三層次是將上瞼提肌殘端間斷縫合于瞼板前筋膜殘端處，基底掛靠淺層瞼板，重塑瞼板前筋膜。

上瞼下垂手術(shù)首先要求良好的角膜暴露率，在整形美容外科還要求有良好的重瞼形態(tài)。為塑造良好的重瞼形態(tài)及減輕瘢痕，筆者在設計重瞼線時，寬度較正?；蚪?cè)重瞼線寬度窄1～2 mm，盡量做到自然或偏窄的重瞼，以防術(shù)后回縮導致上唇皮膚向下翻轉(zhuǎn)較少，導致重瞼過寬及肉條感。因為自瞼板上分離上瞼提肌后，瞼板上端及瞼板前筋膜較少或直接缺失，導致重瞼縫合時基底直接掛靠在瞼板上，或只能掛靠較少的瞼板前筋膜，從而形成硬性固定和凹陷性瘢痕，加重肉條樣外觀，為此筆者將上瞼提肌殘端與殘留的瞼板前筋膜間斷縫合，塑造瞼板前筋膜，便于重瞼縫合時掛靠形成彈性固定，增加重瞼的美觀，避免重瞼脫落變淺及減輕凹陷性瘢痕。

上瞼Müller肌長度約12 mm，交感神經(jīng)興奮時有2～3 mm的提上瞼功能，筆者在瞼板上緣8 mm左右處才將其離斷，最大程度保留其長度，可以維持一定的上瞼提肌張力，保留其上提瞼板的功能。由于該肌肉在近瞼板端與結(jié)膜粘連緊密且有瞼板上緣動脈弓走形，而在頭端粘連疏松無重要血管分布，不在近瞼板處分離降低了分離難度和損傷結(jié)膜的風險，也有利于保護瞼板上緣動脈弓，避免血腫發(fā)生。

針對雙側(cè)上瞼下垂且嚴重程度不一致的患者，應先矯正較嚴重的一側(cè)，待半年后再矯正另一側(cè)[15]。原因如下：（1）雙側(cè)不對稱上瞼下垂患者，較輕的一側(cè)在術(shù)前下垂程度會有代償性的減輕，矯正較嚴重一側(cè)后較輕的一側(cè)下垂程度會有所加重，暴露應有的下垂程度及肌力狀態(tài)，一般術(shù)后即可出現(xiàn)，半年時基本穩(wěn)定[16]，分次手術(shù)便于更好的評估下垂程度和肌力狀態(tài)，最大程度保證兩邊的對稱性。（2）縮短手術(shù)時間，增加患者舒適度。單側(cè)手術(shù)一般在1 h左右，雙側(cè)需2 h左右，較嚴重者手術(shù)時間更長，而手術(shù)一般在局麻下完成，手術(shù)時間較長，在后期會有疼痛感和腎上腺素止血藥效消失后的出血。

本改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)提上瞼的肌力來源于上瞼提肌，符合生理解剖、力學和美學標準[17]，并發(fā)癥少，充分分離提上瞼肌、足夠長度的縮短前徙是成功的關(guān)鍵[18-19]；但是對肌力極差的重度上瞼下垂患者并不適用。本組患者術(shù)后常見的并發(fā)癥有瞼裂閉合不全、結(jié)膜脫垂、瞼緣成角畸形等，結(jié)膜脫垂術(shù)后短時間內(nèi)大多可恢復，閉合不全常持續(xù)1個月或更長時間，此階段需要做好防護，睡覺時做到角膜不暴露，以防暴露性角膜炎發(fā)生。本研究患者均未發(fā)生暴露性角膜炎。孔令偉等[20]采用傳統(tǒng)上瞼提肌縮短前徙術(shù)治療上瞼下垂，并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%，明顯高于筆者所實施的改良術(shù)式。本研究中1例患者發(fā)生成角畸形，分析原因為提肌腱膜固定于瞼板上的位置不當，術(shù)后6個月給予修復。因此手術(shù)中需確保瞼板受力均衡，特別是前3針的固定。

綜上所述，改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)治療上瞼下垂符合正常的解剖生理，效果良好，外形自然，操作簡便，并發(fā)癥較少，適合在臨床中推廣應用。