補(bǔ)瀉針灸療法聯(lián)合疏肝解郁湯治療原發(fā)性干燥綜合征伴焦慮抑郁臨床研究

張 堃，周 楠，王立娜

(1.天津市安定醫(yī)院藥劑科，天津 300222；2.天津市安定醫(yī)院精神科，天津 300222)

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性結(jié)締組織病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中原發(fā)性干燥綜合征(Primary sjogren’s syndrome，PSS)多起病緩慢，主要受累器官為外分泌腺功能如口腔、眼等部位；一般臨床表現(xiàn)為眼睛、口腔等器官干燥，少數(shù)患者還可合并有關(guān)節(jié)、肺、腎等器官損傷，對患者生活造成極大的影響和困擾[1-2]。PSS常見的腺外表現(xiàn)包括疼痛、疲勞、睡眠障礙等，而神經(jīng)受累也是其中之一。由于PSS病程長、易復(fù)發(fā)、難根治等特性，多數(shù)PSS患者普遍存在抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前尚無對PSS的根治方法，對病變未累及內(nèi)臟的患者主要以對癥治療為主，累及內(nèi)臟的患者則需要采用免疫抑制療法[4]。干燥綜合征屬中醫(yī)的“燥證”范疇，主要由氣血陰陽虛損所致，病因可與情志失調(diào)、郁結(jié)傷肝等相關(guān)，其病機(jī)在于外邪侵?jǐn)_或內(nèi)生燥熱以致肝臟失于疏泄、肺臟運化受阻，體內(nèi)津液生化不足。目前研究報道通過中醫(yī)方劑以及針灸療法能在很大程度上改善PSS患者的臨床癥狀，然而目前對PSS合并抑郁焦慮情緒的報道較少[5]。本研究以近期收治的PSS合并抑郁焦慮癥的患者為研究對象，探討采用補(bǔ)瀉針灸療法聯(lián)合疏肝解郁湯的方式進(jìn)行治療，觀察其對干燥癥狀及負(fù)性情緒的療效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年7月天津市安定醫(yī)院收治的96例PSS伴抑郁焦慮患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組各48例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)參照《干燥綜合征國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)》[6]診斷為PSS；②中醫(yī)診斷：符合關(guān)于陰虛血瘀型PSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：口干唇焦，伴隨關(guān)節(jié)或肌肉酸痛、身熱惡風(fēng)，頭發(fā)枯燥、稀少并掉發(fā)嚴(yán)重，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)[7]；③年齡18～60歲；④HAMA焦慮量表評分、HAMD抑郁量表評分均達(dá)到臨床診斷為焦慮抑郁癥的患者；⑤對本研究內(nèi)容知情，并簽署同意書；⑥除干燥綜合癥和焦慮抑郁癥外，無其他導(dǎo)致本研究中相關(guān)指標(biāo)變化的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性干燥綜合征患者；②近6個月使用過生物制劑或糖皮質(zhì)激素；③不耐受本研究所用治療方法的患者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；⑤妊娠期或哺乳期女性。本研究最終納入對照組、觀察組患者各48例，對照組男19例，女29例；年齡35～68歲，平均(47.26±4.35)歲；病程3～10年，平均(5.88±1.94)年；有口腔干燥癥狀、眼干癥狀23例、伴有皮疹者6例、伴有關(guān)節(jié)炎者13例；SS抗體陽性患者40例；24 h尿蛋白為(173.6±12.5)mg；PLT為(93.58±16.23)×109/L。觀察組男17 例，女31例；年齡33～69歲，平均(46.77±4.07)歲；病程2～10年，平均(5.73±1.67)年；有口腔干燥癥狀、眼干癥狀26例、伴有皮疹者8例、伴有關(guān)節(jié)炎者15例；SS抗體陽性患者43例；24 h尿蛋白為(169.6±15.6)mg；PLT為(90.59±17.86)×109/L。兩組患者在以上一般資料差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已獲天津市安定醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者給予補(bǔ)瀉針灸療法，具體措施如下：針刺雙側(cè)外關(guān)，針用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，得氣后留針30 min，照海補(bǔ)法得氣后留針30 min；另外選取輔穴絲竹空、承漿、頰車、太陽、攢竹、廉泉，采用平補(bǔ)平瀉法得氣后留針30 min。持續(xù)治療8周，前4周，3次/周，后4周，2次/周。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用疏肝解郁湯，組成：柴胡、茯神、香附各15 g，炒棗仁30 g，郁金、川芎各12 g，當(dāng)歸、白芍、青皮、枳殼、白術(shù)、陳皮各10 g，炙甘草6 g。將上述藥方配方加水1000 ml，然后蒸煮濃縮到 200 ml，100 ml/次，早晚飯后各1袋。兩組患者持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[8]：干燥、肢體痛等主要癥狀及體征消失， HAMA評分減少≥70%為顯效；主要癥狀及體征明顯改善，HAMA評分減少50%～69%為有效；口咽干燥等癥狀減輕，HAMA評分減少30%～49%為好轉(zhuǎn)，HAMA評分減少<30%，癥狀及體征無改善，甚至更嚴(yán)重為無效。總有效率=(顯效+有效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/48×100%。

1.3.2 中醫(yī)證候積分：比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：主癥(口干、眼干、關(guān)節(jié)腫痛)、次癥(肢端變白變紫、舌質(zhì)暗或瘀斑、脈細(xì)澀)，主癥每項根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評分為0～6分，次癥每項評分0～3分，總分27分，分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 不良情緒改善情況：比較兩組患者治療前后HAMA評分和HAMD評分，HAMA總分>29分為極重度焦慮，21～29分為重度焦慮，14～20分為中度焦慮，7～13分為輕度焦慮，<7分為無焦慮癥狀。HAMD評分7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，≤25分為重度抑郁。

1.3.4 ESR和CRP水平：抽取治療前后患者空腹靜脈血10 ml，經(jīng)抗凝處理后待用。CRP使用 ELISA 法檢測，儀器使用賽默飛公司的 Multi Skan FC 酶標(biāo)儀(試劑盒:武漢菲恩生物科技有限公司，批號 EH0099) 。ESR使用上海涵飛KES-900 全自動血液流變儀檢測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后觀察組患者總有效率為89.58%，對照組為70.83%，觀察組的總有效率明顯較對照組高(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分較治療前明顯下降 (P<0.05)；且觀察組中醫(yī)證候積分較對照組低(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后不良情緒改善情況比較 見表3。治療后兩組HAMA、HAMD評分較治療前明顯降低(P<0.05)；且觀察組HAMA、HAMD評分較對照組低(P<0.05)。

表3 兩組治療前后不良情緒改善情況比較(分)

2.4 兩組治療前后ESR和CRP水平比較 見表4。治療后兩組ESR、CRP水平較治療前明顯下降(P<0.05)；治療后，觀察組ESR、CRP水平均明顯小于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后ESR、CRP水平比較

3 討 論

PSS是由淋巴細(xì)胞侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，導(dǎo)致靶器官功能障礙為特征的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病，好發(fā)于30～60歲人群，其病程較長且遷延難愈?？谇缓脱鄄扛稍锸荘SS患者主要臨床癥狀，另外該病還可能影響多個器官系統(tǒng)，如肺、腎、肝、關(guān)節(jié)、皮膚等[9]。PSS發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前大部分學(xué)者認(rèn)為PSS與免疫紊亂、遺傳等因素有關(guān)，其中涉及淋巴細(xì)胞功能異常、細(xì)胞凋亡異常及細(xì)胞因子異常等多個方面，而細(xì)胞因子在該病進(jìn)展中扮演重要角色[10]。目前臨床上針對PSS尚無根治方法，西醫(yī)治療多以緩解臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展為主。PSS可導(dǎo)致除腺體外的多個系統(tǒng)的損傷，其中神經(jīng)系統(tǒng)受損占比在10%～30%，尤以周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變中感覺運動軸突神經(jīng)病變有關(guān)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、情緒障礙等，誘發(fā)焦慮抑郁的發(fā)生。同時由于免疫系統(tǒng)紊亂，PSS患者外周血中的前炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6等表達(dá)水平升高有關(guān)，而機(jī)體免疫激活和細(xì)胞因子釋放被證實是抑郁癥的病理基礎(chǔ)，因而PSS患者容易出現(xiàn)明顯焦慮、強(qiáng)迫、偏執(zhí)、抑郁等精神癥狀[11]。PSS患者由于低下的生活質(zhì)量、漫長的治療周期以及臨床癥狀如口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛、肢體乏力等軀干癥狀改善不明顯，易經(jīng)歷較大的情緒波動，加劇產(chǎn)生不良情緒，同時治療中常應(yīng)用激素及免疫抑制藥物，藥物的不良反應(yīng)也容易引起患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理應(yīng)激情緒。

中醫(yī)將PSS歸為“燥證”范疇，《內(nèi)經(jīng)》記載“燥勝則干”，中醫(yī)通過辨證論治原則指出燥癥的發(fā)生多因肝失其理、肺失其養(yǎng)，另以情志失調(diào)或飲食誘因而發(fā)病?；颊甙刺搶嵶C分為陰虛質(zhì)或燥熱質(zhì)，癥狀多為形體瘦弱，五心煩熱，口燥咽干，內(nèi)熱便秘，目澀而干等[12]。臨床實踐證明，中醫(yī)針灸療法對口干、眼干等干燥癥狀均有較好緩解作用。針灸療法中運用補(bǔ)瀉手法針對不同病證進(jìn)行治療，一般以“補(bǔ)”法治療虛證，“瀉”法治療實證，因PSS患者證型有虛實之分，在治療時也應(yīng)注意運用補(bǔ)瀉手法對證治療[13]。中醫(yī)中肺為燥金之臟，主氣而司全身精血津液的輸布。PSS患者多為陰虛或內(nèi)燥體質(zhì)，燥則傷肺，氣血津液輸布功能受損，氣血陰陽不和，氣機(jī)郁結(jié)最終累及心神，久而成郁。抑郁癥在中醫(yī)上屬于“郁證”“臟燥”等范疇，采用中醫(yī)藥治療具有其獨特的優(yōu)勢[14]。在中醫(yī)上本病多為情志病，病位在肝，主要中醫(yī)病機(jī)為氣機(jī)郁滯治郁，故先治氣，調(diào)氣先治肝。針灸治療抑郁癥重在以督脈、手厥陰心包經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)的腧穴為主,疏肝解郁、補(bǔ)氣養(yǎng)血。中藥方劑選用疏肝解郁湯治療PSS伴焦慮抑郁者[15]。疏肝解郁湯出自《中醫(yī)婦科治療學(xué)》，用于治療肝郁氣滯的經(jīng)行不暢，色淡紅，量少，間有血塊，胸脅均脹，有時噯氣。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁。方中以柴胡為君藥，疏肝解郁，香附、枳殼具有解郁疏肝、行氣止痛的功效，川芎、當(dāng)歸、甘草、白芍具有和血、行血、止痛的功效；白芍柔肝緩急而治在血分，柴胡解郁而治在氣分，二藥相配伍，氣血兼顧[16]。加用青陳皮、郁金以強(qiáng)解郁、疏肝之功效，茯神、酸棗仁具有寧心安神的功效；甘草可起到健脾益氣的功效，調(diào)和諸藥；全方具有疏肝益腎、陰陽調(diào)和的功效[17]。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，疏肝解郁湯對腦卒中、冠心病、胃膽汁反流合并抑郁癥、高血壓、功能性消化不良、脂肪肝、失眠、斑禿等均具有良好的療效，擁有較好的臨床應(yīng)用價值。

從本次研究來看，采用補(bǔ)瀉針灸療法聯(lián)合疏肝解郁湯治療PSS伴焦慮抑郁患者，其臨床治療總有效率(89.58%)顯著高于對照組(70.83%)，中醫(yī)證候積分顯著降低，說明補(bǔ)瀉針灸療法聯(lián)合疏肝解郁湯相較于單用補(bǔ)瀉針灸療法，能更有效地改善患者口干、肢體痛、焦慮等臨床癥狀，同時有助于減輕眼干、關(guān)節(jié)腫痛、脈細(xì)澀、肢端變白變紫等中醫(yī)證候。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者經(jīng)治療后HAMA、HAMD評分均明顯下降，觀察組的評分下降更明顯，提示補(bǔ)瀉針灸療法聯(lián)合疏肝解郁湯治療PSS能有效改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，這與疏肝解郁湯具有疏肝理氣、安神定志的作用密切相關(guān)。抑郁患者免疫功能異常，進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，加重焦慮、抑郁等情緒，而疏肝解郁湯治療能夠降低PSS患者的炎癥因子、免疫蛋白等指標(biāo)水平，調(diào)節(jié)患者負(fù)面情緒[18]。臨床中干燥綜合癥反應(yīng)病情的敏感指標(biāo)是ESR和CRP水平，二者水平越高則代表患者病情越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者ESR、CRP水平明顯小于對照組，提示補(bǔ)瀉針灸療法聯(lián)合疏肝解郁湯有助于進(jìn)一步改善PSS患者的病情活動，能更積極有效的控制PSS患者臨床癥狀。疏肝解郁湯可通過調(diào)節(jié)激素水平和自身免疫功能，減輕腺體炎癥細(xì)胞的浸潤，進(jìn)而改善患者炎癥指標(biāo)的水平[19-20]。

綜上所述，補(bǔ)瀉針灸療法聯(lián)合疏肝解郁湯治療PSS伴焦慮抑郁療效確切，能緩解患者口干、眼干、關(guān)節(jié)腫痛、脈細(xì)澀等中醫(yī)證候，改善焦慮抑郁等不良情緒，降低患者ESR和CRP水平。