北京城區(qū)某社區(qū)醫(yī)院門診患者頻繁就診的影響因素分析

魯京慧 張 楠 杜 鵑

北京市朝陽(yáng)區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診，北京 100011

頻繁就診（frequent attenders，F(xiàn)A）是指患者在某一時(shí)間段內(nèi)反復(fù)多次就診某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象[1]。這種患者占用多種醫(yī)療資源，雖然治療效果不理想是就診主要原因，但在一定程度上仍然造成醫(yī)療資源浪費(fèi)及配置不合理。這種現(xiàn)象在公立基層門診并不罕見，但在我國(guó)討論甚少。這些情況在國(guó)外研究討論比較多，尤其是公立醫(yī)療系統(tǒng)較為發(fā)達(dá)的國(guó)家。此前在歐洲和英國(guó)的報(bào)告顯示FA 患者特征有女性、慢性阻塞性肺疾病，糖尿病、癌癥及心身疾病等[2-4]。北京市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)已基本覆蓋大多數(shù)居民，而且以投保金額低，基層報(bào)銷比例高，就診迅速便捷等原因，使得北京公立城鎮(zhèn)初級(jí)診療單位患者年就診率普遍高于歐洲國(guó)家。北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一項(xiàng)關(guān)于高血壓患者的研究將年就診次數(shù)＞24 次的患者定義為FA 患者[4]。由于總體的醫(yī)療資源是相對(duì)有限的，所以FA 的存在將會(huì)影響門診醫(yī)療資源分配進(jìn)一步影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。目前FA 相關(guān)研究少，F(xiàn)A 人群的特點(diǎn)并不清楚。本研究擬通過logistic 分析等方法，明確造成北京市朝陽(yáng)區(qū)FA 影響因素，并針對(duì)影響因素進(jìn)行準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月至12月北京市朝陽(yáng)區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診就診的5221 例患者作為研究對(duì)象，按照年就診次數(shù)分為FA 組（年就診次數(shù)>24 次，n=511）和非FA 組（非FA 組為≤24 次/年，n=4710）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者18～<90 歲；②年就診次數(shù)≥4 次，每季度就診次數(shù)≥1 次；③患者本人與全科醫(yī)生面對(duì)面就診；④工作日就診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診記錄信息不全患者；②嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能不全的患者；③非本區(qū)固定人口或長(zhǎng)期外出患者；④長(zhǎng)期臥床；⑤因病情需要長(zhǎng)期門診監(jiān)測(cè)血象或其他檢查患者如惡性腫瘤術(shù)后化療、器官移植術(shù)后，失眠，精神類疾病及不孕不育癥等疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.2 方法

在北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生資源管理平臺(tái)中查閱收集2020年1月至12月全科門診就診患者，利用Microsoft Office Excel 2007 錄入患者性別、年齡、就診日期、主訴、主要診斷、伴隨疾病、處理內(nèi)容。并分別統(tǒng)計(jì)社區(qū)常見慢性疾病，包括冠心病、 高血壓、2 型糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松、腦血管疾病、高脂血癥及慢性阻塞性肺疾病。統(tǒng)計(jì)患者同時(shí)患有的慢病總數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Office Excel 2007 整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)； 采用多因素logistic 回歸分析分析FA 的影響因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

本研究共5221 例入組。FA 組511 例，共就診17 189 次；非FA 組4710 例，共就診56 229 次；社區(qū)常見慢性疾病冠心病2840 例，高血壓3607 例，2 型糖尿病1876 例，骨關(guān)節(jié)病3893 例，骨質(zhì)疏松2029例，腦血管疾病616 例，高脂血癥3717 例，慢性阻塞性肺疾病483 例。

2.2 單因素分析結(jié)果

FA 組的年齡、冠心病、高血壓、2 型糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松、腦血管疾病、高脂血癥及慢性阻塞性肺疾病比例高于非FA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FA 組慢病總數(shù)平均值大于非FA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 影響門診患者頻繁就診的單因素分析[（n（%）]

2.3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

多因素logistic 回歸分析顯示，年齡、冠心病、骨關(guān)節(jié)病、慢性阻塞性肺疾病及慢病總數(shù)是FA 的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表2～3）。

表2 頻繁就診影響因素的賦值說明

表3 logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究顯示隨著年齡增加就診頻繁度增加，有三項(xiàng)臨床研究顯示FA 與年齡相關(guān)，尤其是60 歲以上的老年患者[3-5]，國(guó)內(nèi)的研究大多也都呈現(xiàn)這兩種規(guī)律[5-6]，造成這種現(xiàn)象原因是多方面的，首先中國(guó)社會(huì)逐步出現(xiàn)老齡化社會(huì)特點(diǎn)，老年人因?yàn)榇蠖嗷加新约膊?，需要?jīng)常就醫(yī)[7]；其次空巢老人增多，使得一部老年人通過就診來排解自己的情感；最后老年患者認(rèn)知功能下降導(dǎo)致患者依從性下降，很多慢性疾病不能得到良好的治療，導(dǎo)致患者發(fā)生FA[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，冠心病是FA 的危險(xiǎn)因素，有研究表明96.4%冠心病患者存在合并癥，主要為高血壓、糖尿病、腦梗死等慢性疾病[10]。冠心病的高合并癥率可能造成FA。骨關(guān)節(jié)病是FA 的危險(xiǎn)因素，有研究表明老年骨關(guān)節(jié)疾病造成FA，治療效果不理想是其原因[4]。朝陽(yáng)區(qū)骨關(guān)節(jié)病造成的FA 除了治療效果不能達(dá)到患者預(yù)期外可能還存在單次就診藥品數(shù)量限制相關(guān)。慢性阻塞性肺疾病也是FA 的危險(xiǎn)因素，Halcomb 等[11]的研究顯示急診及基層門診就診的老人中，F(xiàn)A 的首位就診疾病是慢性阻塞性肺疾病，主要原因?yàn)槲磮?zhí)行規(guī)范治療。朝陽(yáng)區(qū)患者也存在相同問題，在以后的慢病管理中加強(qiáng)患者教育，推進(jìn)疾病的規(guī)范化管理。本研究結(jié)果顯示，慢病總數(shù)是FA 的危險(xiǎn)因素，多種慢性病患病共存比率越高就診頻率越頻繁，呈正相關(guān)。這與Santalahti 等[12-13]研究一致。患有5 種慢性病及以上的患者更容易發(fā)生FA，在社區(qū)慢病管理時(shí)需要對(duì)此類患者進(jìn)行情況分析，減少患者非必要就診。

國(guó)外有多項(xiàng)研究表明女性更容易發(fā)生FA[1，3，14-15]，本研究顯示FA 患者女性比例偏高，但單因素分析時(shí)無顯著差異?？赡苁菃沃行臄?shù)據(jù)存在樣本偏倚和樣本量小，導(dǎo)致結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在以后的擴(kuò)大研究中，可加入更多的其他中心數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)的可信度。

北京市醫(yī)保政策提出分級(jí)診療及社區(qū)首診的概念，通過提高基層單位醫(yī)保報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者分級(jí)診療，所以北京城區(qū)基層醫(yī)療單位報(bào)銷比例高，就診方便快捷。有研究表明就診容易，無需等待，報(bào)銷費(fèi)用比例高會(huì)在一定范圍內(nèi)造成患者FA[16-17]。

對(duì)于FA 的干預(yù)措施，有國(guó)外研究顯示，家庭醫(yī)生尋找患者FA 原因，根據(jù)原因解決FA；根據(jù)導(dǎo)致FA的疾病推薦轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生或?qū)I(yè)團(tuán)隊(duì)尋求根本上解決問題，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)干預(yù)管理[18-19]。本研究探索FA 的危險(xiǎn)因素，將結(jié)論應(yīng)用于社區(qū)慢病管理中，幫助基層醫(yī)院減少非必要的FA。

綜上所述，年齡、冠心病、骨關(guān)節(jié)病、慢性阻塞性肺疾病及慢病總數(shù)是FA 的危險(xiǎn)因素。本研究為回顧性研究，存在局限性，下一步將進(jìn)行前瞻性的干預(yù)性研究探索減少非必要FA 的方法。