體外循環(huán)術后早期升高的C反應蛋白與術后心房顫動有關

術后心房顫動是心臟體外循環(huán)術后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為13%～44%。術后心房顫動的發(fā)生嚴重影響著患者并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率，心律失常會引起心功能的改變，影響患者術后的恢復；同時心房顫動的發(fā)生，若抗凝治療不達標，由于血流動力學的改變，有導致血栓形成，血栓脫落引起臟器梗阻缺血，甚至導致腦卒中的風險，增加患者住院時間及費用，以及術后死亡率。通過篩選術后房顫發(fā)生風險較高的患者進行預防性治療，盡量減少術后不必要的藥物使用和房顫相關并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的住院時間及費用。

為了更好的尋找預測指標，我們有必要了解術后房顫的發(fā)生機制，目前POAF 的具體機制尚未完全清楚，一般認為是術中和術后多因素、多機制共同作用的結果，如炎性反應、氧化應激、交感神經(jīng)激活、心房缺血等。其中炎癥反應是重要因素之一，炎癥導致心臟傳導系統(tǒng)紊亂，促進POAF 的發(fā)生，抗生素的使用，能有效地減低術后房顫的發(fā)生。C反應蛋白作為炎癥反應的重要指標，目前研究顯示，術前高C反應蛋白值與術后房顫的發(fā)生有關。但術后早期C反應蛋白數(shù)值與術后房顫的發(fā)生目前仍有爭議。本文通過回顧我院體外循環(huán)術后患者C反應蛋白數(shù)值與術后房顫的發(fā)生，進一步探討二者的規(guī)律及其相關性，達到早期預防及治療，減少術后房顫相關并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院費用、時間。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2018年9月～2021年5月期間行體外循環(huán)手術的550例患者。入選標準：所有行體外循環(huán)心臟手術的患者。排除標準：（1）術前為心房顫動的患者；（2）術前為心房顫動，術中同期行房顫射頻消融的患者；（3）術后有嚴重感染（如肺部感染等）的患者；（4）術后早期死亡（術后3 d內(nèi)）的患者；（5）術后早期未嚴格監(jiān)測C反應蛋白數(shù)值的患者共入選研究對象363例。術后早期常規(guī)每日行心電圖檢查，根據(jù)患者術后心電圖結果（是否心房顫動）將研究對象分成房顫組和竇性組。

1.2 質(zhì)量控制

所有手術均有我科高級職稱固定1～2人實施完成，手術流程按照標準同質(zhì)化進行。術后心律監(jiān)測：術后每天監(jiān)測心電圖檢查，1周內(nèi)獲取房顫心律則有意義；C反應蛋白數(shù)值：術后每天監(jiān)測C反應蛋白數(shù)值，具前期觀察統(tǒng)計，患者一般術后3～4 dC反應蛋白數(shù)值達到頂峰，故本研究主要選取術后3～4 dC反應蛋白數(shù)值，若其余日期有更高的數(shù)值，則選取最高值。

1.3 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學軟件采用SPSS 21.0軟件包，統(tǒng)計描述：首先對計量資料進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差，不滿足正態(tài)分布時采用M（Q25，Q75），計數(shù)資料采用（%）表示；統(tǒng)計推斷：若計量資料滿足正態(tài)性，單因素分析采用兩獨立樣本檢驗，若計量資料不滿足正態(tài)性檢驗則采用非參數(shù)檢驗（兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗），計數(shù)資料的單因素分析采用χ檢驗。多因素分析采用二分類logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

對研究對象房顫發(fā)生可能影響因素的多因素分析采用二元logistc回歸分析，以術后房顫的發(fā)生與否為因變量（竇性心律=0，房顫=1），共納入5個自變量（性別、年齡、合并癥、疾病類型、術后早期C反應蛋白），采用向后似然比進行自變量選擇（表3）。術后房顫發(fā)生影響因素的多因素分析顯示，疾病類型、術后早期C反應蛋白數(shù)值與術后心房顫動的發(fā)生有統(tǒng)計學意義（＜0.01），疾病類型中，與主動脈夾層對照，瓣膜病術后心房顫動的發(fā)生具有統(tǒng)計學意義，影響術后心房顫動的發(fā)生。

首先將盾構機掘進后的一環(huán)土體單元去除，激活管片混凝土材料。同步注漿通過設置10 cm厚的等代層來模擬漿體材料。

2.2 術后房顫發(fā)生影響因素的單因素分析

研究對象房顫發(fā)生可能影響因素（性別、年齡、合并癥、疾病類型、術后C反應蛋白）進行單因素分析（表2），患者術后發(fā)生心房顫動的可能影響因素中，年齡、疾病類型、術后C早期C反應蛋白數(shù)值具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），影響術后心房顫動的發(fā)生。

2.3 術后房顫發(fā)生影響因素的多因素分析

本次研究中共入組363 例患者，其中瓣膜病247例，主動脈夾層42例，冠心病37例，先天性心臟病37例。術后房顫101例，發(fā)生率為27.82%；術后C反應蛋白中位數(shù)88.65 mg/L，年齡中位數(shù)為57歲，最小5歲，最大77歲；術后早期每日行心電圖檢查，根據(jù)心電圖結果將研究對象根據(jù)術后心房顫動的發(fā)生分為房顫組（AF）和竇性組。具體見表1。

3 討論

炎癥反應是術后心房顫動發(fā)生的主要機制之一，但其具體機制仍不清楚，目前相關研究驗證了炎癥與術后早期心房顫動發(fā)生的相關性。Ishiid等研究表明導致AF 的折返回路取決于炎癥的程度，并且發(fā)生在炎癥最嚴重、傳導不均勻和心房切開的區(qū)域。炎癥是一個復雜的過程，參與釋放細胞因子或增加氧化應激。促炎細胞因子，如白介素或腫瘤壞死因子（TNF）-α，也影響術后心房顫動的發(fā)展。已經(jīng)證明，白介素-6或TNF-α降低肌細胞中的鈣電流，導致動作電位持續(xù)時間和不應期的縮短，并通過多回路再入誘導和維持心房顫動。炎癥介質(zhì)通過改變電活動，從而改變體外循環(huán)后白細胞介素（ILs）和CRP的釋放，從而導致導致一氧化氮的釋放受損，進而引起術后心房顫動的發(fā)生。Tselentakis等通過動物實驗分析花生四烯酸誘導的急性炎癥減慢了傳導速度，這可能為心房再入奠定基礎，同時抗炎藥物的使用降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生率，表明炎癥在POAF的發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。C反應蛋白是應用廣泛的炎性預測指標，也是體外循環(huán)術后房顫發(fā)生的獨立預測因子，同時最近發(fā)表的一些meta分析也提示同樣的結論。本文統(tǒng)計了我院近年來體外患者的相關臨床數(shù)據(jù)，以術后心律為分組變量，首先通過單因素分析，顯示C反應蛋白是術后早期心房顫動發(fā)生的關系。為進一步排除其他因素的干擾，再將所有數(shù)據(jù)進行影響術后心房顫動發(fā)生的多因素分析，結果顯示C反應蛋白是術后心房顫動發(fā)生的明顯影響因素。綜合來看，患者術后早期C反應蛋白數(shù)值影響著術后心房顫動的發(fā)生，同時是正向關系，二元logistc回歸分析顯示其OR值為1.05，表示術后C反應蛋白值嚴重影響著術后心房顫動的發(fā)生，C反應蛋白值越高，術后心房顫動的發(fā)生率越高。

心臟術后早期心房顫動是一個較常見的并發(fā)癥，目前研究顯示其誘發(fā)因素是多方面的，其中炎癥反應是重要影響因素之一，而C反應蛋白作為炎癥主要指標之一，之前的研究中顯示，其與術后房顫的發(fā)生有一定關系。本研究通過回顧分析本中心的相關數(shù)據(jù)，旨在探討C反應蛋白與術后早期心房顫動發(fā)生的關系。本研究中影響心房顫動術后發(fā)生的單因素分析顯示，年齡、疾病類型、術后C早期C反應蛋白數(shù)值具有統(tǒng)計學意義，影響術后心房顫動的發(fā)生。既往研究顯示，年齡是術后房顫發(fā)生的一大因素，隨著年齡的增長，術后心房顫動發(fā)生的幾率大大增高，Shen等研究表明72歲及以上患者發(fā)生術后心房顫動的可能性是12～54歲患者的5.57倍。這可能與高齡患者耐受多年心臟疾病的困擾，心臟功能下降，心臟結構改變更嚴重。同時患者隨著年齡增高，免疫功能逐步下降，術前合并癥多，肺部情況差，術中耐受體外循環(huán)炎性反應的能力越差，術后早期合并感染及其他并發(fā)癥的幾率更大，炎癥反應更重，C反應蛋白值更高等方面有關系。疾病類型影響著術后心房顫動的發(fā)生，本研究結果顯示，疾病類型也是影響著患者術后心房顫動的發(fā)生率的因素之一，其中瓣膜病術后心房顫動發(fā)生率遠遠高于其他心臟疾病，如冠心病、大血管疾病、先天性心臟病等，這主要與瓣膜病更容易導致心臟結構的改變有關，從而引起心臟重塑，引起術后心房顫動的發(fā)生。

評點式閱讀教學強調(diào)了學生對文本的直接感悟，這是與中國古代哲學相通的。哲學家馮友蘭說：“中國哲學家以對于事物的直接領悟作為他們哲學的出發(fā)點?！倍u點式閱讀教學恰好以學生對文本的直接領悟為出發(fā)點。這在中國古已有之，“早在唐代，就有了詩的評點，宋代出現(xiàn)了文的評點，后來又出現(xiàn)了小說評點。天才的張竹坡、金圣嘆、李卓吾、毛綸和毛宗一父子以及脂硯齋們在明清時代大規(guī)模地評點小說，并且創(chuàng)下一門學派，留下千古妙語，珠磯燦爛，魅力四射，以至文壇上出現(xiàn)了無書不評的蔚然奇觀?！?/p>

教師在練習題設計時要注重實踐性。教師應將知識與實際生活聯(lián)系在一起，增加學生的學習欲望，提高實踐能力。教師在設計練習題的過程中應選擇生活中常見的素材進行設計，讓學生產(chǎn)生共鳴。并且教師在設計練習題時，應對題目內(nèi)容進行更改，拓展題目內(nèi)容，讓學生的思維能力得到拓展，增強學生的數(shù)學思維能力以及邏輯能力。教師對題目進行創(chuàng)新的過程，也是增強學生創(chuàng)新能力的過程。教師在設計練習題時可以將問題的側重點進行改變，讓學生獲得不同的思維方向，對一道題目進行多方向的延伸，幫助學生鞏固數(shù)學知識，加深對學習內(nèi)容的理解與升華。

本文主要通過回顧分析本中心近年病例的相關資料，研究探討了可能影響術后早期心房顫動發(fā)生的一些影響因素。研究數(shù)據(jù)結果顯示，年齡、術后早期C反應蛋白數(shù)值增高、疾病類型是術后早期心房顫動發(fā)生的重要影響因素。這一研究對我們臨床工作有重要的指導意義，在臨床中，收治老年心臟手術患者，特別是心臟瓣膜疾病時，我們需更多的關注患者術后早期炎性標志物，特別是C反應蛋白數(shù)值的情況，有效的使用藥物控制炎癥的發(fā)生發(fā)生，從而降低術后心房顫動的發(fā)生；從而降低心臟血管并發(fā)癥的的發(fā)生，減少住院時間及費用；更好地提高高齡患者的術后管理效率，提高臨床效率。本文僅從臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)中分析了這一結論，未來研究中可通過動物實驗進一步驗證探究這一結果，同時進一步探究其發(fā)生機制。