腹腔鏡下前列腺癌根治術中兩種側韌帶處理方式的療效比較

宋鴻文，王繼鑫，閆燊燊，王玉杰，劉 強，王文光

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊 830054）

隨著前列腺癌篩查手段的不斷普及，我國確診前列腺癌人數(shù)逐年上升。腹腔鏡下前列腺癌根治術是治療前列腺癌最有效的手段之一，目前已廣泛應用于二、三級醫(yī)療機構。前列腺癌根治術傳統(tǒng)側韌帶處理多使用一次性血管夾(Hem-o-lock)，近年來，我科采用Hemk-lock 夾聯(lián)合腔鏡直線型切割閉合器（Endo GIA）處理側韌帶，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月1 日-2020 年10 月31 日于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科行前列腺癌根治術并且有登記隨訪信息的臨床資料，排除術前有盆底疼痛、營養(yǎng)狀況差及術中行側韌帶筋膜內切除等情況，本研究納入資料156 例。根據(jù)術中側韌帶處理方式不同，觀察組為Hem-o-lock 聯(lián)合Endo GIA組（48 例），對照組為單用Hem-o-lock 組（108 例）。收集年齡、體質指數(shù)、行前列腺穿刺術到根治術的時間、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、腹盆腔手術史、術前前列腺特異性抗原（prostatespecific antigen，PSA）、術前前列腺癌危險度、術后Gleason 評分及病理分期等基線資料（表1）。療效評價包括手術時間、術中出血量、術后盆底疼痛及尿控情況，盆底疼痛癥狀采用數(shù)字疼痛評分量表（Numerical Rating Scale，NRS）評價[1-4]（圖1，系筆者總結文獻而來）。該尿控評估采用尿墊試驗，每日使用1 片及以上尿墊定義為尿失禁。

圖1 數(shù)字疼痛評分量表評價疼痛程度的賦值

1.2 手術方法手術均采用腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺根治術。常規(guī)做雙側盆腔淋巴結清掃（歐洲泌尿外科協(xié)會標準），DVC 結扎,離斷膀胱頸口，結扎輸精管，游離精囊。在狄氏筋膜前方分離前列腺后方間隙，一直游離至前列腺尖部，僅剩兩側韌帶，如遇狄氏筋膜間隙粘連嚴重者，打開狄氏筋膜，在其下方層面分離，防止損傷直腸。對照組僅使用Hem-o-lock 結扎側韌帶，觀察組使用Endo GIA（4.5 cm 長白釘）夾閉切割近膀胱頸處側韌帶，左右各切割一次，剩余近前列腺尖部側韌帶使用Hem-o-lock 夾閉后離斷。常規(guī)取尿道及膀胱頸活檢標本送檢，連續(xù)吻合尿道和膀胱頸口。

1.3 統(tǒng)計學方法定量數(shù)據(jù)：服從正態(tài)者用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；不服從正態(tài)者用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。分類數(shù)據(jù)用例（%）表示，用皮爾森卡方或Fisher's確切概率法檢驗。所有數(shù)據(jù)以α＝0.05 為標準，統(tǒng)計軟件為SPSS26.0。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組資料中，年齡、體質指數(shù)、行前列腺穿刺術到根治術的時間、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、腹盆腔手術史、術前PSA、術前前列腺癌危險度、術后Gleason 評分及病理分期等基線資料對比，其差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05,表1、表2）。

表1 兩組患者一般情況及基線資料比較

表2 兩組患者腫瘤基線資料比較 [例（%）]

2.2 兩組患者臨床療效比較觀察組的手術時間及術中出血量比對照組少，術后3 個月盆底疼痛的檢出率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組術后盆底疼痛程度、尿失禁的檢出率及術后6 個月盆底疼痛的檢出率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。就盆底疼痛而言，術后3 個月時觀察組81.82%（9/11）程度為輕度，對照組85.11%（40/47）為輕度。術后6 個月觀察組的4 例和對照組的13 例患者有輕度疼痛。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

腹腔鏡下前列腺癌根治術已趨于成熟，隨著技術不斷改善，臨床醫(yī)生也更加追求高效和微創(chuàng)。同時，人們對美好生活的追求也對術后康復提出了更高的要求。我們在傳統(tǒng)前列腺側韌帶處理技巧上加用Endo GIA 后，發(fā)現(xiàn)其具有較多優(yōu)點，本文通過分析總結，使更多讀者了解此方法的優(yōu)勢。

前列腺癌確診患者基本是中老年人，年齡大往往伴隨著較多的基礎疾病，文獻報道，高齡、高血壓、糖尿病、肥胖及吸煙等都與盆底疼痛有關聯(lián)[4-9]。本研究單因素分析兩組患者的基線資料，以上因素均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。評估患者盆底疼痛，我們使用了NRS，該方法最早于1995 年由SERLIN 等提出[1]，通過NRS 評估4 個腫瘤中心不同語言文化背景癌痛患者的主觀感受，最后得出該方法有很高的可信度，Cronbach's 系數(shù)＞0.80。后來該方法廣泛應用于內外科等領域，成為臨床上常用的疼痛評估方法之一，因此，該方法是可靠的評估患者盆底疼痛的方法。

通過組對比我們發(fā)現(xiàn)觀察組相對于對照組處理側韌帶的手術時間明顯縮短、術中出血量具有顯著差異，術后3 個月盆底疼痛的檢出率明顯下降。原因分析如下：①Endo GIA 是夾閉切割一體化的器械，應用范圍廣，使用方便。Hem-o-lock 需要多次多處夾閉組織，一個部位需用一對夾子夾閉后再用組織剪離斷，加上更換器械操作，大大延長了手術時間，有時候還有夾子滑動脫落、離斷的組織較多等情況造成術中出血增多。通過統(tǒng)計，觀察組使用Hem-o-lock 夾子（13.27±5.02）個，對 照 組（22.69±5.39）個，P＜0.001。Endo-GIA 可明顯減少Hemo-lock 夾的使用，縮短手術時長，減少術中出血。②因為角度問題，Hem-o-lock 夾的方向斜向下方，這樣增加誤傷直腸或前列腺兩側多余血管神經(jīng)的概率，這些神經(jīng)的損傷從而引起了術后盆底疼痛，而Endo GIA 切割方向與前列腺平行，減少了切割范圍從而避免了這些神經(jīng)的損傷。本研究兩組術后尿失禁的檢出率無統(tǒng)計學差異，提示兩組側韌帶處理方式對于術后尿失禁影響較小，影響尿控的因素主要包括功能尿道長度的縮短、尿道外括約肌和膀胱括約肌的破壞等[10]。

我們認為，側韌帶處理中理想方式是全程使用Endo GIA，不使用Hem-o-lock，然而，解剖原因造成了目前只能做到盡可能減少Hem-o-lock 的使用數(shù)量。解剖上，前列腺底及膀胱頸部側韌帶沿著前列腺后方組織平行于前列腺走行，可以用Endo GIA 一次性切割閉合。而前列腺尖部側韌帶傾斜向上，加上該部位旁邊操作空間小，限制了Endo GIA 在此處操作，因此此處側韌帶處理只能使用Hem-o-lock。

我們總結了以下Endo GIA 使用經(jīng)驗：使用Endo GIA 前，要仔細游離前列腺后間隙一直到前列腺尖部，并且把直腸壓向下方，充分暴露視野。要選擇腔鏡下可旋轉彎曲的Endo GIA，在處理側韌帶時將其槍頭向上翹15～20 °，這樣可以盡可能平行于直腸，減少直腸損傷的可能性。另外，Endo GIA 切割閉合后，閉合部位有可能會有滲血，這時可以用彎鉗將出血部位夾持后單極電凝止血，因為吻合釘子是金屬材質，使得止血范圍覆蓋周圍組織，增加了止血效果與效率。

本文也有一定不足之處，因添加了Endo GIA 這個器械，給患者增加了一定程度的住院費用；研究納入的患者年齡較大，前列腺癌危險度分期高?；颊呔佣啵傲邢侔┣谐绞讲捎媒钅ね馇谐?，不考慮性功能的保留或喪失，因此療效評價不包括性功能的情況。

終上所述，采用Hemo-lock 聯(lián)合Endo GIA 處理前列腺側韌帶具有明顯優(yōu)勢與應用空間，能夠給患者帶來真實收益，是一種可選擇的方法。