體外膈肌起搏聯(lián)合電針治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究*

邱麗，龔墩，趙家亮，楊勝利，柯冬芬，江蕾，胡娜，魏蓉

湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院 湖北荊州 434000

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種以持續(xù)存在的不完全可逆的氣流受限為主要特征[1]，且可逐漸發(fā)展成為慢性消耗性的疾病，中醫(yī)辨證多屬“肺脹”范疇，亦有如“喘證”“痰飲”“咳嗽”等疾病中也有類似討論，尤其是肺脹表現(xiàn)為“咳、痰、脹、滿、喘”的特點(diǎn)，與慢性阻塞性肺疾病臨床表現(xiàn)相符，日常生活中，慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，依據(jù)2013年美國(guó)及歐洲胸科協(xié)會(huì)提到一系列干預(yù)措施，慢性電刺激療法作為肺康復(fù)療法的一種，在改善膈肌功能方面對(duì)CPOD的治療具有一定的幫助，故通過(guò)肺康復(fù)（Pulmonary Rehabilitation，PR）手段改善患者肺功能，進(jìn)而改善生活質(zhì)量是我們的治療目標(biāo)[2]。本研究旨在探討體外膈肌起搏與電針治療之間的協(xié)同作用，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)COPD的肺康復(fù)治療，通過(guò)電刺激膈神經(jīng)及相關(guān)穴位改善患者膈肌功能，從而提高運(yùn)動(dòng)耐量，減輕COPD患者喘息及呼吸困難癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和減輕家庭負(fù)擔(dān)，并進(jìn)一步探討電刺激膈神經(jīng)與電針刺激膈肌相關(guān)經(jīng)絡(luò)穴位之間的聯(lián)系。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》、2020年“慢性阻塞性肺病全球倡議”（2020年）[3]。①出現(xiàn)持續(xù)性、勞力性、隨時(shí)間漸進(jìn)性加重的呼吸困難；②有慢性咳嗽，咳痰，反復(fù)下呼吸道感染病史；③體征：早期體征可能不明顯，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)查體視觸叩聽相關(guān)的肺氣腫征如：桶狀胸等④COPD危險(xiǎn)因素暴露史（可有如環(huán)境或職業(yè)暴露于香煙、灰塵、汽油等）；⑤肺功能檢查提示阻塞性氣流受限，且重復(fù)性好，使用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.7；⑥胸部CT可見肺氣腫、慢支、肺大皰等；⑦血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)低氧血癥及II型呼吸衰竭；⑧除外其他具有特征表現(xiàn)的氣道阻塞和氣流受限疾病或其他已知病因。有少數(shù)患者無(wú)典型臨床癥狀，但若肺功能檢查支持，結(jié)合相關(guān)病史，且可除外其他疾病后，也可診斷為COPD。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情處于穩(wěn)定期；②年齡45～85歲；③簽署知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺纖維化、肺癌、肺結(jié)核或其他肺部疾??；②患嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸、血液、精神系統(tǒng)疾??；③不能配合肺功能檢查；④治療部位皮膚破損或皮膚易過(guò)敏者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥肢體殘疾或智力障礙者。

2 一般資料

收集2020年5月至2021年5月荊州市中醫(yī)醫(yī)院肺病科門診就診的符合納排標(biāo)準(zhǔn)的COPD穩(wěn)定期患者共72例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組36例，其中男23例，女13例；平均年齡（66.3±5.6）歲。對(duì)照組36例，其中男21例，女15例；平均年齡（64.2±6.1）歲。2組患者在性別、年齡等方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 使用慢性阻塞性肺病全球倡議中建議的“ABCD”評(píng)估表，綜合病人癥狀、未來(lái)加重風(fēng)險(xiǎn)、氣流受限程度分組。根據(jù)藥物治療推薦，A組：根據(jù)需要使用硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑（GSK公司，100加侖，200吸），1～2吸一次； B組：常規(guī)使用噻托溴銨粉吸入劑（勃林格殷格翰生產(chǎn)，18ug，10s）1吸入/d； C組：沙美特羅吸入劑和替卡松粉劑500吸入劑（GlanxoSmithKline，50 ug/500 ug，60次吸入/瓶），2次/d，1次吸入/次； D組：噻托溴銨粉吸入劑（18 μg，每天吸入1次）+沙美特羅替卡松（50ug/500ug，每天吸入2次）3次常規(guī)吸入。

3.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用體外膈肌起搏和特定穴位（雙側(cè)足三里、太淵穴）的電針。

體外膈肌起搏（武漢齊禾科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）：患者仰臥位或者坐位，兩個(gè)電極片分別貼于兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3和第二肋間在鎖骨中線的交叉處，注意兩側(cè)電極片不能交叉，根據(jù)患者的能耐受程度調(diào)整刺激強(qiáng)度，由低到高，調(diào)整到患者能耐受的最高頻率。一般選擇起始的起搏頻率為9～12次/min，起搏強(qiáng)度為30赫茲，兩側(cè)電極根據(jù)病人情況可選擇不同強(qiáng)度，每次治療30min，1次/d。

電針治療：①選擇穴位。選擇雙下肢足三里和上肢太淵穴治療。②針刺方法。對(duì)穴位定位后進(jìn)行常規(guī)消毒，用0.5寸針灸針斜刺太淵穴，注意避開橈動(dòng)脈，1.5寸直刺入足三里穴位；入針呼氣后插入電針儀（華儀牌），選擇連續(xù)波、低頻、中度刺激。針灸可以每天一次，每次 30 min，同時(shí)使用體外膈肌起搏器。

干預(yù)療程：每周治療 5 d，持續(xù) 4 周。

4 觀察指標(biāo)

4.1 肺功能 上?？禒枏?fù)生商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的肺功能檢測(cè)系統(tǒng)。型號(hào)：MasterScreen。治療前及治療后第二天休息半小時(shí)后進(jìn)行肺功能檢測(cè)，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力快速呼氣量（FEV1）和FEV1與預(yù)期值比（FEV1%），1秒率（FEV1/FVC），使用肺功能測(cè)試評(píng)估氣流受限程度，根據(jù)肺功能檢測(cè)結(jié)果，對(duì)COPD患者的氣流受限程度進(jìn)行分類，肺功能分類從ABCD組單獨(dú)列出。

4.2 COPD評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）使用經(jīng)典呼吸問卷CAT （2009年SGRQ的創(chuàng)始人瓊斯教授研發(fā)）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括胸悶、咳嗽、咳痰、外出能力、睡眠、精力6項(xiàng)主觀感受指標(biāo)，以及運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)影響這兩項(xiàng)用于評(píng)價(jià)耐受力的指標(biāo)?；颊吒鶕?jù)自身情況，采用直觀的感受評(píng)分方法，對(duì)每個(gè)癥狀從輕到重（0～5分）做出相應(yīng)評(píng)分?？偡植捎萌斯び?jì)算方法。對(duì)治療組和對(duì)照組的患者分別在治療前及治療后當(dāng)天，在充分解釋說(shuō)明CAT評(píng)分原則后進(jìn)行。COPD對(duì)于患者生活質(zhì)量影響越大則評(píng)分總分值越高。

結(jié) 果

1 2組患者治療前后肺功能比較

治療前兩組肺功能FEV1、FEV1/FVC、FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后兩組肺功能FEV1、FEV1/FVC、FVC比較，治療組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組肺功能治療前后比較（s）

表1 2組肺功能治療前后比較（s）

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2 2組患者治療前后CAT比較

治療前兩組CAT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后兩組CAT比較，治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組CAT治療前后比較（ ±s） 分

表2 2組CAT治療前后比較（ ±s） 分

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討 論

呼吸時(shí)，吸氣是一個(gè)活躍且耗能的過(guò)程。膈肌是人體最重要的呼吸肌，而慢性阻塞性肺疾病患者由于阻塞性通氣功能障礙導(dǎo)致長(zhǎng)期過(guò)度通氣[5]，導(dǎo)致膈肌變平變薄，使膈肌功能變差，且膈肌的活動(dòng)需消耗能量以及氧氣。在COPD患者多處于缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步加劇膈肌萎縮，導(dǎo)致膈肌肌肉力量和耐力減退，加重而膈肌收縮功能下降又會(huì)加劇缺氧和二氧化碳潴留，如此循環(huán)反復(fù)，導(dǎo)致病情逐漸加重。

膈神經(jīng)前內(nèi)側(cè)與迷走神經(jīng)和頸部交感神經(jīng)干相鄰，電刺激膈神經(jīng)纖維可以影響膈肌的收縮，通過(guò)改變膈神經(jīng)的放電頻率，可以增加膈肌的耐力和肌力。萎縮的膈肌通過(guò)重新募集膈肌纖維來(lái)增強(qiáng)膈肌功能，正常的肌纖維比例能增加膈肌能量和血液供應(yīng)[6]。

體外膈肌起搏采用脈沖電流來(lái)增加膈神經(jīng)的興奮性，提高膈肌的收縮力[7]，改善膈肌的循環(huán)，達(dá)到提高有效肺泡通氣和改善肺功能的目的。

電針和體外膈肌起搏原理相通點(diǎn)均是利用脈沖電流刺激膈神經(jīng)。中醫(yī)理論認(rèn)為“脾主肌肉”，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”。脾氣的運(yùn)化功能與肌肉的壯實(shí)及其功能有密切聯(lián)系，健脾胃生精氣也是治療痿證的原則，通過(guò)補(bǔ)脾、健脾、護(hù)胃等均能化生氣血，滋養(yǎng)肌肉，改善萎縮的膈肌功能。膈神經(jīng)走形及膈肌所處部位亦與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)里手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)相近，通過(guò)刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位，達(dá)到調(diào)節(jié)膈肌功能的目的。中醫(yī)認(rèn)為，慢性阻塞性肺病患者久咳傷氣，導(dǎo)致肺葉痿弱不用?！捌⒅鬟\(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉”，肺葉萎弱不用，脾胃為肺之母，肺維持其生理活動(dòng)所需之精微皆有脾胃運(yùn)化水谷以化生。脾胃在肺相關(guān)疾病的發(fā)生和治療中起重要作用。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈……上嗝屬肺?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽(yáng)明之脈……下膈，屬胃，絡(luò)脾?！笔痔幏谓?jīng)輸穴、原穴“太淵”與足陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴“足三里”作為治療電針治療COPD的首選。太淵為肺經(jīng)的原穴、輸穴及八會(huì)穴之脈會(huì)，可反映肺臟原氣及經(jīng)氣的盛衰情況?！夺樉募滓医?jīng)》云：“肺脹者，肺俞主之，亦取太淵?！焙粑∥s屬于中醫(yī)“痿證”范疇，治宜補(bǔ)氣健脾。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)胃下合穴及合穴，有健脾及扶正培元作用，是痿痹的要穴[8]。

本研究結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的試驗(yàn)組的肺功能及CAT評(píng)分的改善均優(yōu)于對(duì)照組，電針結(jié)合體外膈肌起搏能有效改善患者的FVC、FEVl、FEVl /FVC，能減少COPD患者的咳嗽頻率、痰量，改善胸悶喘氣癥狀，能提高活動(dòng)耐力，改善睡眠，提高生活質(zhì)量。該研究充分體現(xiàn)了中醫(yī)技術(shù)聯(lián)合現(xiàn)代西醫(yī)康復(fù)設(shè)備結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床意義及推廣價(jià)值。不足之處在于未能探討單獨(dú)使用電針和體外膈肌起搏與聯(lián)合使用之間的差異，且我們的研究中選穴以治痿獨(dú)取陽(yáng)明為理論根據(jù)，皆從虛證論治，未考慮實(shí)證痿證。此外，未能從病理機(jī)制的角度進(jìn)行更深層次的探討，需有待進(jìn)一步研究。