啟發(fā)式臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法在心血管外科護(hù)理帶教中的應(yīng)用效果

熊 銳 李 婭

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院 重慶市心血管外科學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心 心血管外科，重慶 401120

臨床帶教是護(hù)理教育中的重要環(huán)節(jié)，其目的是引導(dǎo)護(hù)理學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，在提高其臨床實(shí)踐能力的同時(shí)，不斷深化對(duì)理論知識(shí)的理解，同時(shí)提升其臨床思維和實(shí)際問題解決能力[1]；其質(zhì)量將對(duì)護(hù)理學(xué)生的未來臨床工作能力和職業(yè)素質(zhì)產(chǎn)生重要影響[2]。心血管外科是專科屬性強(qiáng)、患者大部分病情較重且復(fù)雜多變、涉及多種高危藥物和高精儀器使用的科室，需要護(hù)理實(shí)習(xí)生（簡(jiǎn)稱“護(hù)生”）學(xué)習(xí)和掌握的?？浦R(shí)和技能內(nèi)容較多，對(duì)其專業(yè)素質(zhì)要求也較高，增加了臨床護(hù)理帶教的難度[3-4]。常規(guī)護(hù)理帶教法以“傳授-被動(dòng)接受”為主要特征，帶教老師在帶教過程中起主導(dǎo)作用，雖然有利于快速、大量傳授相關(guān)知識(shí)和技能，使得護(hù)生的思維集中，但護(hù)生處于被動(dòng)接受大量知識(shí)和技能的狀態(tài)，缺乏主動(dòng)思考、發(fā)散性思維的過程[5]。啟發(fā)式臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式（problem-originated clinical medical curriculum，PCMC）是在臨床案例引導(dǎo)下開展教學(xué)的一種手段[6]；以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）則是為學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式[7]。本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于心血管外科護(hù)理帶教中，取得較好的護(hù)理帶教效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2020年12月在中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院心血管外科實(shí)習(xí)的50 名護(hù)生作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各25 名。對(duì)照組中，女22 名，男3 名；年齡19～24歲，平均（21.88±1.33）歲；學(xué)歷：大專18 名，本科7 名。觀察組中，女23 名，男2 名；年齡19～24 歲，平均（21.64±1.38）歲；學(xué)歷：大專17名，本科8 名。兩組護(hù)生的性別、年齡、學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理專業(yè)全日制護(hù)生，且臨床實(shí)習(xí)時(shí)間≥3 個(gè)月；②護(hù)生能清楚表達(dá)自我感受，思維清晰；③知情同意本研究，并自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因中途退出本研究。本研究已獲得醫(yī)院科研倫理部門的審核批準(zhǔn)，且參與本研究的所有護(hù)生均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)護(hù)理帶教法帶教，即帶教老師根據(jù)中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院自制的《心血管外科護(hù)理帶教大綱》制定教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)計(jì)劃，采取集中授課式帶教和跟班式帶教兩種形式進(jìn)行教學(xué)。其中集中授課式帶教以多媒體課件演示+帶教老師詳細(xì)講解和操作示范+護(hù)生模擬+帶教老師答疑解惑的形式進(jìn)行。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用PCMC 聯(lián)合PBL 護(hù)理帶教法進(jìn)行帶教，具體方法如下。①主帶教老師組織科室其他帶教老師統(tǒng)一進(jìn)行PCMC、PBL 教學(xué)法的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)、特點(diǎn)對(duì)現(xiàn)有的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行完善。②結(jié)合?？铺攸c(diǎn)、教學(xué)計(jì)劃等精心準(zhǔn)備具有典型?？铺厣呐R床案例，如瓣膜置換術(shù)后護(hù)理、 先天性心臟病和夾層動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理、血管活性藥物的使用等，并完善與案例相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)的多媒體課件制作，設(shè)計(jì)好相關(guān)問題。③將同批次的護(hù)生以4～5 人為單位設(shè)為一個(gè)學(xué)習(xí)小組，在集中授課前7 d 將相關(guān)學(xué)習(xí)資料發(fā)放給護(hù)生，讓其能提前進(jìn)行預(yù)習(xí)，并主動(dòng)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)和書籍資料等。④集中授課時(shí)，首先，播放該臨床案例，播放結(jié)束后帶教老師提出已設(shè)計(jì)好的相關(guān)問題，如瓣膜置換術(shù)后有哪些常見并發(fā)癥？ 應(yīng)如何進(jìn)行觀察和預(yù)防？ 發(fā)生后又應(yīng)如何處理？等等；然后，讓護(hù)生帶著問題以小組為進(jìn)行護(hù)理查房，在此過程中，帶教老師進(jìn)行相應(yīng)操作示范，詳細(xì)解答實(shí)習(xí)生提出的問題，并要求護(hù)生進(jìn)行專科護(hù)理體查、敘述如何進(jìn)行癥狀和體征觀察等；查房結(jié)束后，護(hù)生在組內(nèi)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、討論后給出相關(guān)問題答案；之后，帶教老師再通過一邊多媒體課件演示和知識(shí)點(diǎn)講解，一邊問題分析、答案驗(yàn)證和點(diǎn)評(píng)的方式進(jìn)行集中式授課；授課結(jié)束后進(jìn)行本次學(xué)習(xí)的歸納和總結(jié)，并對(duì)護(hù)生的個(gè)人情況進(jìn)行針對(duì)性的點(diǎn)評(píng)，提出學(xué)習(xí)建議。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組護(hù)生的問題解決能力、出科理論和操作考核成績(jī)以及帶教滿意度。①問題解決能力：運(yùn)用由Siu 等[8]研發(fā)，王偉等[9]翻譯的問題解決調(diào)查問卷（problem-solving inventory，PSI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問卷包括理性問題解決（5 個(gè)條目）、正性問題解決（5 個(gè)條目）、回避風(fēng)格（6 個(gè)條目）、沖動(dòng)/疏忽風(fēng)格（4 個(gè)條目）、負(fù)性問題定向（5 個(gè)條目）5 個(gè)維度，共25 個(gè)條目，使用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，后3 個(gè)維度使用反向計(jì)分，評(píng)分范圍25～125 分，評(píng)分越高表明問題解決能力越高。本研究中該問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.879。②出科理論和操作考核成績(jī)：出科前3 d，對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行?？评碚撆c操作考核；其中?？评碚摽己藶殚]卷考試，考試時(shí)間為90 min，主要從心血管外科專科護(hù)理理論知識(shí)和技術(shù)操作要點(diǎn)、病例書寫、規(guī)章制度、病例分析5 個(gè)方面進(jìn)行考核，包含單選題、多選題、填空題、討論題4個(gè)題型，滿分100 分，得分越高表明護(hù)生的?？评碚撝R(shí)水平越高；操作考核以個(gè)案考核的形式進(jìn)行，護(hù)生隨機(jī)抽取一個(gè)?？瓢咐?，從用物準(zhǔn)備、操作流程、操作規(guī)范程度、操作熟練度、?？企w查、臨場(chǎng)反應(yīng)能力、溝通能力、服務(wù)態(tài)度8 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100 分，得分越高表明護(hù)生?？茖?shí)踐能力越強(qiáng)。③帶教滿意度：應(yīng)用中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院自制的《臨床帶教滿意度調(diào)查問卷》評(píng)估護(hù)生的滿意度，該問卷從帶教老師的帶教態(tài)度、臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、授課水平、操作示范、愛護(hù)學(xué)生、工作作風(fēng)7 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共20 個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，滿分為100 分，得分越高表明護(hù)生對(duì)帶教越滿意。測(cè)得該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.826。PSI 和帶教滿意度問卷分別派發(fā)50份，回收有效問卷50分，有效回收率100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量指標(biāo)采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生入科出科的問題解決能力的比較

入科時(shí)兩組護(hù)生的PSI 總分和各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出科時(shí)兩組的PSI總分和各維度評(píng)分高于入科時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 出科時(shí)觀察組的PSI 總分和各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)生入科出科時(shí)PSI 總分和各維度評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)生入科出科時(shí)PSI 總分和各維度評(píng)分的比較（分，±s）

注 PSI：?jiǎn)栴}解決調(diào)查問卷

組別 理性問題解決 正性問題解決 回避風(fēng)格 沖動(dòng)/疏忽風(fēng)格 負(fù)性問題定向 總分對(duì)照組（n=25）入科時(shí)出科時(shí)t 值P 值觀察組（n=25）入科時(shí)出科時(shí)t 值P 值14.92±2.81 17.36±2.55 7.135＜0.001 13.88±2.64 16.16±1.91 4.485＜0.001 17.76±3.67 20.32±3.50 9.658＜0.001 10.52±2.28 12.96±1.70 8.797＜0.001 13.20±2.68 15.84±1.72 5.813＜0.001 70.28±6.13 80.20±4.60 13.181＜0.001 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值15.08±2.36 21.04±1.70 17.331＜0.001 0.218 0.828 6.013＜0.001 13.52±2.58 20.20±1.61 15.363＜0.001 0.488 0.628 8.097＜0.001 17.24±3.57 25.12±2.26 10.882＜0.001 0.508 0.614 5.764＜0.001 10.72±2.23 16.60±1.53 12.232＜0.001 0.314 0.755 7.976＜0.001 12.96±2.86 20.72±1.84 16.896＜0.001 0.306 0.761 9.683＜0.001 69.52±6.48 103.68±4.29 35.253＜0.001 0.426 0.672 18.666＜0.001

2.2 兩組護(hù)士出科理論和操作考核成績(jī)、帶教滿意度的比較

觀察組的出科理論成績(jī)、操作成績(jī)、帶教滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)生理論成績(jī)、操作成績(jī)、帶教滿意度評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)生理論成績(jī)、操作成績(jī)、帶教滿意度評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 理論成績(jī) 操作成績(jī) 帶教滿意度對(duì)照組觀察組t 值P 值25 25 82.28±9.83 90.28±6.31 3.424 0.001 86.12±5.62 93.08±2.77 5.553＜0.001 89.64±8.96 94.04±5.43 2.101 0.041

3 討論

心血管外科這門學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)，其中涉及的內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜，護(hù)生只有在學(xué)習(xí)過程中保持高漲的學(xué)習(xí)熱情，在探究意識(shí)的推動(dòng)下不斷學(xué)習(xí)與思考帶教老師傳授的知識(shí)，才能夠帶動(dòng)個(gè)人綜合能力的提升[10]。此外，對(duì)護(hù)生而言，需要在較短時(shí)間內(nèi)，不僅要適應(yīng)科室環(huán)境和工作節(jié)奏，還需具備獨(dú)立解決臨床問題的能力和獨(dú)立護(hù)理患者的能力，其所面臨的壓力和挑戰(zhàn)也較大[11-12]；同時(shí)也考驗(yàn)著帶教老師的帶教能力和帶教態(tài)度[13]。護(hù)生是臨床護(hù)理隊(duì)伍的儲(chǔ)備力量，其問題解決能力與其專業(yè)技能、 心理素質(zhì)的提升密切相關(guān)，而常規(guī)教學(xué)法帶教，護(hù)生是處于被動(dòng)接受狀態(tài)，長(zhǎng)此以往甚至?xí)a(chǎn)生依賴性，難以發(fā)揮獨(dú)立思考與解決問題的能力，繼而導(dǎo)致難以達(dá)到提升實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)目的[14]。因此，運(yùn)用高質(zhì)量的帶教模式對(duì)護(hù)生進(jìn)行護(hù)理帶教活動(dòng)意義重大。

PCMC、PBL 均是目前護(hù)理領(lǐng)域廣泛用于護(hù)理帶教的新型教學(xué)模式，前者是通過典型臨床案例激發(fā)學(xué)生的思考意識(shí)[15]，而后者則是讓實(shí)習(xí)生在問題引導(dǎo)下開展合作學(xué)習(xí)，從而提高學(xué)習(xí)效率與質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示，入科時(shí)兩組護(hù)生的問題解決能力總分和各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出科時(shí)兩組的問題解決能力總分和各維度評(píng)分均高于入科時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出科時(shí)觀察組護(hù)生的問題解決能力總分和各維度評(píng)分、出科理論和操作考核成績(jī)、帶教滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在心血管外科帶教中聯(lián)合應(yīng)用PCMC 和PBL，能促進(jìn)護(hù)生專科理論知識(shí)水平和操作實(shí)踐能力的提升，同時(shí)還可提高護(hù)生的問題解決能力和對(duì)護(hù)理帶教的滿意度。分析原因在于：①PCMC聯(lián)合PBL 帶教法是基于以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方式，圍繞典型臨床案例，通過適當(dāng)引導(dǎo)促進(jìn)護(hù)生自主學(xué)習(xí)，激發(fā)其獨(dú)立思考和解決問題的潛能，達(dá)到提升并鞏固其?？浦R(shí)和技能的目的，是一種護(hù)生自主學(xué)習(xí)為主，帶教老師引導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)為輔，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作的新型帶教方法[17]。②在該帶教模式下，護(hù)生在知識(shí)傳授過程中不再處于被動(dòng)地位，而是作為學(xué)習(xí)主體，此時(shí)帶教教師僅需要發(fā)揮引導(dǎo)作用，即可讓學(xué)生主動(dòng)投入學(xué)習(xí)中，通過自我學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)助學(xué)習(xí)探索過程中，不斷的獲得自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力，從而提高學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率[18]。③護(hù)生在PCMC聯(lián)合PBL 教學(xué)中不僅能夠分析與解決帶教老師設(shè)計(jì)的問題，而且可以獲得學(xué)習(xí)技能，提高個(gè)人學(xué)習(xí)能力，以便今后迅速適應(yīng)工作崗位[19]。④在小組合作學(xué)習(xí)結(jié)束后，帶教老師總結(jié)與評(píng)價(jià)各小組和個(gè)人的學(xué)習(xí)情況，指出其中存在的問題，協(xié)助護(hù)生進(jìn)行改進(jìn)，有助于鞏固護(hù)生的理論知識(shí)，從而不斷提升其綜合能力。

綜上所述，將PCMC 和PBL 聯(lián)合應(yīng)用于心血管外科護(hù)理帶教中，可優(yōu)化心血管外科的實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)生?？评碚撝R(shí)水平和操作實(shí)踐能力的提升，同時(shí)還可提高護(hù)生的問題解決能力和對(duì)護(hù)理帶教的滿意度。