踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械在下肢靜脈曲張術(shù)后患者深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用

聶 菁 曾谷清

南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽(yáng) 421001

靜脈血栓栓塞癥是血管外科常見(jiàn)的多因素參與的常見(jiàn)病、多發(fā)病和高死亡率疾病[1]。由于血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)而發(fā)生管腔阻塞，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙。如果發(fā)生可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、患者滿意度降低等[2]，部分患者大隱靜脈曲張術(shù)后易出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、血栓形成，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺栓塞，威脅患者生命安全。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，超過(guò)90%的肺栓塞來(lái)自下肢深靜脈系統(tǒng)，故預(yù)防下肢深靜脈血栓非常必要。

踝泵運(yùn)動(dòng)是深靜脈血栓的物理預(yù)防方式中最方便、經(jīng)濟(jì)、有效的方式，有效的踝泵運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液回流，在預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成、減輕下肢肢體腫脹疼痛以及功能恢復(fù)方面起著至關(guān)重要的作用[4-7]。據(jù)調(diào)查，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[8]，而積極有效的踝泵運(yùn)動(dòng)可大幅度降低深靜脈血栓形成危險(xiǎn)[9]。在長(zhǎng)期住院過(guò)程中，有效的踝泵運(yùn)動(dòng)尤為重要。為增加踝泵運(yùn)動(dòng)的依從性及有效性，重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血管外科自行制作踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械。本研究旨在探討踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械在下肢靜脈曲張術(shù)后患者深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年7月至2020年8月重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受單側(cè)肢體大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)的80例患者，按照術(shù)后干預(yù)方法不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各40 例。對(duì)照組中，男27 例，女13 例；年齡38～72 歲，平均（58.45±7.76）歲。試驗(yàn)組中，男29例，女11 例；年齡36～71 歲，平均（58.13±7.92）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②學(xué)習(xí)理解能力和語(yǔ)言交流能力正常；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語(yǔ)言交流障礙或智力低下；②過(guò)往存在活動(dòng)功能障礙、 肢體殘缺而不能正常活動(dòng)者；③有嚴(yán)重腎、肝、心等器官功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)準(zhǔn)備 科室成立護(hù)理新技術(shù)小組，選擇1 名高年資責(zé)任護(hù)士任小組組長(zhǎng)，組長(zhǎng)選拔條件在科室工作8年以上，具有本科學(xué)歷，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富及溝通能力強(qiáng)的主管護(hù)師擔(dān)任。小組成員均有明確的職責(zé)，組員由本科學(xué)歷、護(hù)師及以上職稱(chēng)的護(hù)士組成，均工作5年以上。由其中1 名新技術(shù)小組成員組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)下肢周徑測(cè)量方法，并進(jìn)行統(tǒng)一操作示范。1 周后，全科護(hù)理人員在新技術(shù)小組成員處進(jìn)行考核，均考核通過(guò)。

術(shù)前測(cè)量術(shù)側(cè)小腿周徑，并建立檔案登記。在測(cè)量下肢周徑時(shí)，囑患者下肢平放，放松勿用力。測(cè)量步驟如下[10]：①標(biāo)記髕骨上緣和髕骨下緣，量取髕骨中點(diǎn)并標(biāo)記（圖1①，封三）；②標(biāo)記髕骨中點(diǎn)向上15 cm和髕骨中點(diǎn)向下10 cm（圖1②，封三）；③皮尺上緣置于髕骨中點(diǎn)向上15 cm 處，測(cè)量肢體周徑并標(biāo)記皮尺下緣（圖1③，封三）；④皮尺下緣置于髕骨中點(diǎn)向下10 cm 處，測(cè)量肢體周徑并標(biāo)記皮尺上緣（圖1④，封三）；⑤同樣方法測(cè)量對(duì)側(cè)并記錄；⑥測(cè)量時(shí)操作者沿標(biāo)記線平放皮尺，皮尺緊貼皮膚，松緊度以皮膚不產(chǎn)生夾擠皺褶為度； ⑦測(cè)量結(jié)束后用墊抬高患肢，要求患肢高于心臟水平20～30 cm； ⑧協(xié)助患者取舒適臥位，治療卡上記錄測(cè)量值。注意事項(xiàng)：①首次測(cè)量需同時(shí)測(cè)量患肢和健肢周徑，以作比較觀察，便于判斷肢體腫脹程度；后續(xù)重點(diǎn)關(guān)注患肢周徑，計(jì)算患肢周徑差并記錄；測(cè)量時(shí)需同時(shí)記錄患肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并傾聽(tīng)患者主訴。②定皮尺、定部位、定時(shí)間監(jiān)測(cè)，用油性筆畫(huà)出皮尺寬度的雙線標(biāo)記，便于固定皮尺擺放位置，嚴(yán)格按照標(biāo)記位置測(cè)量[9]。

醫(yī)囑予以靜脈曲張高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)的患者，護(hù)士術(shù)前教會(huì)患者疼痛量化評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）[11]：0 分代表無(wú)痛，1～3 分提示有輕度疼痛，4～6 分表示病人具有中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10 分表示患者疼痛劇烈。患者在7∶00 評(píng)估前1 天19∶00 之后的疼痛情況，11∶00、15∶00、19∶00 評(píng)估過(guò)去4 h 的平均疼痛情況?；颊哂斜l(fā)性疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

1.2.2 試驗(yàn)方法 對(duì)照組：患者予以下肢靜脈曲張高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)，術(shù)畢返回病房后予以全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，實(shí)施靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓的常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施，患者麻醉清醒后責(zé)任護(hù)士立即指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)進(jìn)行治療，即由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能、肌腱、下肢肌力和張力無(wú)異常后指導(dǎo)患者自主進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。踝泵運(yùn)動(dòng)方案為踝關(guān)節(jié)從中立位緩慢勻速達(dá)背伸30°，停留3 s 后再緩慢回復(fù)到中立位，停留3 s；重復(fù)這一運(yùn)動(dòng)，每2 小時(shí)1 次，20～30 組/次，10～15 次/d[9]。

試驗(yàn)組：試驗(yàn)組采取與對(duì)照組相同的手術(shù)方法。試驗(yàn)組在對(duì)照組患者的護(hù)理措施基礎(chǔ)之上，患者麻醉清醒后責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械進(jìn)行鍛煉。每2 小時(shí)1 次，2～3 min/次，10～15 次/d。

1.2.3 踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械使用方法及原理 踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械見(jiàn)圖2。新技術(shù)小組成員經(jīng)集中培訓(xùn)后，于患者術(shù)后返回病房當(dāng)天協(xié)助其使用。在指導(dǎo)患者自主進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)后使用自制踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械進(jìn)行鍛煉，患者呈平臥位，首先打開(kāi)腳踏板，依據(jù)患者下肢長(zhǎng)度及體位舒適度調(diào)節(jié)踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械的位置，使雙足放在腳踏板上，雙手握住木質(zhì)板扶手，當(dāng)患者背伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，腳踏板下方的彈性繩索予以對(duì)抗阻力；當(dāng)患者背屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，腳踏板上方的固定繩索予以對(duì)抗的阻力，從而達(dá)到輔助踝泵運(yùn)動(dòng)的鍛煉效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第3 天醫(yī)生換藥時(shí)護(hù)士測(cè)量患者肢體周徑，計(jì)算腫脹指數(shù)：（術(shù)后第3 天小腿周徑-術(shù)前術(shù)側(cè)小腿周徑）/術(shù)前術(shù)側(cè)小腿周徑×100%[12]，觀察兩組患者術(shù)后第3 天肢體腫脹指數(shù)比較情況。

患者術(shù)后采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)估肢體疼痛情況[11]。若患者術(shù)后3 d 內(nèi)12 次疼痛評(píng)分均＜4 分，且無(wú)爆發(fā)性疼痛，即說(shuō)明無(wú)需藥物干預(yù)； 若患者術(shù)后3 d 內(nèi)1 次疼痛評(píng)分≥4 分即說(shuō)明需藥物干預(yù)，可采用非甾體藥物或使用弱阿片類(lèi)藥物，直至患者疼痛＜4 分。觀察兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)因術(shù)側(cè)肢體疼痛需藥物解救的例數(shù)。

術(shù)后第3、7 天常規(guī)行血D-二聚體檢測(cè)，采用化學(xué)發(fā)光法：在美國(guó)Instrumentation Laboratoy 公司ACL AcuStar 化學(xué)發(fā)光儀上用其配套HemosILAcuStar D-dimer 試劑盒測(cè)定，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。血D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性者，醫(yī)囑行彩超檢查，使用儀器為飛利浦EPIQ5 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz，彩超陰性排除血栓，彩超檢查陽(yáng)性者深靜脈血栓診斷成立[13]。比較兩組患者7 d 內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生情況，以橫切與縱切至深靜脈、血流變細(xì)、血管內(nèi)血流回聲較低或消失為深靜脈血栓，計(jì)算深靜脈血栓發(fā)生率。深靜脈血栓發(fā)生率計(jì)算公式為大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)/同期大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)患者出院人次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后第3 天肢體腫脹指數(shù)的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后第3 天術(shù)側(cè)肢體腫脹指數(shù)為（18.19±3.25）%，對(duì)照組患者術(shù)后第3 天術(shù)側(cè)肢體腫脹指數(shù)為（20.14±5.06）%，試驗(yàn)組的腫脹指數(shù)低于對(duì)照組（t=6.335，P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后72 h 內(nèi)肢體疼痛需藥物解救例數(shù)的比較

對(duì)照組肢體疼痛≥4 分的例數(shù)為28 例（70%），試驗(yàn)組肢體疼痛≥4 分的例數(shù)為22 例（55%），對(duì)照組的肢體疼痛＜4 分的例數(shù)為12 例（30%），試驗(yàn)組的肢體疼痛＜4 分的例數(shù)為18（45%），試驗(yàn)組肢體疼痛≥4分的例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.807，P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后7 d 內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生情況比較

對(duì)照組術(shù)后7 d 內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率為4.9%（2/40），試驗(yàn)組無(wú)深靜脈血栓情況發(fā)生（0/40），兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.513，P=0.474）。

3 討論

術(shù)后肢體腫脹、肢體疼痛、深靜脈血栓形成是靜脈曲張術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓容易導(dǎo)致肺栓塞，后者的致死率可達(dá)70%以上[14-16]。術(shù)后有效踝泵運(yùn)動(dòng)能減輕軟組織腫脹[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腫脹指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。試驗(yàn)組患者下肢靜脈曲張術(shù)后予以常規(guī)踝泵運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)更能有助于患者患肢腫脹程度減輕。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組肢體疼痛≥4 分的例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者下肢靜脈曲張術(shù)后，在踝泵運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上再予以踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械輔助患者運(yùn)動(dòng)更能有助于患者患肢疼痛程度減輕?？紤]原因與手術(shù)創(chuàng)傷后產(chǎn)生疼痛、創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)、術(shù)后側(cè)枝循環(huán)尚未建立導(dǎo)致肢體腫脹有關(guān)。使用踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械治療過(guò)程中，術(shù)側(cè)肢體參與器械的活動(dòng)、肌肉的收縮和舒張產(chǎn)生的壓迫作用，可增進(jìn)淋巴循環(huán)和靜脈側(cè)枝循環(huán)建立、促進(jìn)組織滲出液的吸收、并可加快致炎產(chǎn)物的吸收，減少炎癥產(chǎn)物刺激，從而使疼痛減輕。當(dāng)患者疼痛減輕，將更為主動(dòng)配合器械輔助進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，形成術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的良性循環(huán)[15]。

對(duì)照組有2 例深靜脈血栓形成，發(fā)生率為4.9%，試驗(yàn)組無(wú)深靜脈血栓情況發(fā)生，兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械，可更有效地模擬踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者的比目魚(yú)肌、 腓腸肌及足踝關(guān)節(jié)等得到相應(yīng)的鍛煉，肌肉的收縮舒張能促進(jìn)血液循環(huán)以及側(cè)肢循環(huán)的建立，能夠更有效地減輕肢體腫脹，減輕患者疼痛，降低深靜脈血栓發(fā)生率。

深靜脈血栓是一種由于靜脈內(nèi)皮損傷、血液高凝或靜脈血液瘀滯引起的血栓阻塞性疾病，以下肢深靜脈血栓最多見(jiàn)。踝泵運(yùn)動(dòng)發(fā)展較快，其預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的作用毋庸置疑，且鮮有文獻(xiàn)報(bào)道因踝泵運(yùn)動(dòng)引起的并發(fā)癥或不良事件，是可應(yīng)用于臨床的有效的干預(yù)措施。踝泵運(yùn)動(dòng)輔助器械在臨床上的運(yùn)用，相較于傳統(tǒng)的患者自行進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)增加了運(yùn)動(dòng)的依從性，又節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間。部分患者因?yàn)槭中g(shù)等客觀原因難以進(jìn)行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)，被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)顯得尤為重要。

綜上所述，輔助器械在下肢靜脈曲張術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)中的應(yīng)用能明顯減輕術(shù)后肢體疼痛、肢體腫脹，使患者舒適度增加，其運(yùn)動(dòng)能夠有效增加患者活動(dòng)依從性，從而建立良好的循環(huán)，更能促進(jìn)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)及康復(fù)的積極性。此項(xiàng)器械值得臨床推廣使用。