超聲在遵循加速康復(fù)外科策略下監(jiān)測(cè)高齡患者胃排空情況及預(yù)防反流誤吸的臨床研究

王 超 李泳怡 黃逸敏 陳振華 胡思光 蔡興建

1.廣東省江門市五邑中醫(yī)院麻醉科，廣東江門 529000；2.廣東省開(kāi)平市中醫(yī)院麻醉科，廣東江門 529300

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由外國(guó)著名學(xué)者Kehlet 教授[1]在20 世紀(jì)90年代提出，且目前在國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用于消化外科方面并取得了相當(dāng)顯著的成績(jī)[2-3]。ERAS 的定義是綜合多學(xué)科管理的方法并適度改良，使其在圍手術(shù)期得以推廣施行的一系列有效措施，以達(dá)到進(jìn)一步降低手術(shù)的各種風(fēng)險(xiǎn)，縮減住院的時(shí)間和費(fèi)用，提升術(shù)后患者的生活品質(zhì)。ERAS 推廣要求在術(shù)前2～3 h 給予患者400 ml 碳水化合物口服，有利于抑制術(shù)后胰島素抵抗與降低蛋白質(zhì)代謝從而維持正常氮平衡和肌肉功能。新的禁食指南認(rèn)為術(shù)前2 h 患者口服不含有酒精成分的清飲料[4]，并不會(huì)增加麻醉誘導(dǎo)時(shí)的患者胃容量。但該指南只是針對(duì)胃排空能力正常的擇期手術(shù)患者[4]，高齡患者大多合并多個(gè)系統(tǒng)的嚴(yán)重病變，導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥最容易在該人群中出現(xiàn)[5]。在此基礎(chǔ)上，高齡人群還要承受疾病的疼痛刺激以及術(shù)前焦慮，該人群的胃排空功能是否因此受到影響發(fā)生功能障礙也值得麻醉醫(yī)師認(rèn)真考慮。而ERAS 中關(guān)于縮短術(shù)前禁食禁飲方案的提議更是麻醉醫(yī)師最為關(guān)注的問(wèn)題之一，由于其可能會(huì)引起圍手術(shù)期誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在高齡患者手術(shù)中應(yīng)用有一定限制，臨床開(kāi)展并不理想。基于以上內(nèi)容，本研究使用胃部超聲評(píng)估患者常規(guī)禁食與術(shù)前2 h 口服400 ml 碳水化合物的胃排空情況與反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至12月江門市五邑中醫(yī)院及開(kāi)平市中醫(yī)院收治的60 例擬擇期行上腹部手術(shù)的高齡患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（30 例）與試驗(yàn)組（30 例）。對(duì)照組中，男13 例，女17 例；年齡70～82 歲，平均（74.55±6.21）歲；體重60～72 kg，平均（67.23±4.56）kg。試驗(yàn)組中，男12例，女18 例；年齡67～80 歲，平均（76.30±5.91）歲；體重62～73 kg，平均（69.72±3.28）kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～85 歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA 分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③擬行上腹部手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病的患者；②合并精神疾病的患者或妊娠期婦女；③反流誤吸存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者（幽門梗阻或者消化道梗阻等）；④既往胃腸道手術(shù)史、胃部并發(fā)癥或其他影響胃動(dòng)力因素者；⑤上消化道出血患者；⑥術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓和空腸營(yíng)養(yǎng)者；⑦術(shù)前伴有心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；⑧無(wú)法配合超聲測(cè)量者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 麻醉醫(yī)生術(shù)前1 d 訪視患者，根據(jù)分組情況，囑患者術(shù)前晚22∶00 后一直處于禁飲禁食狀態(tài)。由另一位清楚分組狀況且對(duì)胃竇超聲技術(shù)嫻熟的麻醉醫(yī)生在術(shù)前15 min 對(duì)患者使用胃竇超聲進(jìn)行胃容量的測(cè)定和對(duì)患者反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。若根據(jù)測(cè)量結(jié)果，評(píng)估患者反流誤吸存在高風(fēng)險(xiǎn)，則等候1 h 后重新使用胃竇超聲對(duì)患者的胃容量進(jìn)行測(cè)量，重新評(píng)估患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，直至反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)或以下，才對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。

1.3.2 試驗(yàn)組 麻醉醫(yī)生術(shù)前1 d 訪視患者，根據(jù)分組情況，術(shù)前2 h 前給予患者400 ml 碳水化合物（術(shù)能，宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：S20200725）小口分次15 min 內(nèi)口服完畢。值得注意的是，碳水化合物口服液體需加溫至大約37°C。由另一位不清楚分組狀況且對(duì)胃竇超聲技術(shù)嫻熟的麻醉醫(yī)生在術(shù)前15 min 對(duì)患者使用胃竇超聲進(jìn)行胃容量的測(cè)定和對(duì)患者反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。若根據(jù)測(cè)量結(jié)果，評(píng)估患者反流誤吸存在高風(fēng)險(xiǎn)，則等候1 h 后重新使用胃竇超聲對(duì)患者的胃容量進(jìn)行測(cè)量，重新評(píng)估患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，直至反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)或以下，才對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。

1.4 檢查方法

采用彩色多普勒超聲波診斷儀（sparq，美國(guó)飛利浦公司）對(duì)患者進(jìn)行檢查，胃竇超聲掃描采用2～5 MHz的低頻曲陣超聲探頭（Philips 公司，美國(guó)）、腹部成像模式（圖1）。取右側(cè)臥位進(jìn)行胃竇部超聲檢查。探頭放在上腹部正中線矢狀位（劍突下），實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)胃竇部超聲采樣，超聲圖像的切面以肝左葉及腹主動(dòng)為內(nèi)參，順時(shí)針或逆時(shí)針輕微旋轉(zhuǎn)探頭，直到獲得清晰的胃竇部位圖像（圖2）。為降低測(cè)量誤差，標(biāo)準(zhǔn)胃竇截面重要標(biāo)志血管包括腸系膜上動(dòng)靜脈與腹主動(dòng)脈，胃竇部圖像最長(zhǎng)徑即為前后徑（anteroposterior，AP），在AP 基礎(chǔ)上作一垂線即為頭尾徑（craniocaudal，CC），測(cè)量應(yīng)從一側(cè)漿膜層至對(duì)側(cè)漿膜層，在兩次胃收縮的間歇期進(jìn)行，重復(fù)檢查3 次，并保留胃竇截圖圖像，取三次測(cè)量的平均值。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①胃排空指標(biāo)：胃竇超聲檢查時(shí)，測(cè)量AP 與CC數(shù)值，計(jì)算相應(yīng)的指標(biāo)，包括胃竇橫截面積（antral crosssectional area，CSA），其計(jì)算公式：CSA =π×AP×CC/4[7]；右側(cè)臥位下的胃容量（gastric volume，GV），其計(jì)算公式：GV（ml）=27.0+14.6×CSA（cm2）-1.28×年齡（歲）[8]；胃容積體重比（GV/W），即是患者的GV 與體重的比值[9]。②評(píng)估記錄反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)患者GV/W 測(cè)量值＞1.5 ml/kg 時(shí)，評(píng)估患者為反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)患者GV/W 測(cè)量值＜0.8 ml/kg 時(shí)，為反流誤吸極低風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)GV/W 測(cè)量值0.8～1.5 ml/kg 時(shí)，評(píng)估患者為反流誤吸低風(fēng)險(xiǎn)。反流誤吸極低風(fēng)險(xiǎn)率=反流誤吸極低風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)/總例數(shù)×100%[10-13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃排空指標(biāo)的比較

兩組患者的CSA、GV、GV/W 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者胃排空指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者胃排空指標(biāo)的比較（±s）

注 CSA：胃竇橫截面積；GV：胃容量；GV/W：胃容積體重比

組別 例數(shù) CSA（mm2） GV（ml） GV/W（ml/kg）對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值30 30 4.55±0.75 4.32±0.94 0.925 0.388 29.26±8.89 27.97±12.66 0.672 0.569 0.48±0.13 0.42±0.36 0.812 0.463

2.2 兩組患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的比較

兩組患者的反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的比較[n（%）]

3 討論

自1997年被提出，ERAS 理念已廣泛應(yīng)用于普外科等多個(gè)領(lǐng)域[1-3]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，患者全麻后賁門括約肌松弛、喉反射及吞咽反射減弱，胃內(nèi)容物反流易造成誤吸，因此國(guó)內(nèi)多仍沿用1946年Mendelson[14]提出的指南標(biāo)準(zhǔn)要求在術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4h。然而臨床實(shí)踐過(guò)程中通常合并手術(shù)時(shí)間的不確定性，術(shù)前禁食水時(shí)間臨床普遍超過(guò)12 h，術(shù)前患者會(huì)有口渴、饑餓感等體驗(yàn)不佳，同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間禁食水，可引起血糖減低，胰島素分泌受抑制，容易造成術(shù)后胰島素抵抗。而ERAS 理念認(rèn)為，胃內(nèi)容物一般排空時(shí)間為6 h 左右，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間禁食水，并且有研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前2 h 左右口服飲用碳水化合物不僅不會(huì)使麻醉風(fēng)險(xiǎn)提高，反而可以有效降低胰島素抵抗，減少應(yīng)激反應(yīng)，是術(shù)后可以達(dá)到快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[2，15]。然而，指南[4]只是針對(duì)胃排空能力正常的擇期手術(shù)患者。對(duì)于高齡患者，其胃腸功能蠕動(dòng)較年輕人相對(duì)減弱，尚未有文獻(xiàn)報(bào)道該ERAS 理念是否適用于胃排空功能相對(duì)正常的老年人。

超聲技術(shù)在圍手術(shù)期麻醉的應(yīng)用已有近30年的歷史。研究[16]表明胃竇部超聲對(duì)胃內(nèi)容物的檢查具有高度敏感性和特異性，傳統(tǒng)的低頻凸陣探頭（2～5 MHz）用于成人的腹部檢查效果較好，而高頻線性探頭（5～12 MHz）可用于檢查兒童或瘦弱人群的腹部臟器。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[17]大部分禁食的健康成人胃液容量平均值約為0.6 ml/kg，容量最多可達(dá)100～130 ml（約1.5 ml/kg），一般情況下不會(huì)增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)禁食時(shí)間不確定的急診患者以及患有影響胃排空疾病的患者，可以選擇床旁超聲評(píng)估其胃內(nèi)容物是否在安全范圍。

本研究的患者采用右側(cè)臥位行胃竇彩超，因?yàn)橐后w受重力影響更明顯，于右側(cè)臥位下更容易積聚于胃竇區(qū)，右側(cè)臥位胃竇部CSA 與胃容積相關(guān)性較強(qiáng)[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的胃排空指標(biāo)與反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示ERAS新的禁食理念可適用于胃排空功能相對(duì)正常的老年人。然而，肺誤吸導(dǎo)致的病死率占整個(gè)麻醉死亡病例的9%，其主要發(fā)生根源是術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分[19]。在臨床工作中應(yīng)用ERAS 新的禁食理念，對(duì)于一些特殊的患者，麻醉醫(yī)生不確定患者胃內(nèi)容物排空情況時(shí)，使用胃竇超聲會(huì)為臨床麻醉的安全提供更大的幫助。本研究尚有不足之處：①空氣遮蔽了胃的大部分，胃竇部超聲僅限于通過(guò)測(cè)量最佳可見(jiàn)部分胃竇的橫截面積作為替代參數(shù)來(lái)間接評(píng)估胃容量；②估算個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)學(xué)公式或風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)模型存在局限性。

綜上所述，高齡患者遵循ERAS 策略可利用超聲監(jiān)測(cè)胃排空情況及預(yù)防反流誤吸，值得臨床推廣。