人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(2022年版)

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組

人工肝血液凈化技術(shù)在肝衰竭救治中的作用已經(jīng)得到肯定，在其他疾病的臨床應(yīng)用也得到了拓展。該技術(shù)在我國多省市開展已有數(shù)十年，覆蓋范圍廣，但各地區(qū)對治療時機(jī)、治療模式的選擇、血管通路的建立、抗凝劑的使用、常見機(jī)器報警處理、治療的流程與管理乃至人工肝治療室的布局等，在實際操作層面上仍存在不少差異。盡管我國已頒布的《肝衰竭診治指南(2018年版)》和《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2021版)》對規(guī)范與提升臨床診治水平具有重要指導(dǎo)意義，但針對目前臨床的實際問題，仍需要結(jié)合重癥肝病及人工肝特點，進(jìn)一步突出臨床實用性，從而有助于該技術(shù)的普及與提升。撰寫該共識的目的旨在突出人工肝血液凈化技術(shù)操作與應(yīng)用要點，強(qiáng)調(diào)規(guī)范性與臨床實用性，從而有助于進(jìn)一步規(guī)范人工肝血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用。鑒于肝衰竭的復(fù)雜性，以及新的人工肝血液凈化技術(shù)不斷涌現(xiàn)，該共識無法涵蓋涉及的所有問題，僅是提供基本規(guī)范，便于臨床上基于疾病特點、人工肝血液凈化原理以及醫(yī)療資源可及性等因素制訂合理的方案。隨著人工肝技術(shù)不斷完善與成熟，該共識也將不斷進(jìn)行更新。

1 人工肝治療的適應(yīng)證、相對禁忌證及時機(jī)選擇

1.1 適應(yīng)證 (1)各種原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥增多，治療風(fēng)險大，患者獲益可能減少，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重進(jìn)行治療，同時積極尋求肝移植機(jī)會。(2)終末期肝病肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。(3)嚴(yán)重膽汁淤積性肝病，各種原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥患者。(4)其他疾?。喝绾喜?yán)重肝損傷的膿毒癥或多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、急性中毒以及難治性重癥免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜、重癥肌無力等。具體不同人工肝模式的適應(yīng)證詳見第3部分。

1.2 相對禁忌證 (1)嚴(yán)重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；(2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴(yán)重過敏者；(3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；(4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。

1.3 時機(jī)選擇 人工肝治療時機(jī)的選擇應(yīng)結(jié)合患者疾病病理生理特點、人工肝模式原理及治療目標(biāo)等多方面因素共同確定，總體原則為“早診斷、早治療”。

對于亞急性肝衰竭及慢加急性(亞急性)肝衰竭前、早及中期患者，建議在針對病因及發(fā)病誘因等治療的基礎(chǔ)上，盡早開始人工肝治療，以阻斷病情進(jìn)展、促進(jìn)肝功能恢復(fù)；對于上述晚期患者，因其一般并發(fā)癥多、總體預(yù)后差、人工肝治療風(fēng)險大，應(yīng)詳細(xì)評估風(fēng)險，治療前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備(包括各種應(yīng)急預(yù)案)，同時積極尋求肝移植機(jī)會。對于急性肝衰竭，因其合并肝性腦病且病情進(jìn)展快，建議盡早選擇適宜模式開始人工肝治療，同時動態(tài)評估預(yù)后，必要時積極尋求肝移植機(jī)會。具體治療模式應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇，治療頻率建議根據(jù)肝衰竭類型、病情進(jìn)展速度確定。

對于肝衰竭肝移植術(shù)前等待肝源期間的患者，建議積極給予人工肝支持治療，以期改善并發(fā)癥，延長存活時間，為成功過渡到肝移植創(chuàng)造條件。對于肝移植術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)的患者，如果在調(diào)整抗排異治療方案后效果仍欠佳，則建議盡早開始人工肝治療。對于移植肝無功能期的患者也建議盡早開始人工肝治療。

對于嚴(yán)重膽汁淤積性肝病患者及各種原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥患者，如果除外梗阻性黃疸，經(jīng)一般治療膽紅素水平仍居高不下，則建議開始人工肝治療。

人工肝治療后要根據(jù)患者癥狀、膽紅素、凝血酶原活動度(prothrombin activity, PTA)等實驗室指標(biāo)、并發(fā)癥控制情況、終末期肝病模型評分、肝衰竭分級分期及一些動態(tài)評估分型方法等來判斷患者預(yù)后，若患者病情明顯好轉(zhuǎn)則可停止人工肝治療。

2 人工肝血管通路的建立

目前常用的人工肝血管通路建立方法有中心靜脈置管法、外周血管穿刺法或兩者結(jié)合。因中心靜脈置管法與外周血管穿刺法比較具有穿刺成功率高、血流量充足穩(wěn)定、基本滿足所有人工肝治療模式的優(yōu)勢，故臨床多選擇中心靜脈置管法。

2.1 中心靜脈置管 人工肝常用的中心靜脈置管主要包括頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管。主要采用無隧道無滌綸套大流量雙腔導(dǎo)管，建議采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺置管。頸內(nèi)靜脈置管后可行胸部X線攝片，了解導(dǎo)管位置。中心靜脈置管無絕對禁忌證，相對禁忌證為廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成、穿刺局部有感染、凝血功能障礙、患者不配合。

頸內(nèi)靜脈置管多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，常用穿刺點為胸鎖乳突肌三角(以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū))的頂端，距鎖骨上緣3～5 cm，頸總動脈前外側(cè)，選擇導(dǎo)管長度右側(cè)12～15 cm(左側(cè)15～19 cm)；導(dǎo)管留置一般不超過4周；有氣胸、血氣胸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。股靜脈置管多選擇腹股溝韌帶下方1～3 cm，股動脈搏動明顯處內(nèi)側(cè)0.5～1 cm為穿刺點，導(dǎo)管長度至少19～20 cm；導(dǎo)管留置一般不超過2周；因患者不便活動、導(dǎo)管距會陰部較近、血流速度慢等原因，導(dǎo)管相關(guān)性感染和堵管發(fā)生率較頸內(nèi)靜脈置管高。兩種中心靜脈置管在治療效果方面無差異。鎖骨下靜脈穿刺因難度大、不易壓迫止血、血栓及狹窄發(fā)生率高，在人工肝治療中選用較少。

2.2 外周血管穿刺 為保證血流充足穩(wěn)定，一般選擇外周動脈(橈動脈、肱動脈、足背動脈)為出血端，選擇外周靜脈(肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈)為回血端，也可選擇靜脈-靜脈方式。穿刺針采用16G～20G內(nèi)瘺針或軟管留置針。

外周血管穿刺法并發(fā)癥較少，血管出路及回路分開置管，故血液循環(huán)率不受影響，滿足大部分人工肝治療模式，且單次使用，價格低廉。但其受外周血管條件影響，特別是動脈穿刺受影響因素稍多，血流量欠佳，適合于血流量要求不高和治療時間較短的模式。并發(fā)癥罕見，主要是瘀斑、假性動脈瘤等。

2.3 主要并發(fā)癥及其防治 (1)穿刺部位出血或血腫：局部壓迫止血，如為術(shù)中出血應(yīng)注意觀察是否抗凝過度；如出血范圍較大或懷疑血腫，必要時應(yīng)行超聲檢查，判定或監(jiān)測出血情況，可使用止血藥物協(xié)助治療。(2)誤穿動脈：立即拔除穿刺針，指壓至少10 min，充分加壓止血防止發(fā)生血腫。(3)感染：確診后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，選用適當(dāng)?shù)目股刂委煛?4)氣胸及血氣胸：中心靜脈穿刺時防止穿刺點過低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。

2.4 留置導(dǎo)管的護(hù)理 按照ISO9001護(hù)理質(zhì)量管理體系進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，需要強(qiáng)調(diào)以下幾個方面。(1)人工肝治療術(shù)中、術(shù)后注意觀察：置管局部有無出血、血腫、感染、脫管、堵塞等情況；置管側(cè)肢體有無疼痛、腫脹、顏色變化；置管側(cè)肢體動脈搏動情況；留置導(dǎo)管固定情況，是否有松動、脫落等；導(dǎo)管有無破裂或開關(guān)失靈。留置導(dǎo)管時需要進(jìn)行導(dǎo)管滑脫評分，懸掛導(dǎo)管滑脫警示標(biāo)識，告知患者及家屬注意事項，必要時予以約束帶協(xié)助固定。(2)留置導(dǎo)管期間，頭部或大腿應(yīng)避免大幅度活動，以免引起局部出血，睡眠時避免臥于置管側(cè)，以免壓迫導(dǎo)管或因摩擦使導(dǎo)管外移和松動脫落。(3)適當(dāng)按摩及指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動和被動功能鍛煉，保證充分的血液循環(huán)，減少血栓形成風(fēng)險。(4)積極預(yù)防感染，穿刺處皮膚需保持清潔和干燥，隔日更換敷料。(5)隔天進(jìn)行導(dǎo)管通暢性檢查及護(hù)理：護(hù)理時先抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管液，觀察有無血凝塊，確定通暢、無血凝塊后再進(jìn)行沖管及封管，嚴(yán)禁在有血凝塊時直接推注，以免發(fā)生栓塞。

3 人工肝常用治療模式及其操作方法

基本操作流程：開機(jī)自檢→選擇治療模式→安裝及預(yù)沖管路→將患者血管通路與治療管路相連→設(shè)置治療量等參數(shù)→開血泵進(jìn)行自血循環(huán)→逐漸調(diào)高血泵速度→自血循環(huán)至少5 min后，開啟治療泵→達(dá)到預(yù)設(shè)治療量后結(jié)束治療→進(jìn)入回收程序，斷開動脈端連接，血管通路動脈端處理→回收完畢，斷開靜脈端連接，血管通路靜脈端處理→治療后觀察，與病房護(hù)士交接患者。

3.1 血漿置換/選擇性血漿置換(plasma exchange/selective plasma exchange, PE/SPE)

3.1.1 原理 膜式PE使用血漿分離器將引出體外的全血分離出部分血漿棄去，同時棄去了溶于血漿中的各種透過膜孔的成分，保留了不能透過膜孔的血細(xì)胞和血小板，再以等量置換液與血細(xì)胞混合后輸回體內(nèi)。如使用血漿成分分離器，其膜孔徑及蛋白篩選系數(shù)低于血漿分離器，就可進(jìn)行SPE，此模式可更多保留患者血漿內(nèi)的中、大分子物質(zhì)，如凝血因子、球蛋白。

離心式PE用離心機(jī)將全血在一定轉(zhuǎn)速下進(jìn)行離心，使血漿和血細(xì)胞分離，棄去部分血漿，再以等量置換液與血細(xì)胞混合后輸回體內(nèi)。

3.1.2 參數(shù)設(shè)置 全量PE的置換量推薦為1.0～1.3個血漿量，血漿量可用以下公式估算：血漿量=患者體質(zhì)量(kg)×70×[(1.0-紅細(xì)胞壓積)×0.91]。

膜式PE參數(shù)設(shè)置：血流速度80～150 mL/min；分漿比20%～30%；血漿分離速度20～30 mL/min，置換液速度要與血漿分離速度保持一致。

離心式PE參數(shù)設(shè)置：血流速度30～80 mL/min；血漿分離速度15～30 mL/min；置換液速度與抗凝劑速度之和一般等于血漿分離速度，以保持液體平衡。

3.1.3 應(yīng)用要點 PE使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，例如：當(dāng)患者PTA正?；蛳陆挡幻黠@時，可用部分白蛋白溶液代替新鮮冰凍血漿；當(dāng)患者PTA下降較明顯，可獲得的新鮮冰凍血漿量不足時，可先用血漿代用品，再用新鮮冰凍血漿，血漿代用品的用量以不超過置換總量的1/4為宜。

要注意根據(jù)不同血漿分離器/血漿成分分離器的特性及患者紅細(xì)胞比積來設(shè)置分漿比，避免分漿比高于血漿分離器的承受上限而發(fā)生破膜或分漿比過高造成血液過度濃縮，從而引起紅細(xì)胞破壞及管路堵塞。

PE的治療頻率應(yīng)根據(jù)患者具體病情制訂個體化方案，需要考慮的因素包括：致病介質(zhì)的體內(nèi)分布容積、致病介質(zhì)的半衰期、原發(fā)病的嚴(yán)重程度(如肝衰竭患者血清膽紅素的基線水平及反彈幅度)等。

新鮮冰凍血漿中含有的枸櫞酸偏堿性，且膠體滲透壓一般低于患者血漿膠體滲透壓，故PE可能會加重肝性腦病，已有明顯肝性腦病的患者不建議單獨行PE模式，建議選擇其他模式或選擇PE聯(lián)合其他模式。

3.1.4 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：操作簡單、可廣譜快速高效清除各種毒素、可補(bǔ)充新鮮冰凍血漿成分(如凝血因子等)、治療時間較短、患者耐受性好等。與膜式PE相比，離心式PE的優(yōu)點是所需血流速度較低，可通過外周血管穿刺進(jìn)行，從而避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥與風(fēng)險。

缺點：受血漿來源限制、水溶性毒素清除差、可能會加重肝性腦病、存在血漿過敏可能、血制品相關(guān)感染風(fēng)險、治療后可發(fā)生水鈉潴留等。離心式PE缺點還有分離的血漿中可能混有細(xì)胞成分、操作相對較復(fù)雜、不能進(jìn)行SPE等。

適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者；患者血中存在大分子或與白蛋白結(jié)合的致病介質(zhì)的其他疾病，如冷球蛋白血癥、格林-巴利綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、重癥肌無力等。

3.2 血液灌流(hemoperfusion perfusion, HP)/血漿灌流(plasma perfusion, PP)

3.2.1 原理 HP/PP是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)，通過灌流器中吸附劑(活性炭、樹脂等材料)與體內(nèi)待清除的代謝產(chǎn)物、毒素、藥物等吸附結(jié)合，清除這些物質(zhì)。HP是患者的全血直接流經(jīng)灌流器，而PP是先將血漿從全血中分離出來后再經(jīng)過灌流器，對血漿中的各種毒素進(jìn)行吸附后，血漿再與血液有形成分匯合返回體內(nèi)。

3.2.2 參數(shù)設(shè)置 HP參數(shù)設(shè)置：血流速度100～200 mL/min；治療時間一般為2 h。PP參數(shù)設(shè)置：血流速度100～150 mL/min；分漿比20%～30%；血漿分離速度20～45 mL/min；一般單次治療量為2～3倍血漿量。

3.2.3 應(yīng)用要點 HP容易破壞血液有形成分，對肝衰竭等凝血功能差、血小板低的患者，建議選擇PP。HP治療時需注意采用合適的血液流速，血液流速太快會降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測各壓力變化，尤其是HP模式下的動脈壓、靜脈壓和PP模式下的跨膜壓、二級膜入口壓，及時發(fā)現(xiàn)壓力的異常升高，必要時追加抗凝。為避免過敏反應(yīng)，治療前各種濾器、管路要充分預(yù)沖。根據(jù)患者病情，HP/PP可與其他血液凈化模式聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.4 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：吸附范圍廣，對中、大分子物質(zhì)及蛋白結(jié)合物質(zhì)清除率較高，不依賴血漿。PP可避免對血細(xì)胞等有形成分的破壞。特異性膽紅素吸附可以特異性地吸附膽紅素和少量膽汁酸。

缺點：無法調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，會丟失部分白蛋白和凝血因子，HP容易破壞血液有形成分。

適用人群：肝衰竭伴肝性腦病、肝衰竭伴系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(system inflammatory reaction syndrome, SIRS)、高膽紅素血癥患者、內(nèi)毒素血癥、急性中毒、自身免疫性疾病等。肝衰竭患者凝血差，不推薦行HP。

3.3 雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular adsorption system, DPMAS)

3.3.1 原理 DPMAS是將血液引出體外經(jīng)過一個血漿分離器，分離出來的血漿依次經(jīng)過陰離子樹脂血漿膽紅素吸附柱和中性大孔樹脂吸附柱，血漿中的膽紅素等毒素被吸附一部分后，與血細(xì)胞等有形成分匯合回到人體。血漿經(jīng)過兩個吸附柱的聯(lián)合吸附，能增加對炎性介質(zhì)、膽紅素等毒素的清除能力。

3.3.2 參數(shù)設(shè)置 DPMAS參數(shù)設(shè)置：血流速度100～150 mL/min；分漿比20%～30%；血漿分離速度20～45 mL/min；治療量設(shè)定下限為血漿量的1.2倍，一般單次治療量為2～3倍血漿量。治療時間一般至少2 h。

3.3.3 應(yīng)用要點 此模式體外循環(huán)容積較大，治療初始時段易發(fā)生低血壓，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，如發(fā)生低血壓要及時給予補(bǔ)液擴(kuò)容治療，必要時可在完成肝素鹽水預(yù)沖后再用膠體液預(yù)沖血漿分離器和吸附器，以減少低血壓發(fā)生的可能。

此模式體外循環(huán)管路較復(fù)雜，吸附柱對抗凝劑也有一定吸附作用，故應(yīng)注意適當(dāng)加大抗凝劑劑量，治療初始階段尤其是半小時內(nèi)的充分抗凝非常重要。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測各壓力變化，尤其是跨膜壓和二級膜入口壓，及時發(fā)現(xiàn)壓力的異常升高，必要時及時追加抗凝。治療頻率取決于原發(fā)病病情嚴(yán)重程度、治療效果。

3.3.4 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：可迅速清除膽紅素、炎性介質(zhì)等，不需要外源性血漿，必要時可換用一套新的吸附柱行連續(xù)加強(qiáng)治療。

缺點：無法補(bǔ)充凝血因子，必要時可與含外源性血漿補(bǔ)充的模式聯(lián)合應(yīng)用；對白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，治療后必要時應(yīng)給予相應(yīng)補(bǔ)充；體外循環(huán)容積較大，治療初始時段易發(fā)生低血壓。

適用人群：各種原因?qū)е碌母嗡ソ?、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，也可用于伴有肝性腦病者、肝移植圍手術(shù)期治療、伴有黃疸的MODS或膿毒癥等。

3.4 血漿透析濾過(plasma diafiltration, PDF)

3.4.1 原理 PDF是選擇性血漿濾過與透析的一體化雜合，利用血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)的原理，使用蛋白篩選系數(shù)介于血漿分離器與血液濾過器之間的血漿成分分離器，同時完成血漿濾過與透析治療。臨床上可根據(jù)不同需求選用具有不同蛋白篩選系數(shù)的血漿成分分離器，其膜孔徑可允許水溶性的中小分子溶質(zhì)、部分蛋白結(jié)合毒素通過，而分子量更大的球蛋白、纖維蛋白原及絕大部分凝血因子無法通過。該模式治療過程中將部分含蛋白結(jié)合毒素的血漿濾出膜外丟棄，再通過彌散、對流不同程度地清除水溶性毒素，同時將置換液(新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液等)補(bǔ)充入體內(nèi)。

3.4.2 參數(shù)設(shè)置 PDF參數(shù)設(shè)置：在治療開始后，患者循環(huán)穩(wěn)定的前提下，逐漸加大血流速度至100～200 mL/min；置換液速度根據(jù)預(yù)設(shè)治療總時長及置換液總量確定，一般在300～600 mL/h，置換液以后稀釋方式輸入靜脈壺；透析液速度1000～3000 mLh。

3.4.3 應(yīng)用要點 PDF使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，可全部選用新鮮冰凍血漿，也可選擇血漿和一定比例的血漿代用品(如4%～5%白蛋白溶液)。透析液可根據(jù)實際情況選擇成品或臨時配置，治療過程中監(jiān)測電解質(zhì)、血糖及酸堿平衡情況。

應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同規(guī)格的血漿成分分離器，治療過程中注意避免濾過分?jǐn)?shù)過大造成血液過度濃縮，從而引起紅細(xì)胞破壞及管路堵塞。治療頻率同PE。

3.4.4 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：可同時清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，又可補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的凝血因子、生物活性物質(zhì)，還能維持電解質(zhì)及酸堿平衡，治療后血液中毒素的反跳相對更少，避免可能出現(xiàn)的失衡綜合征、組織水腫等并發(fā)癥。與PE相比需要的血漿量更少(可節(jié)省30%～50%的血漿)，降低了應(yīng)用較多血漿可能出現(xiàn)的過敏、感染等風(fēng)險，且更有利于保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。可根據(jù)臨床需求在間斷性(4～8 h)或持續(xù)性治療之間實現(xiàn)靈活選擇。

缺點：受血漿來源限制，存在血漿過敏、血制品相關(guān)感染風(fēng)險，治療時間相對較長，對抗凝要求高等。

適用人群：肝衰竭患者(尤其是合并肝性腦病)、腎功能不全、SIRS、中毒、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。

3.5 血液濾過(hemofiltration, HF)/血液透析(hemodialysis, HD)/HDF

3.5.1 原理 HF是患者全血經(jīng)血管通路引出體外，流經(jīng)體外循環(huán)回路中的血濾器，在血濾器中通過對流的原理，即以跨膜壓為驅(qū)動力，使液體從壓力高的一側(cè)通過血濾器半透膜向壓力低的一側(cè)移動，溶質(zhì)隨之被帶出(即形成超濾液)，同時補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的電解質(zhì)溶液(即置換液)，以達(dá)到血液凈化的目的。液體以對流的方式通過半透膜被稱為“超濾(ultrafiltration)”。

HD是患者全血經(jīng)血管通路引出體外，流經(jīng)體外循環(huán)回路中的透析器，在透析器中通過彌散和對流，主要是彌散的原理，即溶質(zhì)從高濃度向低濃度區(qū)域運(yùn)動，驅(qū)動力為透析器半透膜兩側(cè)的濃度梯度。根據(jù)膜平衡原理，當(dāng)患者血液流經(jīng)透析器時，通過半透膜與透析液相接觸，半透膜兩側(cè)的分子(電解質(zhì)和小分子溶質(zhì))做跨膜移動，從而使血液中的代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、血氨等物質(zhì)通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)，如碳酸氫根也可以彌散到血液中，從而達(dá)到清除體內(nèi)有害物質(zhì)、補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。

HDF綜合了HD和HF的優(yōu)點，即通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過超濾高效清除中分子物質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的HD或HF清除更多的中、小分子物質(zhì)。

3.5.2 參數(shù)設(shè)置 HF參數(shù)設(shè)置：治療時長需根據(jù)患者具體情況設(shè)定。根據(jù)濾器的超濾系數(shù)及血流速度，前稀釋置換液量為血流量的50%～60%，HF治療4 h前稀釋置換量可30～50 L；后稀釋置換液量為血流量的25%～30%，HF治療4 h后稀釋置換量可18～25 L；混合稀釋法建議前稀釋率要小于后稀釋率，前稀釋與后稀釋比例為1∶2，置換量可參考前稀釋法。

HD參數(shù)設(shè)置：治療時長需根據(jù)患者具體情況設(shè)定，但建議首次透析時間不超過2～3 h，首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150～200 mL/min，以后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。透析液流速可設(shè)定為500 mL/min，通常不需調(diào)整，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。如果床旁進(jìn)行，可減少透析液流速，并適當(dāng)延長治療時間。透析液溫度常設(shè)定為36.5 ℃左右，根據(jù)患者臨床實際情況個體化調(diào)整。

HDF參數(shù)設(shè)置：透析液流速500 mL/min，以清除適量的溶質(zhì)。如果床旁進(jìn)行，可減少透析液流速，并適當(dāng)延長治療時間。為預(yù)防反超濾的發(fā)生，建議適當(dāng)調(diào)整跨膜壓(100～400 mmHg)，置換液速度、置換量同HF。

3.5.3 應(yīng)用要點 因肝衰竭時患者體內(nèi)毒素成分復(fù)雜，故HF/HD/HDF目前通常與其他血液凈化方式聯(lián)合使用。臨床工作中應(yīng)依據(jù)患者容量狀態(tài)、心肺功能、電解質(zhì)及酸堿失衡情況等，個體化調(diào)整透析液、置換液配方及其溫度、流速等。HF/ HDF治療過程中蛋白的丟失會增加，需注意補(bǔ)充。

對于HF、HDF模式，設(shè)置血流速度、置換液速度時應(yīng)注意，濾過分?jǐn)?shù)一般要求控制在25%～30%以內(nèi)，以避免過濃縮報警。需注意血泵速度減慢時，置換液速度也應(yīng)相應(yīng)下調(diào)以保持合適的濾過分?jǐn)?shù)。

3.5.4 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：清除中、小分子物質(zhì)效率較高，能快速糾正容量過負(fù)荷，準(zhǔn)確地進(jìn)行電解質(zhì)及酸堿失衡的調(diào)節(jié)。

缺點：對大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素等清除效率低，治療肝衰竭時最好與其他人工肝模式聯(lián)用。治療在單位時間內(nèi)容量或電解質(zhì)濃度變化較大，易引起低血壓、失衡綜合征等。

適用人群：肝衰竭、肝衰竭前期以及其他類型疾病伴有難以糾正的水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂者；腎功能不全患者；肝衰竭合并腦水腫、肝性腦病者；中毒性肝??；SIRS等。

3.6 配對血漿濾過吸附(couple plasma filtration adsorption, CPFA)

3.6.1 原理 CPFA也稱為連續(xù)性血漿濾過吸附，是指全血引出體外，先經(jīng)過血漿分離器分離出血漿，血漿經(jīng)吸附器吸附后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)HF或HD后回輸至體內(nèi)的血液凈化過程。CPFA可以視為血漿吸附與HF/HD兩種血液凈化模式的串聯(lián)。

3.6.2 參數(shù)設(shè)置 CPFA參數(shù)設(shè)置：血流速度100～200 mL/min，分漿比20%～30%。一般單次治療量為2～3倍血漿量。濾過分?jǐn)?shù)控制在25%～30%以內(nèi)。根據(jù)血流動力學(xué)目標(biāo)調(diào)整脫水率。單次治療時長為4～8 h。

3.6.3 應(yīng)用要點 通常需要選擇具有CPFA模式的專用血液凈化設(shè)備來進(jìn)行CPFA治療。在治療肝衰竭時，CPFA的血漿吸附部分需選用具有膽紅素吸附功能的吸附柱。

在缺少具有CPFA模式的專用血液凈化設(shè)備時，臨床上可以將兩臺血液凈化設(shè)備串聯(lián)到一起實現(xiàn)CPFA治療，其中一臺行血漿吸附治療，另一臺行HF/HD治療。根據(jù)治療目的選擇吸附器，如膿毒癥時可選擇具有廣譜吸附功能的灌流器或細(xì)胞因子吸附器；肝衰竭時選擇膽紅素吸附器或雙重吸附等。

3.6.4 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：CPFA將血漿吸附治療和HF/HD有機(jī)地結(jié)合在一起，可以同步清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，具有廣譜、連續(xù)清除血液中的致病溶質(zhì)，并同時調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的優(yōu)點。其中血漿吸附部分，可根據(jù)治療目的，靈活地選用灌流器、細(xì)胞因子吸附器或膽紅素吸附器，且不需要血漿或白蛋白。HF/HD部分可清除中、小分子量的水溶性毒素，如氨、肌酐等，并能調(diào)節(jié)容量，進(jìn)行腎臟支持。

缺點：CPFA對設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，治療費(fèi)用較高；如果運(yùn)用不當(dāng)，可能帶來并發(fā)癥。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握CPFA的適應(yīng)證。

適用人群：各種原因?qū)е碌母嗡ソ呋颊?，也可用于伴有腎功能不全、高氨血癥者，橫紋肌溶解、燒傷、嚴(yán)重的自身免疫性疾病和中毒等患者。

3.7 雙重濾過血漿置換(double filtration plasmapheresis, DFPP)

3.7.1 原理 DFPP先使用膜型血漿分離器分離出血漿，然后讓分離出的血漿流經(jīng)膜孔徑小于血漿分離器的血漿成分分離器，血漿中大于血漿成分分離器膜孔徑的分子無法通過膜孔而被攔截下來，作為廢液被丟棄；血漿中的小分子可以通過膜孔匯入靜脈端血流而回到體內(nèi)。此模式可以清除血漿中分子量較大的致病物質(zhì)，如抗體、抗原、球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白等。

3.7.2 參數(shù)設(shè)置 DFPP參數(shù)設(shè)置：血流速度100～150 mL/min；分漿比20%～30%，分漿速度20～45 mL/min；棄漿泵與分漿泵速度比值10%～30%；置換液補(bǔ)充速度一般應(yīng)與棄漿速度相等；一般每次處理4～10 L血漿，治療時間2～5 h。

3.7.3 應(yīng)用要點 DFPP使用的置換液主要包括新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液、其他血漿代用品等。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的置換液，如當(dāng)患者PTA正?；蛳陆挡幻黠@時，可用白蛋白溶液或其他血漿代用品，而不用新鮮冰凍血漿；當(dāng)患者PTA下降較明顯時，應(yīng)使用新鮮冰凍血漿。治療時需逐漸提高血泵速度，經(jīng)過一段時間后再開始濾過，并且緩慢增加濾過量，避免急速變化。

治療過程中要根據(jù)血漿成分分離器入口壓調(diào)整棄漿泵與分漿泵速度比值，既避免入口壓過大而無法繼續(xù)進(jìn)行治療，也要避免棄漿泵與分漿泵速度比值過高而丟失過多血漿，導(dǎo)致需要補(bǔ)充更多的置換液。

3.7.4 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：選擇性清除血漿中的大分子致病物質(zhì)，減少白蛋白的丟失及對新鮮冰凍血漿的需求量，降低交叉感染和過敏反應(yīng)的發(fā)生率。

缺點：丟失一部分凝血因子，操作相對復(fù)雜。

適應(yīng)人群：血中有需要去除致病大分子物質(zhì)的疾病人群，如重癥自身免疫性疾病、高膽固醇血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無力、皮膚疾病如尋常型天皰瘡等。

3.8 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular absorbent recirculating system, MARS)

3.8.1 原理 MARS是一種由白蛋白透析、吸附以及常規(guī)透析組合而成的系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括3個循環(huán)部分。(1)血液循環(huán)：血液首先流經(jīng)MARS FLUX透析膜(模擬肝細(xì)胞膜)，大分子毒素與透析膜結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)到膜外逆流的白蛋白透析液中，被“凈化”的血液回流入體內(nèi)。(2)透析循環(huán)：攜帶毒素的白蛋白透析液到達(dá)dia FLUX透析器(低通量透析器)與透析液交換，清除水溶性小分子物質(zhì)。(3)白蛋白循環(huán)：白蛋白透析液依次通過活性炭吸附柱和陰離子交換樹脂吸附柱，在此處與白蛋白結(jié)合的毒素解離并釋放出白蛋白，毒素被吸附而白蛋白得以再生和循環(huán)使用。

3.8.2 參數(shù)設(shè)置 MARS參數(shù)設(shè)置：血流速度80～120 mL/min，白蛋白透析液與血流速度同步，透析液流速150～250 mL/min，治療時長6～24 h，多設(shè)為6～8 h；白蛋白透析溶液為10%～20%的人血白蛋白溶液600 mL。

3.8.3 應(yīng)用要點 因該模式不能補(bǔ)充凝血因子，凝血功能受損嚴(yán)重的患者治療中需評估出血風(fēng)險。治療時間較長，治療前需與患者充分溝通、告知，以獲得良好依從性。MARS治療過程一般安全平穩(wěn)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)失衡綜合征、低血壓、過敏反應(yīng)、出血、凝血、低鈣血癥等，在治療過程中需嚴(yán)密觀察、及時處理。

3.8.4 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：能有效清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；較好的生物相容性；治療相對安全、可靠，不良反應(yīng)少。

缺點：耗材價格較高，主機(jī)需與透析機(jī)或血濾機(jī)配合才能使用；不能補(bǔ)充凝血因子。

適用人群：各種原因?qū)е碌募毙灾囟雀螕p傷、肝衰竭患者，包括合并肝性腦病、肝腎綜合征、MODS、原發(fā)性移植肝臟無功能等。

人工肝各種模式特點詳見表1。

3.9 人工肝組合模式

當(dāng)患者膽紅素水平顯著升高，或面臨多個問題(如高膽紅素血癥、腎功能不全、水/電解質(zhì)/酸堿失衡)需要解決，或血漿來源不足時，建議采取組合模式。在臨床實際應(yīng)用時，應(yīng)綜合考慮患者疾病狀態(tài)、各人工肝模式的特點、實際設(shè)備條件、可獲得的血漿量、患者經(jīng)濟(jì)情況等諸多因素，來選擇最合適的人工肝組合模式，聯(lián)合增效或揚(yáng)長避短，以期取得更好的治療效果，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)患者膽紅素水平顯著升高時，可將兩種能清除中、大分子物質(zhì)的模式組合起來；當(dāng)患者PTA低時，組合模式應(yīng)含有使用外源性血漿的治療模式，如PE、PDF；當(dāng)患者存在比較明顯的肝性腦病時，建議組合模式包含DPMAS、PDF或HDF；當(dāng)患者存在腎功能不全、電解質(zhì)/酸堿失衡時，建議組合模式包含HDF或PDF；當(dāng)患者需要脫水時，建議組合模式包含HF、HDF，以下是幾種常用的組合模式。

3.9.1 DPMAS+PE

3.9.1.1 應(yīng)用要點 DPMAS一般單次治療劑量為2～3倍血漿量，與常規(guī)治療量PE或半量PE序貫進(jìn)行。對PTA偏低但≥20%的患者，建議先行DPMAS，再以血漿為置換液行PE或SPE；對于PTA<20%的患者，建議先以血漿為置換液行PE或SPE，再行DPMAS治療；對于PTA正常的患者，可先以血漿代用品，如白蛋白溶液等為置換液行PE，再行DPMAS。治療頻率取決于原發(fā)病病情嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)制訂個體化治療方案。

3.9.1.2 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：DPMAS既可以特異性吸附膽紅素，還可以清除炎癥因子及其他毒素，同時又不丟失自體血漿，同時聯(lián)合PE可補(bǔ)充凝血因子及白蛋白，改善DPMAS所致凝血物質(zhì)及白蛋白的少量消耗，緩解血漿資源短缺問題。與單獨應(yīng)用DPMAS或PE相比，可增加對膽紅素等毒素的清除力度，取得更好的治療效果。

表1 人工肝各種模式特點Table 1 Characteristics of various models of artificial liver

缺點：無法改善腎功能。以血漿為置換液行PE時可能會加重肝性腦病。

適用人群：適用于各種原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，尤其是膽紅素水平>500 μmol/L者。

3.9.2 PE+HDF

3.9.2.1 應(yīng)用要點 兩種模式可同時進(jìn)行或序貫進(jìn)行。序貫治療時建議先行PE再行HDF，這樣有助于糾正PE可能引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和血漿滲透壓改變。兩種模式同時進(jìn)行時，體外循環(huán)血量較大，可先行HDF治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再行PE。

3.9.2.2 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：PE的主要作用是清除血漿內(nèi)的大分子量毒素，對血氨、肌酐等中、小分子量的毒素清除能力較弱，而這些毒素易通過血管壁在組織中廣泛分布，并可透過血腦屏障在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)積聚導(dǎo)致腦水腫，加重肝性腦病癥狀；HDF恰好彌補(bǔ)了這一不足，PE聯(lián)合HDF能夠清除各種分子量的毒素，有效糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，改善腎功能不全與肝性腦病，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

缺點：PE對血漿需求量較大，血漿資源緊張時此模式開展受限，可考慮行SPE。HDF治療時間相對較長，一部分患者可能不能耐受長時間保持臥位。

適用人群：肝衰竭，尤其是合并腎功能不全及水/電解質(zhì)/酸堿失衡、肝性腦病的患者。

3.9.3 HDF+DPMAS

3.9.3.1 應(yīng)用要點 兩種模式可同時進(jìn)行或序貫進(jìn)行。同時進(jìn)行時體外循環(huán)血量較大，可先行HDF治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再運(yùn)轉(zhuǎn)DPMAS模式。

3.9.3.2 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：此組合模式不需要用血漿，在血漿資源緊張時也能開展，且可減少外源性血漿制品導(dǎo)致的過敏及感染風(fēng)險；對膽紅素、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、中小分子水溶性毒素清除能力強(qiáng)，在迅速改善患者黃疸癥狀的同時，還可有效延緩SIRS及MODS的發(fā)生，為肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

缺點：DPMAS對白蛋白及凝血因子等有益物質(zhì)有一定的吸附、消耗作用，此組合模式本身無法補(bǔ)充凝血因子。HDF治療時間相對較長，一部分患者可能不能耐受長時間保持臥位。

適用人群：以高膽紅素血癥為主要表現(xiàn)，同時合并重癥感染、腎功能不全、肝性腦病的重癥肝病患者，嚴(yán)重藥物毒物中毒患者；慎用于有嚴(yán)重出血傾向及嚴(yán)重低白蛋白血癥患者。

3.9.4 PDF+PP

3.9.4.1 應(yīng)用要點 PDF一般需要連續(xù)進(jìn)行4～6 h或更長時間，而肝衰竭患者凝血功能不佳，需制訂合適的抗凝方案，以保證血流量的穩(wěn)定性及沒有出凝血事件的發(fā)生。

兩種模式可同時進(jìn)行或序貫進(jìn)行。同時進(jìn)行時體外循環(huán)血量較大，可先行PDF治療，待確保患者生命體征穩(wěn)定后再運(yùn)轉(zhuǎn)PP模式。

3.9.4.2 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：PDF能同時清除大、中、小分子毒素，并能補(bǔ)充凝血因子；與PE相比，可保留更多的體內(nèi)凝血因子，治療需要的血漿更少。PDF治療時間較長，增強(qiáng)了毒素的清除效果，減少了毒素治療后反跳，更有利于維持血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。PDF聯(lián)合PP可以更有效地清除膽紅素及其他大分子毒素。

缺點：重癥肝病患者凝血功能差，此組合模式治療時間長，應(yīng)給予合理的抗凝治療及監(jiān)測，保證治療的順利進(jìn)行及降低患者出血風(fēng)險，同時應(yīng)注意一部分患者可能不能耐受長時間保持臥位。

適用人群：重癥肝病伴有急性腎損傷、肝腎綜合征、SIRS或電解質(zhì)/酸堿失衡者。

3.9.5 PE+PP+HDF

3.9.5.1 應(yīng)用要點 一般需要用兩臺機(jī)器，一臺機(jī)器序貫行PE、PP，同時另一臺機(jī)器行HDF。此組合模式體外循環(huán)血量較大，可先行HDF治療，待確?；颊呱w征穩(wěn)定后再運(yùn)轉(zhuǎn)PE模式或PP模式。

3.9.5.2 優(yōu)缺點及適用人群 優(yōu)點：此組合模式可有效彌補(bǔ)單個模式的缺點，對大、中、小分子毒素都具有很好的清除能力，能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，同時可以補(bǔ)充凝血因子。

缺點：PE對血漿需求量較大，血漿資源緊張時此模式開展受限，可考慮行SPE。體外循環(huán)管路復(fù)雜，治療時間長，應(yīng)給予合理的抗凝方案及監(jiān)測，保證治療的順利進(jìn)行及降低患者出血風(fēng)險。

適用人群：重癥肝病伴有急性腎損傷、肝腎綜合征、SIRS或水/電解質(zhì)/酸堿失衡者。

4 人工肝治療的抗凝

4.1 肝素抗凝

4.1.1 原理 普通肝素發(fā)揮抗凝作用的最主要機(jī)制是與抗凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，催化滅活多種凝血因子，包括凝血酶及凝血因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa。其他機(jī)制包括激活肝素輔助因子Ⅱ以及促進(jìn)組織因子途徑抑制物釋放等。普通肝素的藥代動力學(xué)個體間差異較大，抗凝強(qiáng)度和持續(xù)時間與劑量增加呈非線性關(guān)系。低分子肝素相較于普通肝素，其利用度更高，半衰期更長，可特異性抑制凝血因子Ⅹa，在一定程度上降低患者出血風(fēng)險。由于肝衰竭患者存在不同程度的凝血功能紊亂，因此肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行個體化調(diào)整，總體原則是在保證治療順利進(jìn)行的前提下，應(yīng)用盡可能小的肝素劑量。

4.1.2 適應(yīng)證和禁忌證 適用于無明確活動性出血或出血風(fēng)險低，或血液高凝狀態(tài)的患者。對于既往存在肝素過敏史、既往診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥、目前存在明確活動性出血的患者，不推薦應(yīng)用肝素抗凝。

4.1.3 應(yīng)用方案

4.1.3.1 全身肝素抗凝法 首先給予肝素首劑量進(jìn)行全身肝素化，然后給予維持劑量持續(xù)性濾器前泵入，預(yù)期結(jié)束前30 min停用肝素。根據(jù)治療前患者情況，目前有兩種給藥策略。

(1)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)肝素劑量。一般首劑量62.5～125.0 U/kg(0.5～1.0 mg/kg)，維持劑量1250～2500 U/h(10～20 mg/h)。

(2)根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)肝素劑量。進(jìn)行PE時，PTA<20%，可采用無肝素抗凝法；PTA為20%～40%，一般可只給予首劑量625～1250 U(5～10 mg)；PTA為40%～80%，一般首劑量1250～2500 U(10～20 mg)，維持劑量312.5～625.0 U/h(2.5～5.0 mg/h)；PTA>80%，可參考根據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)肝素劑量方法。進(jìn)行DPMAS時，可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加劑量，同時參考血小板數(shù)量、抗凝血酶活性等情況作出個體化調(diào)整。

4.1.3.2 體外肝素抗凝法 在血管通路動脈端連續(xù)泵入肝素，使血液在體外通路中保持肝素化狀態(tài)，而在靜脈端使用魚精蛋白中和肝素。

4.1.3.3 無肝素抗凝法 需要進(jìn)行PE，PTA<20%且無肝素類藥物禁忌的患者，可選擇該抗凝方式。治療前使用肝素生理鹽水充分預(yù)沖，治療過程中定期使用生理鹽水沖管。

4.1.3.4 低分子肝素抗凝法 一般給予60～80 U/kg靜脈注射，根據(jù)凝血功能適當(dāng)增加或減少劑量。進(jìn)行PE或DPMAS時，無需給予維持劑量。

4.1.4 監(jiān)測與調(diào)整 激活全血凝固時間(ACT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)是肝素抗凝過程中常用的監(jiān)測指標(biāo)，目前認(rèn)為的理想狀態(tài)是治療過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍；治療結(jié)束后，從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。使用低分子肝素抗凝時可采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測。

使用普通肝素抗凝時，無論采用哪種抗凝方案，都需要根據(jù)治療過程中各壓力(包括跨膜壓、靜脈壓、動脈壓、二級膜入口壓等)變化情況、體外循環(huán)管路及濾器凝血情況以及設(shè)備報警情況，及時調(diào)整普通肝素劑量，進(jìn)行個體化抗凝。

4.2 局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation, RCA)

4.2.1 原理 通過在體外循環(huán)引血端泵入枸櫞酸鈉，與離子鈣(ionized calcium, Caion)結(jié)合后形成難以解離的可溶性枸櫞酸鈣復(fù)合物，降低體外循環(huán)Caion水平，實現(xiàn)體外循環(huán)抗凝；在體外循環(huán)回血端泵入葡萄糖酸鈣或氯化鈣，恢復(fù)體內(nèi)Caion水平和體內(nèi)凝血功能。與肝素抗凝相比，RCA可明顯降低出血風(fēng)險，并可避免肝素相關(guān)血小板減少癥的發(fā)生，因此成為實施連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療患者的首選抗凝方案。

既往考慮到肝功能不全患者相對容易發(fā)生枸櫞酸蓄積，因此人工肝抗凝方案很少選用RCA。然而，近年來多項研究顯示人工肝治療肝衰竭應(yīng)用RCA具有較好的可行性和安全性。

4.2.2 適應(yīng)證和禁忌證 對于凝血功能已經(jīng)明顯異常的肝衰竭患者，特別是存在明確活動性出血，或肝素和低分子肝素使用禁忌的患者，RCA是人工肝可選的重要抗凝方式。

由于枸櫞酸主要通過三羧酸循環(huán)代謝，因此導(dǎo)致三羧酸循環(huán)功能障礙的疾病或病理生理狀態(tài)均為RCA的相對禁忌證，主要包括嚴(yán)重低氧血癥(動脈氧分壓<60 mmHg)和組織灌注差(血壓<90/60 mmHg)。一般而言，若存在以上兩條，則不推薦應(yīng)用RCA。

4.2.3 應(yīng)用方案 初始階段于引血端泵入4%枸櫞酸鈉100～110 mL/h，回血端泵入10%葡萄糖酸鈣8～10 mL/h(DPMAS治療)，或50～70 mL/h(PE治療)，治療期間根據(jù)低鈣癥狀的有無及體內(nèi)外Caion水平調(diào)整枸櫞酸鈉與鈣劑的泵入速度。

4.2.4 監(jiān)測與調(diào)整 實施RCA需要額外增加輸液泵、微量泵和三通連接管，體外循環(huán)管路連接相對復(fù)雜。應(yīng)制訂嚴(yán)密操作規(guī)程、設(shè)備報警處理預(yù)案與并發(fā)癥處理預(yù)案，加強(qiáng)人員培訓(xùn)。治療期間應(yīng)及時處理各種報警，減少停泵的次數(shù)和持續(xù)時間，并通過床旁血氣分析儀密切監(jiān)測體外和體內(nèi)的Caion水平，及時糾正抗凝不足或過度，提高抗凝有效性與安全性；通過監(jiān)測患者的生命體征與內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，及時處理低Caion血癥與酸堿代謝紊亂，保障患者安全。

治療過程中要保證體外循環(huán)Caion濃度維持在0.2～0.4 mmol/L，而體內(nèi)Caion濃度不低于0.8 mmol/L。由于血總鈣(total calcium, Catot)和Caion的比值與血枸櫞酸濃度有良好的相關(guān)性，臨床常用Catot/Caion≥2.5來評估患者體內(nèi)是否存在枸櫞酸蓄積。女性、高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、高血清肌酐水平、低血清氯離子水平更易發(fā)生枸櫞酸蓄積。

5 人工肝治療中常見機(jī)器報警及處理

人工肝血液凈化設(shè)備發(fā)生報警時應(yīng)按消音鍵，同時查看報警內(nèi)容，找出報警原因，給予相應(yīng)處理。報警原因不明或報警原因未解決時，不得進(jìn)入治療狀態(tài)。

5.1 壓力類報警

5.1.1 高壓報警及處理

5.1.1.1 預(yù)沖階段高壓報警 原因：在安裝管路時誤夾閉體外循環(huán)管路中的夾子；將泵管擠壓入蠕動泵中，導(dǎo)致預(yù)充液不能順利通過。處理：檢查管路，如有夾子誤夾閉則打開夾子，如有扭曲打折則理順管路。

5.1.1.2 動脈壓高壓報警 原因：循環(huán)管路動脈端或血漿分離器發(fā)生堵塞，深靜脈置管位置不當(dāng)導(dǎo)致血液回流不暢。處理：動脈端鹽水快速沖管、追加抗凝劑，調(diào)整深靜脈置管位置。若處理效果不理想，停止治療、回血下機(jī)。

5.1.1.3 靜脈壓高壓報警 原因：循環(huán)管路靜脈端發(fā)生堵塞，深靜脈置管位置不當(dāng)導(dǎo)致血液回流不暢。處理：同動脈壓高壓報警處理。

5.1.1.4 跨膜壓高壓報警 原因：血漿分離器發(fā)生堵塞。處理：循環(huán)管路鹽水快速沖管、追加抗凝劑。若處理效果不理想，停止治療、回血下機(jī)。

5.1.1.5 二級膜入口壓報警 原因：二級膜(血漿成分分離器/吸附器/灌流器)發(fā)生堵塞。處理：循環(huán)管路鹽水快速沖管、追加抗凝劑。若處理效果不理想，可停止治療、回血下機(jī)，也可視情況更換二級膜繼續(xù)治療。

5.1.2 低壓報警及處理

5.1.2.1 靜脈壓低壓報警 原因：體外循環(huán)低速運(yùn)行、管路通暢度過高，靜脈端脫管。處理：縮短體外循環(huán)低速運(yùn)行時間，檢查是否存在脫管。

5.1.2.2 采血壓低壓報警 原因：患者血容量不足，體位或置管位置不當(dāng)導(dǎo)致引血不暢。處理：補(bǔ)液擴(kuò)容、調(diào)整體位或置管位置。

5.2 空氣監(jiān)測類報警

5.2.1 血液斷流報警 原因：動脈端引血不暢。處理：補(bǔ)液擴(kuò)容或調(diào)整血管通路位置，保證血液連貫性。

5.2.2 血漿斷流報警 原因：一級膜外液面過低，導(dǎo)致開啟分漿泵后血漿不能通過二級膜前感應(yīng)器。處理：暫停報警的同時保持血漿持續(xù)分離，阻斷血漿進(jìn)入二級膜，開放二級膜入口測壓處，待血漿進(jìn)入血漿壺后，重新連接二級膜入口測壓處，開放血漿進(jìn)入二級膜通路，解除報警。

5.2.3 靜脈端空氣監(jiān)測器報警 原因：補(bǔ)充液側(cè)進(jìn)入空氣導(dǎo)致靜脈壺液面過低；靜脈壺發(fā)生不完全堵塞導(dǎo)致血液流動不連貫。處理：手動或使用機(jī)器自動裝置調(diào)節(jié)靜脈壺液面為2/3滿，同時排出靜脈管路內(nèi)空氣；適當(dāng)追加抗凝劑。

5.3 漏血報警 原因：多因血漿分離器發(fā)生不完全堵塞導(dǎo)致壓力增高、分漿比設(shè)置過高而發(fā)生破膜或患者自身紅細(xì)胞脆性增加而發(fā)生溶血，也有少部分情況是因為患者膽紅素水平過高發(fā)生誤報警。處理：首先區(qū)分是誤報警還是破膜、溶血。發(fā)生破膜時觀察破膜程度，不嚴(yán)重時可適當(dāng)降低血泵速度、調(diào)低分漿比，若破膜無進(jìn)一步加重或逐步緩解，可低速完成治療；若破膜程度逐漸加重則停止治療。

5.4 其他報警

5.4.1 未檢測到血液報警 原因：體外循環(huán)不充分，過早開啟分漿泵或治療泵。處理：停止分漿泵或治療泵，繼續(xù)進(jìn)行體外循環(huán)，待管路靜脈端被血液充滿時再開啟分漿泵或治療泵。

5.4.2 斷電報警 原因：誤操作或停電。處理：如為誤操作導(dǎo)致電源斷離或松動，迅速連接電源即可解除報警；如為停電，可停止治療、回血下機(jī)，或以生理鹽水將血液回至導(dǎo)管靜脈端，保留體外循環(huán)管路，待斷電解除后繼續(xù)完成治療。

6 人工肝治療的流程及管理

人工肝治療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理及全流程規(guī)范應(yīng)用是影響療效的重要因素。在人工肝治療前、中、后，醫(yī)生與患者的有效溝通、醫(yī)務(wù)人員的高效協(xié)作、個體化治療模式的確定與落實、良好的護(hù)理質(zhì)量等是人工肝治療的重要環(huán)節(jié)。

6.1 人工肝治療前 人工肝治療醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)評估患者進(jìn)行人工肝治療的適應(yīng)證、禁忌證情況。對適合人工肝治療的患者，根據(jù)病情需要及不同模式特點制訂治療方案，推薦選擇個體化治療模式，同時評估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，制訂應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備好可能用到的搶救藥物及物品。要與患者和/或家屬充分溝通病情及治療方案，簽署知情同意書，同時注意減輕患者的緊張、焦慮等情緒。建立適宜的人工肝血管通路，做好治療場所和設(shè)備的消毒及治療所用常規(guī)藥物和物品的準(zhǔn)備工作。人工肝治療醫(yī)師應(yīng)與患者主管醫(yī)師詳細(xì)溝通實施人工肝治療前需在病房完成的準(zhǔn)備工作，包括但不限于治療前飲食要求、病房醫(yī)囑中藥物的給藥時間如何調(diào)整、治療中需要用到的特殊藥物。

6.2 人工肝治療中 要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。在治療準(zhǔn)備區(qū)配置所需藥物。根據(jù)治療模式正確安裝體外循環(huán)管路，管路沖洗后要確保管路內(nèi)肝素化及無空氣存在。上機(jī)前，對治療所需用品再次進(jìn)行核對，并再次進(jìn)行患者評估。開放患者靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者生命體征，如發(fā)生不良反應(yīng)和/或并發(fā)癥，及時給予相應(yīng)處理并做好相關(guān)記錄。密切監(jiān)測機(jī)器各壓力變化，針對治療中出現(xiàn)的機(jī)器報警，應(yīng)及時采取有效處理措施，并做好相關(guān)記錄。

6.3 人工肝治療后 下機(jī)后妥善固定患者的血管通路，觀察患者生命體征及血管通路處有無滲血等情況，病情平穩(wěn)狀態(tài)下與病房護(hù)士交接患者。按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法要求處置醫(yī)療廢物，對治療室及設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒，適當(dāng)保持治療室的通風(fēng)。

患者回病房后應(yīng)注意繼續(xù)監(jiān)測生命體征及血管通路處情況，如有滲血等異常情況及時處理。密切監(jiān)測治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況，加強(qiáng)護(hù)理。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，須采取有效措施及時處置。深靜脈置管應(yīng)定期維護(hù)，避免出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染和管路凝血。對患者進(jìn)行人工肝治療后飲食宣教，避免飲食不當(dāng)引起肝性腦病、上消化道出血等。

評估人工肝療效，包括治療后即刻療效和反彈情況。根據(jù)治療后的病情變化，決定后續(xù)治療模式、治療間隔等方案。人工肝療程結(jié)束后準(zhǔn)備拔除深靜脈置管時，須關(guān)注深靜脈置管內(nèi)及置管處血管內(nèi)有無血栓。

7 人工肝治療室的設(shè)置和布局

人工肝治療室的設(shè)置和布局應(yīng)符合醫(yī)院感染控制等制度的要求，根據(jù)實際情況進(jìn)行設(shè)置，滿足實施治療的各項需要。有條件的醫(yī)療單位可按“三區(qū)兩通道”設(shè)置人工肝治療室?！叭齾^(qū)”包括清潔區(qū)(醫(yī)護(hù)更衣室、清潔庫房)、半污染區(qū)(治療準(zhǔn)備區(qū)、醫(yī)護(hù)工作站)、污染區(qū)(人工肝治療區(qū)、污物間)；“兩通道”包括醫(yī)護(hù)人員通道、患者通道。清潔庫房、治療準(zhǔn)備區(qū)、人工肝治療區(qū)域應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 15982-2012)中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)入污染區(qū)的物品不得再次進(jìn)入半污染區(qū)或清潔區(qū)。

治療準(zhǔn)備區(qū)用于醫(yī)護(hù)開展治療前相關(guān)準(zhǔn)備工作，應(yīng)配備水浴鍋、治療車(內(nèi)含人工肝治療操作必備物品及藥品)、搶救車(內(nèi)含必備搶救物品及藥品)、基本搶救設(shè)備(如除顫儀、簡易呼吸機(jī)、吸痰器等)、操作臺、物品柜、手衛(wèi)生裝置、醫(yī)療垃圾桶、銳器盒等。

人工肝治療區(qū)用于進(jìn)行人工肝治療操作，應(yīng)設(shè)置足夠數(shù)量的治療單元(包括可移動治療床、床頭柜、人工肝機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、負(fù)壓抽吸裝置、隔簾等)，每個治療單元建筑面積≥4 m2，一個治療單元內(nèi)不能同時放置多個患者的治療用品。應(yīng)配備手衛(wèi)生裝置、空調(diào)等控溫通風(fēng)設(shè)施、空氣消毒裝置、醫(yī)療垃圾桶、銳器盒等。

污物間用于暫時存放醫(yī)療廢棄物，應(yīng)配備手衛(wèi)生裝置、拖把池、醫(yī)療垃圾桶、清潔用具等。不同區(qū)域的清潔用具應(yīng)明確標(biāo)識區(qū)分，不能混用。

執(zhí)筆專家(以姓名首字母排序):白浪(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，陳煜(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)，陳源文(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)，董金玲(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)，段鐘平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)，高沿航(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)，韓濤(南開大學(xué)人民醫(yī)院)，胡瑾華(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)，李俊峰(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)，李磊(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，李榮寬(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，李爽(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)，李穎(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)，林建輝(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院)，劉鴻凌(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)，史振偉(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，王燦(山東省公共衛(wèi)生臨床中心)， 王榮琦(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)，辛紹杰(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)，辛永寧(青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院)，徐京杭(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，楊榮利(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院)，姚佳(山西白求恩醫(yī)院 同濟(jì)山西醫(yī)院)，游紹莉(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)，周莉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)

參與編寫專家(中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組委員)(以姓名首字母排序)：安紀(jì)紅，白菡，陳靖，程計林，戴菲，丁洋，董育瑋，付娜，高毅，耿嘉蔚，龔曉兵，黃燕，黃緣，霍小林，金清龍，李海，李君，李樹臣，李武，李瑩，盧高峰，陸海英，路青華，羅新華，毛小榮，盛慧萍，王磊，鄔小萍，葉峰，張躍新，鄭昕，周新民，鄒懷賓，左維澤

參與編寫人員(以姓名首字母排序)：康瑋瑋，孔明，宋偉，王文玲，徐曼曼，周恒杰

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。