益腎清利活血方治療腎虛濕瘀型慢性腎小球腎炎療效及對(duì)患者尿常規(guī)、腎功能的影響

裴國(guó)超 ，馬金榮 ，趙 麗 ，潘紅梅 ，陳洋洋 ，方 超 ，李紅霞

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000；2.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102401)

慢性腎小球腎炎是一種進(jìn)行性腎小球疾病，主要以水腫、血尿、蛋白尿和高血壓為臨床表現(xiàn)，隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量的提高，全民健康意識(shí)的普及，該病確診率日益增高。早期臨床癥狀輕微，患者常自覺無(wú)明顯不適癥狀，多于體檢發(fā)現(xiàn)尿檢和腎功能指標(biāo)異常，才進(jìn)一步確診，但病情持續(xù)進(jìn)展，腎功能逐漸減退可發(fā)展為終末期腎衰竭[1]。目前，臨床上西醫(yī)對(duì)于慢性腎小球腎炎的治療尚無(wú)特異療法，主要采取一般治療和藥物治療，一般治療主要是休息和控制飲食，還需要注意預(yù)防感染和避免腎毒性藥物等；藥物治療包括糾正高血壓、酸堿平衡、抗血小板凝聚、水電解質(zhì)平衡和積極控制感染，以期延緩慢性腎小球疾病腎功能損害進(jìn)展的速度。但是上述治療均為慢性腎炎的對(duì)癥支持治療，其臨床療效有待提高。而中醫(yī)對(duì)于尿血、水腫的腎炎癥狀治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為“水腫”“淋證”范疇，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，本虛以腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)常為濕熱、瘀血等蘊(yùn)結(jié)[2]，我科從實(shí)論治慢性腎小球腎炎，觀察了益腎清利活血方治療腎虛濕瘀型慢性腎小球腎炎患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年3月至2019年7月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合腎內(nèi)科收治的120例慢性腎小球腎炎患者進(jìn)行研究，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎小球腎炎治療指南(2011年版)》[3]中的以下癥狀：①病情緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時(shí)輕時(shí)重，隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、血鉀紊亂等情況出現(xiàn)；②可有血尿、水腫、蛋白尿及高血壓癥狀中的一種或數(shù)種；③在整個(gè)病程中出現(xiàn)與急性腎炎相似的表現(xiàn)，部分病例可自動(dòng)緩解。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中腎虛兼濕熱瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀為肢體腫脹、腰膝酸軟、尿濁尿血、舌暗紅和脈沉。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；嚴(yán)重酸中毒、高血壓、水電解質(zhì)紊亂等得到有效控制者；血肌酐<177 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；哺乳、妊娠婦女或計(jì)劃妊娠者；合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或全身感染性疾病者；嚴(yán)重殘疾或精神障礙無(wú)法配合治療者；影響代謝疾病，如甲亢、腎上腺疾病等；治療前6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑者。觀察組60例，男33例，女27例；年齡20～65歲，平均 (49.41±5.73)歲；病程11～25個(gè)月，平均(19.15±4.72)個(gè)月。對(duì)照組60例，男31例，女29例;年齡21～63歲，平均 (50.19±5.65)歲；病程12～27個(gè)月，平均(20.24±4.68)個(gè)月。兩組患者性別、平均年齡和平均病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：根據(jù)慢性腎小球腎炎臨床治療路徑，給予常規(guī)治療，包括一般治療和藥物治療，一般治療以休息和控制飲食為主，還需要注意預(yù)防感染和避免腎毒性藥物等；藥物治療包括糾正高血壓、酸堿平衡、抗血小板凝聚、水電解質(zhì)平衡和積極控制感染，控制血壓≤130/80 mmHg。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予益腎清利活血方免煎顆粒，組方：黃芪15 g，白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、川芎、僵蠶、蟬蛻、土茯苓各10 g，水蛭、地龍、車前草各6 g，桂枝8 g，根據(jù)患者癥狀進(jìn)行相應(yīng)加減，偏陰虛加生地10 g、黃柏6 g，偏陽(yáng)虛加淫羊藿、巴戟天各10 g，陰陽(yáng)俱虛加仙茅、淫羊藿、熟地黃各10 g，乏力明顯加黨參10 g，水腫明顯加大腹皮10 g、冬瓜皮12 g，納差加雞內(nèi)金5 g、焦山楂9 g，每日1劑，分早晚兩次服用，連續(xù)服用8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分：分別于治療前后對(duì)兩組患者肢體腫脹、腰膝酸軟、尿濁尿血、舌暗紅和脈沉5項(xiàng)主要癥候進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值為0～3分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 尿常規(guī)：分別于治療前后采集兩組患者清晨尿液5 ml，使用全自動(dòng)尿液分析儀(濟(jì)南童鑫生物科技有限公司，型號(hào)：BW-901)檢測(cè)24 h尿蛋白定量和尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3.3 腎功能：分別于治療前后采集兩組患者清晨空腹外周血液5 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，型號(hào)：DxC700AU)測(cè)定血尿素氮、血肌酐和血清白蛋白。

1.3.4 臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中慢性腎炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀及體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%，24 h尿蛋白定量正常。顯效：中醫(yī)臨床癥狀及體征有明顯改善，證候積分減少<95%，但≥80%，24 h尿蛋白定量減少超過(guò)50%。有效：中醫(yī)臨床癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少雖不及80%，但≥60%，24 h尿蛋白定量減少超過(guò)25%。無(wú)效：臨床表現(xiàn)與尿常規(guī)、腎功能試驗(yàn)室檢查無(wú)減少或加重者。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 安全性評(píng)價(jià)：治療期間記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較和組間比較分別采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)以及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見表1。 兩組治療前肢體腫脹、腰膝酸軟、尿濁尿血、舌暗紅和脈沉評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后上述中醫(yī)癥狀評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組下降更為明顯(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后尿常規(guī)指標(biāo)比較 見表2。兩組治療前24 h尿蛋白定量和尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后上述尿常規(guī)指標(biāo)數(shù)值均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組下降更為明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后尿常規(guī)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表3。兩組治療前血尿素氮、血肌酐和血清白蛋白數(shù)值相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血尿素氮和血肌酐均明顯低于治療前(P<0.05)，血清白蛋白明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后的上述腎功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者臨床療效比較 見表4。觀察組治療總有效率為86.67%(52/60)，對(duì)照組為71.67%(43/60)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況 對(duì)照組治療期間出現(xiàn)持續(xù)性干咳2例，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，未見肝腎毒性反應(yīng)；治療組未見明顯不適癥狀及肝腎毒性反應(yīng)。

3 討 論

慢性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，大多數(shù)是由不同病因的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來(lái)，除免疫因素外，感染、缺血、炎癥介質(zhì)、各種細(xì)胞因子的釋放和尿蛋白的毒性作用等都參與了病情進(jìn)展的過(guò)程[6]。該病有起病隱匿，早期臨床癥狀輕微，患者并無(wú)明顯不適癥狀，多于體檢發(fā)現(xiàn)尿液尿蛋白和紅細(xì)胞異常而前來(lái)醫(yī)院就診。有研究表明病理性血尿、蛋白尿是加速腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致腎臟壞死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，因此尿檢蛋白定量和尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評(píng)價(jià)腎臟功能恢復(fù)程度的重要指標(biāo)[7]。此外，該病患者其腎臟隨著病情進(jìn)展可表現(xiàn)出炎性和高凝狀態(tài)，從而引起腎間質(zhì)細(xì)胞纖維化和腎內(nèi)微血栓形成，使得腎功能不斷惡化，血尿素氮和血肌酐逐漸下降，機(jī)體蛋白質(zhì)代謝異常，血清白蛋白明顯下降[8-9]。目前西醫(yī)對(duì)慢性腎炎主要采取綜合對(duì)癥治療，缺少針對(duì)性強(qiáng)且明確有效的治療藥物，而應(yīng)用免疫抑制劑治療容易出現(xiàn)諸多藥物不良反應(yīng)，如腎毒性、骨髓抑制和消化道反應(yīng)等，且西藥制劑的長(zhǎng)期使用易傷人體正氣，病程日久，遷延難愈[10]。

慢性腎小球腎炎雖不是中醫(yī)傳統(tǒng)病名，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬為“淋證”和“血尿”范疇，認(rèn)為腎虛是腎病的基本病因病機(jī)，與先天稟賦薄弱、他病及腎、邪毒犯腎、調(diào)攝失宜和老弱體虛等密切相關(guān)[11]。這些患者一旦受到風(fēng)、寒、濕、熱毒等外因侵襲，使得濕熱濁瘀滯留，臟腑功能進(jìn)一步受損，形成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，在這些證候中，腎虛夾濕熱、瘀血證尤為常見[12]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提及“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，指出該證患者濕熱為本病進(jìn)展之基，瘀血為病變進(jìn)展之果，這些病理因素在體內(nèi)影響著腎臟的開合功能，使得腎臟氣機(jī)阻滯，腎虛不能藏精，精微外泄，則下流膀胱，發(fā)為尿濁、尿血；濕瘀內(nèi)停，津不暢行，阻滯氣機(jī)，則可外溢于肌膚而為水腫。且濕瘀之邪深蘊(yùn)膠固于腎臟，難以消散，使得病勢(shì)纏綿難愈。據(jù)此，本研究選用益腎清利活血方辨證施治，方中黃芪補(bǔ)氣，白術(shù)、山藥健脾益氣，中土脾旺，五臟得養(yǎng)，三者共為君藥，補(bǔ)氣健脾益腎，正氣存內(nèi)，邪不可干，又可益氣通絡(luò)。當(dāng)歸行氣活血、補(bǔ)血，川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血、養(yǎng)血通絡(luò)，水蛭活血化瘀通絡(luò)，三藥合用為臣藥，可疏通腎絡(luò)之瘀滯使腎絡(luò)得養(yǎng)，恢復(fù)其氣化之功能。佐以僵蠶、蟬蛻，散外風(fēng)，息內(nèi)風(fēng)，改善風(fēng)性善行主動(dòng)之腎絡(luò)絀急狀態(tài)，以祛除腎絡(luò)之伏風(fēng)，以達(dá)息風(fēng)通絡(luò)之功；地龍居于濕地趨下，可健脾利濕，性善走竄，又可化濕通絡(luò)，可緩解濕阻腎絡(luò)不通，達(dá)到祛濕通絡(luò)之功；車前草清熱解毒、土茯苓利濕通絡(luò)，兩者相須而用可防白術(shù)、山藥等溫燥之性。桂枝甘溫助陽(yáng)，辛散溫通，用為使藥。諸藥合用，既能益腎活血通絡(luò)治本，又能清熱化濕祛瘀治標(biāo)，達(dá)到標(biāo)本同治的效果。

現(xiàn)代研究證實(shí)黃芪黃酮類化合物可擴(kuò)張腎血管，增加腎毛細(xì)血管通透性，改善腎臟微循環(huán)，促進(jìn)腎臟中血液流量的增加，達(dá)到抑制腎臟間質(zhì)細(xì)胞硬化[13]；且其含有的三萜類可調(diào)節(jié)腎小球疾病蛋白質(zhì)代謝紊亂，降低尿蛋白量，起到保護(hù)殘余腎功能作用[14]。山藥多糖可通過(guò)增加腎小管上皮細(xì)胞增殖及總膠原的分泌，積極參與腎小管細(xì)胞的再生、修復(fù)和重建，明顯減輕缺血導(dǎo)致腎臟的損傷[15]；邵禮梅等[16]提及山藥灌胃處理大鼠腎臟缺血再灌注損傷模型，具有明顯修復(fù)腎小管細(xì)胞的作用，有效地延緩大鼠腎功能衰竭進(jìn)程。白術(shù)中的揮發(fā)油可抑制血小板黏附聚集，降低纖維蛋白原濃度，減輕纖維蛋白樣物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，進(jìn)而降解細(xì)胞外基質(zhì)的合成和增殖，延緩腎臟損害[17]。當(dāng)歸可調(diào)節(jié)腎臟血管活性物質(zhì)，改善組織缺氧狀態(tài)，增加腎微循環(huán)局部的血流量，減輕缺氧、缺血對(duì)腎臟固有細(xì)胞造成的損傷[18]。水蛭素可以特異性地阻斷凝血酶導(dǎo)致的系膜細(xì)胞表達(dá)黏附分子的作用，不僅有抗血栓形成，還對(duì)已形成的血栓具有明顯溶栓作用，可擴(kuò)張腎臟毛細(xì)血管、改善微循環(huán)、增加腎臟血流量，改善腎小球?yàn)V過(guò)功能[19]。土茯苓提取物落新婦苷可以提高體內(nèi)清除氧自由基的能力，減少炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而減輕腎臟積累的毒性物質(zhì)對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷，改善機(jī)體蛋白代謝，進(jìn)而減少蛋白尿，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其水煎劑注射濕熱瘀阻大鼠模型，可明顯降低尿素氮、肌酐水平和尿蛋白排泄量，增加尿量及肌酐清除率[20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分、尿常規(guī)和腎功能均有明顯改善，觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組治療總有效率亦明顯高于對(duì)照組。提示益腎清利活血方治療腎虛濕瘀型慢性腎小球腎炎可有效改善患者腎虛、濕熱瘀滯癥候，減少蛋白尿和血尿癥狀，延緩慢性腎小球疾病腎功能損害進(jìn)展，提高血漿白蛋白水平，改善預(yù)后。今后還需要不斷改進(jìn)，擴(kuò)大樣本數(shù)量，深入研究其作用機(jī)制，為慢性腎小球腎炎提供遣方用藥依據(jù)，拓展更廣闊的臨床治療思路。