RANKL/RANK通路及其靶向藥物地諾單抗在骨科疾病中的應(yīng)用

陳天洪 李景峰

骨骼的發(fā)生和改建依賴于破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收和成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成，二者的聯(lián)合作用是一個(gè)貫穿個(gè)體一生的動(dòng)態(tài)過程［1］。在這個(gè)動(dòng)態(tài)過程中，骨吸收負(fù)責(zé)清除受損或陳舊的骨骼，并進(jìn)一步激活成骨細(xì)胞成骨以補(bǔ)充損失的骨量。骨形成和骨吸收的平衡對(duì)骨骼穩(wěn)態(tài)的維持十分重要。然而，由于機(jī)體衰老或病理因素等原因，成骨與破骨的動(dòng)態(tài)平衡常常被打破，導(dǎo)致過度的骨吸收或骨形成。由此產(chǎn)生或加重了一系列骨組織相關(guān)疾?。?］，例如絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和骨原位腫瘤等。破骨細(xì)胞是唯一能吸收骨組織的細(xì)胞。它們的形成和活性主要由成骨細(xì)胞系細(xì)胞發(fā)出的信號(hào)控制。但在疾病狀態(tài)下，其他類型的細(xì)胞也被證明能夠間接支持破骨細(xì)胞的形成，例如乳腺癌細(xì)胞和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜中的T 細(xì)胞［3-4］。對(duì)成骨和破骨過程的調(diào)控是治療許多骨組織疾病的關(guān)鍵步驟。核因子κB 受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）、核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）和骨保護(hù)素（osteoprotegerin，OPG）構(gòu)成的RANKL/RANK/OPG信號(hào)通路是調(diào)控成骨與破骨動(dòng)態(tài)過程的關(guān)鍵信號(hào)通路，近年來已成為許多骨骼疾病極具潛力的治療靶點(diǎn)［5］。本文從RANKL/RANK/OPG 信號(hào)通路出發(fā)，綜述了抗RANKL/RANK通路藥物地諾單抗在骨科疾病中的應(yīng)用。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過英文檢索詞“RANKL/RANK”、“RANKL/RANK/OPG”、“Anti-RANKL antibody”、“denosumab”、“orthopedic diseases”、“Osteoporosis”等在PubMed 平臺(tái)進(jìn)行檢索，篩選通過靶向RANKL/RANK 通路治療骨科疾病的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)887篇。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①已正式發(fā)表的期刊文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容與RANL/RANK 通路以及骨科疾病密切相關(guān)；③同類研究中質(zhì)量和證據(jù)等級(jí)較高的文獻(xiàn)；④英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：①同類研究中質(zhì)量和證據(jù)等級(jí)較低的文獻(xiàn)；②非英文文獻(xiàn)；③無法獲取全文的文獻(xiàn)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入英文文獻(xiàn)78篇（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、RANKL/RANK/OPG信號(hào)通路

RANKL 是破骨細(xì)胞分化和增殖的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，在骨組織中主要由成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞表達(dá)。RANKL通過作用于破骨細(xì)胞前體細(xì)胞和破骨細(xì)胞上的RANK 促進(jìn)破骨細(xì)胞譜系的增殖和分化，最終促進(jìn)骨吸收［6］。RANKL屬于腫瘤壞死因子（TNF）家族，是一種Ⅱ型跨膜蛋白。RANKL以膜結(jié)合型和可溶性型兩種形式存在。兩種形式的RANKL都具有促破骨細(xì)胞形成活性，其中膜結(jié)合型RANKL 很可能與體內(nèi)骨吸收的空間分布和程度有關(guān)［5］。RANK 屬于TNF 受體超家族，是一種Ⅰ型跨膜蛋白。RANK與RANKL結(jié)合并募集TNF受體相關(guān)因子6（TNF Receptor-Associated Factor 6，TRAF6），TRAF6 進(jìn)一步激活核因子κB（nuclear factor kappa-B，NFκB）、絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）家族和酪氨酸激酶c-Src、磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）等信號(hào)通路［3，6-7］。MAPK能夠激活轉(zhuǎn)錄因子c-Fos的核轉(zhuǎn)位，c-Fos 和活化T 細(xì)胞核因子C1（nuclear factor of activated T cells c1，NFATc1）共同觸發(fā)破骨細(xì)胞形成所需基因的轉(zhuǎn)錄。RANKL 信號(hào)激活c-Fos 需要NF-κB p50 和p52 的表達(dá)［6］。RANKL 還通過激活磷脂酶C γ（phospholipase C γ，PLCγ）以及含有免疫受體酪氨酸激活基序［immunoreceptor tyrosine based activation(ITAM)-motif，ITAM］的蛋白激活NFATc1［3，7］。TRAF6還能與c-Src 形成復(fù)合物，激活抗凋亡的絲氨酸/蘇氨酸激酶、Akt/蛋白激酶B通路，導(dǎo)致促凋亡蛋白Bad的磷酸化和抑制［7］。除了TRAF6，GRB2相關(guān)結(jié)合（Gab）蛋白2［Grb-2-associated binder(Gab)protein 2］也與RANK 相互作用，并參與RANKL/RANK 通 路的 破 骨細(xì) 胞 調(diào) 節(jié) 作 用［6］。OPG 是RANKL 的誘餌受體，通過與RANK 競爭RANKL，阻止RANKL/RANK通路激活的破骨過程，抑制骨吸收［6］。OPG是一種分泌型TNF受體，有60 kDa的單體形式和120 kDa的二聚體形式［5］。其中OPG的二聚體能顯著提高OPG與RANKL的親和力，使OPG更易與RANKL結(jié)合［5，8］（圖2）。

圖2 RANKL/RANK下游通路信號(hào)圖（繪圖作者 陳天洪）

三、RANKL/RANK/OPG通路藥物的開發(fā)

OPG能夠在體外有效抑制破骨細(xì)胞的分化，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示［9］，需要很高劑量（＞10～30 mg/kg）的重組全長OPG才能抑制小鼠的骨吸收。且OPG具有肝素結(jié)合活性，易與體內(nèi)存在的肝素結(jié)合，使其在體內(nèi)表現(xiàn)出“粘性”，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)較差［9］。為了避免OPG 的這些缺點(diǎn)，人們利用OPG/RANK 以及人IgG1 的Fc 片段，設(shè)計(jì)開發(fā)了OPG-FC（AMGN-0007）和RANK-Fc等多種重組蛋白，這些蛋白在小鼠體內(nèi)都表現(xiàn)出優(yōu)秀的骨吸收抑制活性，同時(shí)具有較長的半衰期，但在隨后的靈長類動(dòng)物或人體試驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)具有免疫風(fēng)險(xiǎn)［5］。另外，靶向受體的抗體可能結(jié)合體內(nèi)的非特異性受體，從而帶來安全風(fēng)險(xiǎn)。因此藥物的開發(fā)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向抗RANKL 抗體。之后，美國安進(jìn)公司利用IgG2 轉(zhuǎn)基因小鼠足墊免疫法獲得了一株可有效抑制RANKL促破骨活性的單克隆抗體。這種抗體最初被命例為AMG162，現(xiàn)在被稱為地諾單抗。地諾單抗的優(yōu)勢(shì)在于其取代氨基酸較少，同時(shí)具有較高的親和力和較強(qiáng)的中和活性。地諾單抗最終成功被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床治療婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松以及骨腫瘤造成的骨吸收。

Ko 等［10］利 用RANKL 和RANK 的 氨 基 酸 片 段 修 飾RANKL 與RANK 結(jié)合的位點(diǎn)，得到了一種RANKL 變異體。這種新的RANKL 變異體有潛力作為疫苗預(yù)防骨質(zhì)疏松，能夠在體內(nèi)刺激去卵巢的小鼠產(chǎn)生高水平的RANKL特異性抗體，抑制破骨細(xì)胞的形成，并抑制骨質(zhì)疏松。產(chǎn)生的抗RANKL抗體在體內(nèi)和體外均對(duì)破骨細(xì)胞的形成有較強(qiáng)的抑制作用。同時(shí)，這種新的RANKL 變異體不結(jié)合破骨細(xì)胞前體細(xì)胞中的RANK［10］，而是結(jié)合RANKL 的另一種受體——LGR4［10］。LGR4 是一種富含亮氨酸重復(fù)序列的G 蛋白偶聯(lián)受體，能與RANK 競爭結(jié)合RANKL，并通過RANKL/LGR4/Gαq/GSK3-β/NFATC1 通路抑制破骨細(xì)胞形成過程中NFATC1的表達(dá)和活性，負(fù)向調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞分化和骨吸收［11］。此外，LGR4 是RANKL/RANK 通路的下游靶點(diǎn)，能夠通過負(fù)反饋限制RANKL 刺激的破骨細(xì)胞生成，減少體內(nèi)破骨細(xì)胞的數(shù)量［11］。在另一項(xiàng)研究中，研究人員將RANKL 連接到病毒樣顆粒（VLP）上，制造了另一種RANKL疫苗，該疫苗有希望誘導(dǎo)RANKL 特異性抗體，減弱RANKL 活性，并防止骨質(zhì)疏松小鼠模型中的骨丟失［12-13］。但目前這些疫苗并沒有被批準(zhǔn)用于臨床試驗(yàn)。

四、地諾單抗與骨科疾病

（一）骨質(zhì)疏松

通常情況下，破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收耗時(shí)遠(yuǎn)低于成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成，前者只需要幾周時(shí)間，而后者則需要幾個(gè)月的時(shí)間［14］。因此，抑制破骨細(xì)胞的功能是預(yù)防骨丟失的關(guān)鍵。地諾單抗作為抗RANKL 抗體，已被批準(zhǔn)用于治療婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期自由試驗(yàn)中［15］，來自北美、歐洲和拉丁美洲等多個(gè)地區(qū)的60～90 歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病人接受了長達(dá)10 年的地諾單抗治療，給藥方式為每6個(gè)月1次，每次60 mg皮下注射。結(jié)果顯示在治療期間，地諾單抗使這些病人的腰椎骨密度增加了21.7%，全髖骨密度增加了9.2%，股骨頸骨密度增加了9.0%，橈骨骨密度增加了2.7%，并且這些病人對(duì)地諾單抗的耐受性良好［15］。另一項(xiàng)參與人數(shù)達(dá)7 868例的相關(guān)臨床研究也得到了類似的結(jié)果，這表明地諾單抗是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松安全有效的藥物［16］。

除了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，地諾單抗對(duì)其他原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松同樣有效。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示地諾單抗對(duì)糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松病人有益，且其療效強(qiáng)于利塞膦酸鈉［17］。在一項(xiàng)Ⅱb期雙盲臨床試驗(yàn)中，研究人員使用地諾單抗治療輸血依賴性的地中海貧血骨質(zhì)疏松病人，結(jié)果顯示地諾單抗成功提高了這些病人的骨密度，同時(shí)還減輕了他們的疼痛程度［18］。當(dāng)?shù)刂Z單抗與特利帕肽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用時(shí)，病人的骨量快速增加，研究人員認(rèn)為這種聯(lián)合用藥方式可能為骨質(zhì)疏松癥病人提供了一種恢復(fù)骨骼完整性的方法［19］。除了提高病人的骨密度，地諾單抗還能降低骨質(zhì)疏松病人的血磷，改善他們的腎小球?yàn)V過率，降低他們患慢性腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)［20］。

（二）骨轉(zhuǎn)移瘤

除了骨組織，RANKL/RANK 通路也在乳腺、前列腺、子宮內(nèi)膜、宮頸、胃、食管、膀胱、甲狀腺等部位的腫瘤中過表達(dá)，且與預(yù)后不良相關(guān)［8］。在小鼠模型中，RANKL 能以血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）非依賴方式促進(jìn)腫瘤血管生成并在體外誘導(dǎo)化學(xué)耐藥。在表達(dá)RANK 的細(xì)胞中，RANK 激活可上調(diào)多藥耐藥蛋白1（MDR1）、乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）和肺耐藥蛋白1（LRP1）的表達(dá)［21］。阻斷RANKL 提高了抗CTLA-4 單克隆抗體及順鉑對(duì)實(shí)體瘤和轉(zhuǎn)移瘤的療效［8，21］。這些證據(jù)表明RANKL/RANK 通路與骨骼外腫瘤密切相關(guān)，阻斷RANKL/RANK 通路可能是治療骨骼外惡性腫瘤的方式之一。骨骼外惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移機(jī)制也涉及到RANKL/RANK 通路，在前列腺癌和乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移中，RANKL/RANK 通路很可能發(fā)揮了促進(jìn)作用［22-23］。此外，RANKL-RANK軸的激活還顯著促進(jìn)了肝癌細(xì)胞的體外遷移和侵襲能力，同時(shí)對(duì)乳腺腫瘤的發(fā)生有益。體外研究表明，HIF-1α誘導(dǎo)的RANKL表達(dá)可通過PI3K/AKT 信號(hào)通路促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的遷移［8，22］。抑制RANKL/RANK 通路可能延緩前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移。在去勢(shì)不敏感的前列腺癌小鼠模型中，去勢(shì)降低了小鼠的骨密度并加速了腫瘤的骨轉(zhuǎn)移。OPG治療減弱了去勢(shì)的上述影響［24］。一項(xiàng)對(duì)因骨轉(zhuǎn)移而接受地諾單抗治療的肺癌病人的分析顯示，與唑來膦酸相比，地諾單抗將病人的總生存期延長了1.2 個(gè)月［8，25］。另一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究也顯示與唑來膦酸相比，地諾單抗將鱗狀細(xì)胞肺癌病人的中位數(shù)生存期提高了2.2個(gè)月［26］。對(duì)于前列腺癌病人，與安慰劑相比，地諾單抗將無骨轉(zhuǎn)移中位數(shù)生存期提升了4.2個(gè)月，且顯著延遲了首次骨轉(zhuǎn)移時(shí)間。同時(shí)，除了頜骨壞死和低鈣血癥的發(fā)生率略高，地諾單抗組與安慰劑組的不良反應(yīng)發(fā)生率相似［27］。盡管地諾單抗顯示出對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病人的明顯益處，但地諾單抗治療并不能改善晚期非小細(xì)胞肺癌病人及前列腺癌病人的總生存期［27-28］，同時(shí)另一項(xiàng)參與人數(shù)達(dá)4 509 人的國際性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)也顯示，地諾單抗治療并沒有提高早期高危乳腺癌病人的無骨轉(zhuǎn)移生存率或無病生存率［29］，大約三分之一的晚期腎細(xì)胞癌病人有骨轉(zhuǎn)移，使用地諾單抗治療能減少晚期腎細(xì)胞癌病人的骨骼并發(fā)癥，但無法抑制腫瘤活性或提高生存率［30］。一項(xiàng)地諾單抗與唑來膦酸治療晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的比較研究顯示，地諾單抗在延遲或預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人的骨骼相關(guān)事件方面優(yōu)于唑來膦酸，并且總體耐受性良好［31］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析也認(rèn)為地諾單抗在延緩骨骼相關(guān)事件及降低發(fā)生率上優(yōu)于唑來膦酸，但在總生存期方面效果相似［32］。以上這些研究表明，地諾單抗無法對(duì)腫瘤產(chǎn)生直接的抑制作用或提高癌癥病人的總生存率，但能有效延緩?fù)砥趷盒阅[瘤病人的骨骼相關(guān)事件并降低發(fā)病率，有利于提高病人生存質(zhì)量。而與唑來膦酸相比，現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)似乎暗示地諾單抗在延長生存期，減少骨骼相關(guān)事件方面效果更優(yōu)。在安全性方面，兩者下頜骨壞死的發(fā)生率相似，地諾單抗不會(huì)導(dǎo)致急性期反應(yīng)，也不需要根據(jù)病人腎臟狀況而進(jìn)行監(jiān)測(cè)或調(diào)整劑量，但地諾單抗的低鈣血癥發(fā)生率更高［26，30］。

地諾單抗在治療惡性腫瘤導(dǎo)致的高鈣血癥中也有應(yīng)用。惡性高鈣血癥是晚期癌癥病人的并發(fā)癥之一，通常由破骨細(xì)胞介導(dǎo)的過度骨吸收引起。其特點(diǎn)是血清鈣升高，并提示預(yù)后不良。惡性腫瘤高鈣血癥的發(fā)病機(jī)制與癌細(xì)胞分泌的甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白有關(guān)，甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白能夠刺激成骨細(xì)胞前體產(chǎn)生RANKL 并激活破骨通路，刺激骨吸收從而使骨中的鈣釋放到血液中［33］。33例惡性腫瘤高鈣血癥病人（血清鈣＞12.5 mg/dL）接受地諾單抗治療，在第1、8、15、29 天皮下注射地諾單抗120 mg，隨后每4 周注射一次。在治療后的第10 天，地諾單抗就顯示出良好的療效：21 例病人的血清鈣水平降到11.5 mg/dL或更低，其中12例病人的血清鈣水平降到10.8 mg/dL以下。治療結(jié)束后，有23例病人血清鈣水平降到11.5 mg/dL以下，21例病人血清鈣水平降到10.8 mg/dL以下［34］。這些結(jié)果為地諾單抗用于治療惡性高鈣血癥提供了一些臨床證據(jù)。

（三）多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤是一種相對(duì)常見的惡性腫瘤，表現(xiàn)為溶骨性骨破壞、高鈣血癥、腎功能衰竭、貧血和感染風(fēng)險(xiǎn)增加。多發(fā)性骨髓瘤性骨病是骨髓瘤的嚴(yán)重后果之一，表現(xiàn)為溶骨性病變或破骨細(xì)胞活性增高導(dǎo)致的骨量減少，并伴有成骨細(xì)胞功能抑制。相關(guān)研究表明，RANKL 抑制劑可以防止骨髓瘤細(xì)胞引起的骨破壞［35］。用重組RANK-Fc 蛋白抑制RANKL不僅可以減少多發(fā)性骨髓瘤誘導(dǎo)的骨溶解，還可以顯著降低腫瘤負(fù)擔(dān)。在一些Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，接受地諾單抗治療的多發(fā)性骨髓瘤病人的骨吸收被抑制，并且尿液或血清中的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物濃度降低［35］。靜脈注射雙磷酸鹽（如唑來膦酸）是治療骨髓瘤骨病的經(jīng)典方法，但對(duì)于許多病人，盡管靜脈注射了雙膦酸鹽，骨骼并發(fā)癥仍無法避免［36］。一項(xiàng)涉及1 718例病人的全球性Ⅲ期研究［36］評(píng)估了地諾單抗與唑來膦酸預(yù)防成人新診斷多發(fā)性骨髓瘤的骨骼相關(guān)事件的有效性和安全性。給藥方式為每4 周皮下注射地諾單抗120 mg 或唑來膦酸4 mg。對(duì)其中196例亞洲病人的分析結(jié)果顯示，與唑來膦酸組相比，地諾單抗組發(fā)生骨骼相關(guān)事件的病人較少，地諾單抗組與唑來膦酸組的骨骼相關(guān)事件發(fā)生率分別為38.8%和50.5%［37］。而對(duì)于全部的1 718例病人的結(jié)果顯示：地諾單抗在發(fā)生首次骨骼相關(guān)事件的時(shí)間方面與唑來膦酸相似［36］。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南更新認(rèn)為地諾單抗在預(yù)防多發(fā)性骨髓瘤病人的骨骼相關(guān)事件方面不劣于唑來膦酸，且對(duì)于有腎功能損害的病人，地諾單抗可能作為首選方案［38］。對(duì)于地諾單抗治療所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，最近有報(bào)道稱血清堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）可能用于預(yù)測(cè)地諾單抗治療多發(fā)性骨髓瘤病人導(dǎo)致的低鈣血癥［39］，因?yàn)檠甯逜LP 值表明成骨細(xì)胞鈣攝取增加，因此當(dāng)檢測(cè)到接受地諾單抗治療病人血清ALP 升高時(shí)，應(yīng)積極預(yù)防低鈣血癥。

（四）骨巨細(xì)胞瘤

骨巨細(xì)胞瘤是一種原發(fā)性的交界性骨腫瘤，但通常具有局部侵襲性，能導(dǎo)致嚴(yán)重的骨破壞。骨巨細(xì)胞瘤中的基質(zhì)細(xì)胞高度表達(dá)RANKL，并通過RANKL 依賴機(jī)制誘導(dǎo)骨吸收［40］。骨巨細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)切除，但這種治療方法并不適用于所有病人。地諾單抗可用于治療無法手術(shù)切除的骨巨細(xì)胞瘤病人［40］。在一項(xiàng)多中心的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，17例骨巨細(xì)胞瘤病人每4周接受一次地諾單抗（120 mg）治療，這種治療方法最終獲得了良好的療效［41］。另一項(xiàng)規(guī)模更大的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，在接受地諾單抗治療后，169例無法手術(shù)切除的骨巨細(xì)胞瘤病人中有163 例病人疾病進(jìn)展減慢；100例預(yù)計(jì)手術(shù)治療的病人中有74例最終沒有必要進(jìn)行手術(shù)治療；26 例接受手術(shù)的病人中有16 例進(jìn)行了比預(yù)期規(guī)模更小的手術(shù)［42］。其他臨床試驗(yàn)的結(jié)果也表明對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤病人，地諾單抗是一種值得選擇的輔助治療藥物，可以促進(jìn)腫瘤的完全切除或增加病人的關(guān)節(jié)存留率［43-44］。但最近有報(bào)道顯示，地諾單抗輔助治療無法改善進(jìn)行手術(shù)治療的骨巨細(xì)胞瘤病人的局部復(fù)發(fā)率，甚至可能使復(fù)發(fā)率增高［45］。在Traub 等［46］的研究中，20 例骨巨細(xì)胞瘤病人在局部手術(shù)前接受了地諾單抗治療，治療期間他們的癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)都得到改善，術(shù)后平均隨訪30個(gè)月統(tǒng)計(jì)的局部復(fù)發(fā)率為15%，與另一項(xiàng)涉及116 例同樣接受地諾單抗治療的骨巨細(xì)胞瘤病人研究的術(shù)后復(fù)發(fā)率相同［47］，但這也與之前接受單純手術(shù)治療病人所報(bào)道的術(shù)后復(fù)發(fā)率相似［48］。在另一項(xiàng)研究中，認(rèn)為地諾單抗治療提高了局部手術(shù)病人的復(fù)發(fā)率，25例進(jìn)行地諾單抗和手術(shù)治療的病人中有15例復(fù)發(fā)，而222例單純手術(shù)病人中僅有16例復(fù)發(fā)，二者復(fù)發(fā)率分別為60%和16%［49］。研究人員認(rèn)為這可能是因?yàn)樾g(shù)前使用地諾單抗促進(jìn)成骨，使腫瘤邊緣增厚而掩蓋了真實(shí)的腫瘤范圍，使得腫瘤去除不完整，且腫瘤細(xì)胞可能會(huì)包埋在新形成的骨組織中［45］。因此有研究建議在術(shù)前將地諾單抗的劑量減少至剛好足以成骨，并在術(shù)中按照初始范圍切除腫瘤組織［50］。以上這些研究所得出的關(guān)于地諾單抗給骨巨細(xì)胞瘤病人帶來的最終好處的結(jié)論似乎不盡相同，但地諾單抗確實(shí)有利于病人的癥狀及影像學(xué)的改善，至于復(fù)發(fā)率的不同及其機(jī)制還需要更多、更長時(shí)間及更大樣本量的臨床研究來確定。

（五）良性骨病變

動(dòng)脈瘤性骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）是一種良性骨腫瘤，常用治療方法為手術(shù)切除及植骨。有研究報(bào)道了9例接受地諾單抗治療的ABC病人3個(gè)月后疼痛及跛行等臨床癥狀完全消失，同時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)也有所改善，且在治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，但在治療后隨訪中有2例病人出現(xiàn)嚴(yán)重的高鈣血癥［51］。另一報(bào)道也顯示使用地諾單抗治療1 例骶骨ABC 2個(gè)月，病人的疼痛癥狀得到緩解［52］。骨纖維發(fā)育不良較為罕見，通常使用雙膦酸鹽治療。12例使用雙膦酸鹽治療后出現(xiàn)疼痛及ALP、1型原膠原N端肽（P1NP）升高的病人接受了地諾單抗治療，結(jié)果顯示地諾單抗治療使這些病人的疼痛減輕甚至完全消除，且ALP及P1NP下降，這表明地諾單抗對(duì)骨纖維發(fā)育不良病人有效［53］。

（六）其他疾病

Paget's 病是一種慢性、局灶性骨骼疾病，表現(xiàn)為受累部位的骨轉(zhuǎn)換顯著增加，骨結(jié)構(gòu)紊亂，骨骼強(qiáng)度降低，是僅次于骨質(zhì)疏松的第二大代謝性骨?。?4］。使用雙膦酸鹽可以有效治療Paget's 病，但如果病人對(duì)雙膦酸鹽不耐受，那么治療將變得十分困難。有證據(jù)表明Paget's 病病人循環(huán)系統(tǒng)中的RANKL 水平增高，且外周及骨髓中的破骨細(xì)胞前體細(xì)胞對(duì)RANKL的敏感性增強(qiáng)［55-56］，這可能導(dǎo)致Paget's病病人的骨吸收更加活躍。有病例報(bào)告認(rèn)為地諾單抗對(duì)Paget's 病病人有益。一位對(duì)雙膦酸鹽不耐受的Paget's 病病人接受了地諾單抗治療。結(jié)果顯示地諾單抗完全緩解了他的癥狀［57］。另一種由OPG編碼基因缺失導(dǎo)致的青少年P(guān)aget's病，地諾單抗同樣顯示出良好的臨床效果［58］。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以持續(xù)性滑膜炎、全身性炎癥和關(guān)節(jié)破壞為特征的慢性疾病。病人的破骨細(xì)胞活性增加并導(dǎo)致骨侵蝕和骨丟失［59］。RANKL能促進(jìn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展［60-62］。一項(xiàng)共有350 例參與者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示：與安慰劑相比，地諾單抗治療12 個(gè)月顯著抑制了骨質(zhì)侵蝕的進(jìn)展，并改善了病人的改良sharp 評(píng)分。但地諾單抗對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性沒有影響［63］。其他類似的臨床試驗(yàn)也報(bào)道了相似的結(jié)論［59，64-65］。

地諾單抗還能用于治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人體內(nèi)高水平的甲狀旁腺激素刺激RANKL 釋放引起的骨吸收［66-67］。除了這些疾病，地諾單抗還被報(bào)道用于其他一些罕見疾病，例如血管鈣化［68］、慢性腎臟疾病相關(guān)骨病、器官移植相關(guān)性骨病、成骨不全、肥大細(xì)胞增多癥、神經(jīng)纖維瘤病、放射性骨壞死、多系統(tǒng)萎縮、杜氏（Duchenne）肌肉營養(yǎng)不良癥、脊髓損傷相關(guān)骨丟失、神經(jīng)性厭食癥、低磷酸酯酶癥、妊娠或哺乳相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥以及假體周圍骨溶解等［69］。

五、地諾單抗的安全性

絕大多數(shù)病人對(duì)地諾單抗具有良好的耐受性，但仍有一定概率產(chǎn)生副作用。例如頜骨壞死，皮膚濕疹、腹脹、蜂窩織炎以及血清鈣或磷降低等［1，70］。在一項(xiàng)長期給予地諾單抗治療乳腺癌及前列腺癌安全性的Ⅲ期臨床研究中，研究人員報(bào)道的地諾單抗引起的不良反應(yīng)包括惡心、貧血、疲勞、背痛、虛弱、關(guān)節(jié)痛、感染、頜骨壞死及低鈣血癥［71］。在一項(xiàng)研究中，295例病人接受大于3年的地諾單抗治療，發(fā)生頜骨壞死的概率為1.9%，低鈣血癥的概率為4.3%，但頜骨壞死的發(fā)生率會(huì)隨著給藥時(shí)間的增加而增加。且在將唑來膦酸替換為地諾單抗后，不會(huì)出現(xiàn)新的不良反應(yīng)。有報(bào)道［72］認(rèn)為已接受地諾單抗治療的病人可以長期使用地諾單抗治療，在部分臨床研究中，地諾單抗的使用時(shí)間可長達(dá)10 年［73-74］，但地諾單抗停藥后可能會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征，表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)換增加并超過治療前狀態(tài)，快速骨丟失及椎體骨折等［72］。在另一項(xiàng)研究中，絕經(jīng)后婦女接受小劑量地諾單抗治療，停藥后骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在兩年內(nèi)恢復(fù)到了治療前水平［40］。因此有研究建議在最后一次注射地諾單抗后，應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)開始替代抗吸收治療［72］。此外在地諾單抗治療之前給予唑來膦酸也可以減輕地諾單抗停藥的反跳現(xiàn)象［72］。相比于唑來膦酸，地諾單抗治療輕度或中度慢性腎病病人的有效性和安全性沒有差異，這表明地諾單抗的安全性和有效性與腎功能無關(guān)［75］。而二者在嚴(yán)重感染、心血管疾病和骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)方面具有相似的安全性［76］?？傮w來說，地諾單抗是一種安全有效的，可長期使用的藥物。

六、結(jié)語

RANKL/RANK/OPG 信號(hào)通路是體內(nèi)成骨、破骨平衡的關(guān)鍵通路，RANKL與RANK結(jié)合激活破骨細(xì)胞并促進(jìn)破骨；OPG是RANKL的誘餌受體，抑制RANKL/RANK通路并促進(jìn)成骨。OPG與RANKL的比值決定體內(nèi)或局部的凈骨形成或凈骨吸收。靶向RANKL/RANK/OPG信號(hào)通路的藥物在骨科疾病中有巨大的應(yīng)用潛力。地諾單抗是臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用的抗RANKL 抗體藥物，已被批準(zhǔn)用于治療骨質(zhì)疏松和腫瘤相關(guān)骨丟失。此外，臨床數(shù)據(jù)顯示地諾單抗在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療中也有巨大的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)，地諾單抗在適應(yīng)證外的應(yīng)用也逐漸被報(bào)道。有許多新興治療方式的機(jī)制也涉及到RANKL/RANK/OPG通路，例如脈沖電磁場促進(jìn)成骨［77］，厄貝沙坦治療糖尿病腎病［78］等。但地諾單抗仍有一些不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)限制了地諾單抗的使用。探索地諾單抗的不良反應(yīng)機(jī)制能為開發(fā)更具特異性和安全性的新RANKL抑制劑提供方向。目前關(guān)于RANKL/RANK/OPG通路藥物的開發(fā)仍較為局限，未來還需開發(fā)更多的RANKL/RANK/OPG通路藥物。