達芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術治療低危輸尿管下段腫瘤的療效

郭丙毅，魏海彬，錢 麟，張 琦，劉 鋒，祁小龍，張大宏

（1.青島大學醫(yī)學部 山東青島 266071；2.浙江省人民醫(yī)院泌尿外科 浙江杭州 310014；3.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院浙江杭州 310053）

上尿路尿路上皮癌是指由從腎盞腎盂系統(tǒng)到遠端輸尿管的尿路上皮發(fā)生的惡性腫瘤，年發(fā)病率為1～2 例/10 萬人，僅占所有尿路上皮腫瘤的5%～10%[1]。輸尿管癌在臨床上更為少見，僅占上尿路尿路上皮癌的1/3[2]。根治性腎輸尿管切除術是治療高級別上尿路尿路上皮癌的標準術式，但其可能導致患者術后腎功能不全，孤立腎的患者在腎切除之后需行血液透析或腎移植治療[3]。近些年對于低危的輸尿管腫瘤患者而言，保留腎臟的手術逐漸在臨床上占有一席之地。

達芬奇機器人輔助腹腔鏡具有高清的三維立體視野，可自動過濾掉手震，避免因疲勞導致的注意力減退等情況。目前，國內關于達芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術治療低危輸尿管腫瘤的報道較少，浙江省人民醫(yī)院自從2014 年9 月引進達芬奇機器人系統(tǒng)Si 后，將其用于低危輸尿管癌的保腎手術治療。本研究通過回顧性分析自2014 年10月-2020 年9 月在浙江省人民醫(yī)院行達芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術的病例，分析其術前與術后的相關指標的變化，探討其治療輸尿管癌的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014 年10 月-2020 年09 月，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科收治的低危輸尿管腫瘤患者12例，其中男8 例，女4 例，年齡48～86 歲；所有患者術前均滿足低危輸尿管腫瘤的診斷條件：①單發(fā)性腫瘤；②腫瘤直徑＜2 cm；③細胞學檢查或輸尿管鏡活檢提示低級別腫瘤；④計算機斷層掃描尿路造影（computed tomography urography，CTU）未發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤生長。12 例患者當中，左側8 例，右側4 例，術前CT 均提示腫瘤位于輸尿管下段。2 例患者分別于1年前、2 年前因對側輸尿管癌行腎-輸尿管根治性切除術。所有患者均接受達芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術。

1.2 手術設備采用的手術設備：美國加利福尼亞州直覺手術機器人公司(Intuitive Surgical)第三代Si機器人手術操作系統(tǒng)；Olympus UHI-2 氣腹機；杭州桐廬康基醫(yī)療器械有限公司12 mm 的一次性套管穿刺器。吸引器、手術鉗等。

1.3 手術方法

1.3.1膀胱灌注 麻醉成功后，常規(guī)留置導尿管，并在排空尿液后夾閉導尿管后，吉西他濱1000 mg 或鹽酸吡柔比星50 mg 進行膀胱灌注，30 min 之后打開導尿管開關。

1.3.2Trocar 放置 健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于患側腹直肌外側緣平臍處縱行切開皮膚約1 cm，布巾鉗提起腹直肌外鞘后進5 mmTrocar，拔出針芯置氣腹成功后（壓力15 mmHg），進12 mm 一次性Trocar及機器人觀察鏡；監(jiān)視下以觀察孔為中心，在腋前線、腹直肌外緣線上距觀察孔8 cm 處分別置入8 mm、8 mm 機器人Trocar；在直視下于腹正中線水平于臍下3～4 cm 置入12 mm 的輔助孔，直視下分別進入相應的機器人腹腔鏡手術器械。

1.3.3輸尿管部分切除 打開患側腹膜及結腸旁溝，將患側結腸推向內側，暴露手術視野。在髂血管層面找到輸尿管，并將距輸尿管占位2 cm 以上處用Hem-o-lok 夾閉。沿輸尿管向下端游離至膀胱壁，輸尿管末端用Hem-o-lock 夾閉，沿著輸尿管口做袖狀切除（圖1A）；將切除的輸尿管置入標本袋中，放置于對側。1.3.4膀胱翻瓣成形 先用電刀大致標記切取膀胱瓣的范圍。沿標記從健側方向量取并翻轉膀胱壁，翻轉膀胱瓣長度比切除的輸尿管長約2 cm，以降低吻合張力。輸尿管斷端與膀胱瓣端用3-0 縫線吻合，內放置1～2 根DJ 管后，將剩余膀胱瓣縫合成管狀（圖1B）。用2-0 倒刺線關閉膀胱切口及關閉腹膜返折（圖1C）。盆腔放置引流管1 根，取出輸尿管標本，并縫合各Trocar 切口。

圖1 達芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術的步驟

2 結 果

12 例患者均在機器人輔助腹腔鏡下一次順利完成，手術用時110～185 min，術中出血量20～60 mL，未發(fā)生圍手術期輸血；患者的基本資料如表1 所示，導尿管留置時間為術后7 d，術后住院日為3 ～11 d。

表1 達芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術的12 例患者資料

患者圍手術期無尿漏、腎絞痛、高熱等并發(fā)癥發(fā)生。術后病理提示12 例均為尿路上皮癌，腫瘤切除直徑為11～19 mm，其中pTa 4 例，pT1 4 例，pT2 4例。術后3 月CT（computed tomography，CT）復查時未見明顯腎積水、腫瘤復發(fā)，并同期拔除DJ 管。在術后12～24 月的隨訪期內，患者無腎積水、急性腎盂腎炎、吻合口狹窄、腎萎縮等發(fā)生。12 例患者均無腫瘤遠處轉移發(fā)生，僅1 例患者于術后17 月膀胱內復發(fā)，行經尿道膀胱腫瘤電切手術治療。

3 討論

隨著影像學設備在體檢當中的廣泛應用、細胞學診斷技術的發(fā)展、成像/內窺鏡技術的進步，輸尿管癌的發(fā)病率在近些年來呈明顯上升趨勢[4]。根治性腎輸尿管切除術是輸尿管腫瘤治療的金標準，其切除范圍包括患側腎臟、全段輸尿管、輸尿管膀胱壁內段的部分膀胱組織。尿路上皮癌一般自上而下種植，輸尿管末端及膀胱入口處易發(fā)現(xiàn)腫瘤，因此，輸尿管的膀胱壁內段的處理對于預后至關重要[5]。傳統(tǒng)的根治性腎輸尿管切除在切除輸尿管的膀胱壁內段的同時，也切除患者腎臟，手術范圍較大，并有手術時間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后恢復慢等缺點。

對于輸尿管腫瘤，保腎手術在臨床上呈增多趨勢，給傳統(tǒng)的金標準帶來一定的挑戰(zhàn)[6]。起初，保腎手術僅被用于不能接受根治性腎輸尿管切除的患者，如解剖性或功能性的孤立腎、嚴重腎功能不全、雙側腫瘤的患者，隨后保腎手術被選擇用于單病灶、低級別、非浸潤的低危患者[7]。2016 年，SEISEN 等[8]證實保腎手術不僅減少根治性腎輸尿管切除術所帶來的并發(fā)癥，而且腫瘤控制情況與根治手術相當，保腎手術被提高到一個新的高度。2019 版的國內泌尿外科指南也推薦：低危期的輸尿管腫瘤，無論腎臟狀態(tài)如何，均可考慮保腎手術；高危的患者，如果存在腎功能不全或功能性孤立腎等情況，在充分評估之后也可以考慮進行保腎手術[9]。

輸尿管部分切除是輸尿管癌保腎手術最常用的方式之一，其手術治療必需保持兩個原則：切除腫瘤，恢復通路；切除腫瘤，即完整切除輸尿管占位，需在距占位一定距離以上切除，以保證切緣陰性；恢復通路，即恢復腎臟-輸尿管-膀胱的尿流通路，不進行尿流改道。輸尿管部分切除的方式與術中輸尿管腫瘤的大小、位置以及切除輸尿管的長度密切相關，目前主要的手術方式有輸尿管端端吻合術、輸尿管膀胱再植術、膀胱瓣輸尿管吻合術，手術過程均可在開放手術下、腹腔鏡或機器人輔助下完成。對于下段的輸尿管腫瘤，浙江省人民醫(yī)院所進行的輸尿管部分切除術是指距輸尿管占位以上2 cm 的地方將整個輸尿管下段及壁內段完整切除，并將壁內段附近的膀胱一起切除，其優(yōu)勢在于切除范圍較廣，保障了切緣陰性，并且將腫瘤好發(fā)部位-輸尿管膀胱壁內段的部分膀胱組織一并切除。此外，術中進行的足夠長度及寬度的膀胱翻瓣，不僅降低了吻合口張力，還降低了吻合口狹窄、遠期腎積水可能性。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)可放大10～15 倍的高清晰手術視野，仿真手臂有7 個自由度，機器臂操作靈活精確，因此，降低了輸尿管壁內段切除、膀胱瓣輸尿管吻合的手術難度，也縮短了手術時間。浙江省人民醫(yī)院自2014 年9 年引入達芬奇機器人Si 系統(tǒng)后，逐步總結經驗后，將其用于輸尿管癌的保腎手術中，探索出機器人輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術，記錄并分析手術前后相關指標的變化，評估其手術的安全性及有效性。

所有手術均在機器人輔助腹腔鏡下一次順利完成。手術成功的關鍵在于上尿路通路的恢復、腫瘤的控制。由于采用無張力、寬內徑吻合，患者術后3 個月即可拔除DJ 管，隨訪期間未見明顯患側腎積水的發(fā)生，證實了通過膀胱翻瓣的方式完全恢復了上尿路的通暢性。術后病理均提示手術切緣陰性，隨訪到術后1～2 年，12 例患者均無腫瘤遠處轉移發(fā)生，僅1 例患者于術后17 月膀胱三角區(qū)處復發(fā)，行經尿道膀胱腫瘤電切手術治療。由于術中采用足夠長度的輸尿管切除、膀胱袖套切除，腫瘤局部復發(fā)的風險較低，但因本研究納入的病例數不多，后續(xù)仍需較大樣本量、多中心研究的證實。

與根治性腎輸尿管切除術相比，納入研究的患者在圍手術期及隨訪期內，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[8,10-12]。由于采用機器人輔助腹腔鏡技術及機器人高效雙極及單極應用，術中出血較少，12 例患者術中出血量僅為20～60 mL。圍手術期及隨訪期內，患者的腎功能、腎盂分離程度均未發(fā)生明顯變化。

綜上所述，達芬奇機器人輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術可以治療早期輸尿管下段腫瘤，具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、恢復快、腫瘤復發(fā)率低的優(yōu)點，具有較好的臨床應用及推廣前景。目前保腎手術的現(xiàn)狀是多為小樣本、單中心的回顧性研究，手術效果評價的證據級別較低。若想進一步取代傳統(tǒng)的金標準，除需加強輸尿管-膀胱上皮的修復、吻合張力及拉力等基礎層面的研究外，還需要大樣本、多中心、前瞻性、更長隨訪時間隨機對照研究的臨床資料支持。