1例肝切除術(shù)后膽汁大量外滲合并傷口愈合不良患者的傷口護(hù)理

高紅芹 樊 華 戴方園

肝切除術(shù)目前仍是治療原發(fā)性肝癌的首選方法。膽瘺是肝切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5.1%～31.8%[1]。膽瘺會(huì)影響手術(shù)傷口愈合，引發(fā)傷口感染[2]。傷口感染不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加住院花費(fèi)，同時(shí)也會(huì)增加患者痛苦，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)感染性休克，危及患者生命[3]。因此積極治療膽瘺并有效處理傷口感染成為肝癌術(shù)后管理的重要工作。2020年5月筆者所在科室對(duì)1例肝切除術(shù)后膽汁大量外滲及傷口愈合不良患者采用了局部傷口護(hù)理和全身治療的方法，成功解決了膽汁大量外滲及傷口愈合不良的問(wèn)題，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，65歲，因“上腹部脹痛不適伴體重進(jìn)行性下降2月余”，CT提示肝右葉巨大占位性病變，外院分別2次行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)于2020年5月5日收入筆者所在醫(yī)院。入院診斷：肝癌(ⅢA期)、原發(fā)性高血壓、糖尿病。5月13日在全身麻醉下行肝右三葉切除+腹腔粘連松解術(shù)，手術(shù)切口呈奔馳標(biāo)志狀(圖1)，術(shù)后放置右上腹及右下腹2根引流管，術(shù)后第8天由于肝內(nèi)膽管瘺導(dǎo)致膽汁大量外滲，患者高熱，膽汁培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌及屎腸球菌，出現(xiàn)腹腔感染，醫(yī)生積極行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)+腹部切口膽瘺處置入皮片引流管治療，平均每日換藥4～5次。經(jīng)過(guò)有效引流膽汁、全身抗感染后患者病情基本穩(wěn)定，但傷口滲液改善不明顯。5月30日拔除右上腹引流管及PTCD管，患者腹部留有右下腹引流管及膽瘺處皮片引流管共2根，傷口仍大量膽汁外滲。6月3日請(qǐng)傷口造口?？谱o(hù)士會(huì)診，認(rèn)為患者存在的主要問(wèn)題為膽汁大量外滲持續(xù)刺激傷口及12∶00位置傷口出現(xiàn)感染，愈合不良。針對(duì)性給予有效的傷口處理及滲液收集方案，傷口滲液即刻得到明顯好轉(zhuǎn)。6月28日患者出院，創(chuàng)面愈合良好，攜帶皮片引流管1根接造口袋回家。患者體質(zhì)量由術(shù)后38 kg增加到44 kg，體質(zhì)量指數(shù)由術(shù)后14.53kg/m2增加到16.76kg/m2，血紅蛋白由術(shù)后72 g/L上升到103 g/L，白蛋白由術(shù)后24.6 g/L上升到34.6 g/L。?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者出院后按時(shí)回科室換藥處理，并使用微信進(jìn)行隨訪。2020年11月10日患者返院拔除腹部皮片引流管，傷口痊愈出院。

圖1 腹部傷口情況

2 護(hù)理評(píng)估

患者腹部有3處傷口，12∶00位置傷口縫線已拆，大小為5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，滲液為黃綠色、有腥臭味，滲出量大(40～50 mL/24 h)，基底為暗灰色失活組織，與腹腔及4∶00位置傷口相通。4∶00位置傷口處于縫合狀態(tài)，大小為15.0 cm×1.0 cm，傷口滲液為黃綠色、有腥味，滲出量中等(8～10 mL/24 h)，傷口紅腫，傷口前端1/4處放置1根皮片引流管，外露長(zhǎng)度為3 cm，孔徑約0.6 cm，滲液為黃綠色、有腥味，滲出量大(60～70 mL/24 h)。8∶00位置傷口處于縫合狀態(tài)，大小為15.0 cm×1.0 cm，傷口滲液為淺黃綠色、無(wú)腥味，滲出量小(<5 mL/24 h)，傷口輕度發(fā)紅，傷口后端3/4處向下2 cm處放置1根右下腹引流管，外露長(zhǎng)度為4 cm，管周輕度發(fā)紅，孔徑約0.4 cm，滲液為淺黃綠色，無(wú)腥味，滲出量大(30～40 mL/24 h)。查血顯示白細(xì)胞22.9×1012/L，膽汁培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌及屎腸球菌。請(qǐng)傷口造口?？谱o(hù)士會(huì)診，認(rèn)為患者存在的主要問(wèn)題為膽汁大量外滲持續(xù)刺激傷口及12∶00位置傷口出現(xiàn)感染，愈合不良。

3 處理措施

3.1 首次傷口處理

3.1.1 12∶00位置傷口處理

用0.5%聚維碘酮棉球清潔傷口，用無(wú)菌剪刀去除壞死組織，用羧甲基纖維素鈉銀敷料填充傷口，填塞不要過(guò)緊，避免損傷肉芽組織生長(zhǎng)，上面用全涂層硅膠泡沫敷料覆蓋。

3.1.2 4∶00位置傷口處理

因傷口紅腫、中量滲液，選用親水性纖維含銀敷料。用0.5%聚維碘酮棉球清潔傷口，根據(jù)傷口長(zhǎng)度裁剪合適長(zhǎng)度的親水性纖維含銀敷料覆蓋，因敷料被裁剪處的纖維墊暴露在外面，無(wú)法起到封閉作用，又不利于造口袋粘貼，因此在裁剪處的敷料上加用水膠體薄型敷料封閉邊緣，盡量讓敷料覆蓋更多的傷口，更好的收集滲液。中間皮片引流管因管周孔徑較大，用羧甲基纖維素鈉銀敷料修剪成細(xì)條狀圍繞管周孔徑進(jìn)行填塞，起到抗感染縮小管周孔徑的作用。再用可塑式凸面造口底盤從引流管處穿出，貼在親水性纖維含銀敷料覆蓋的傷口處，避免凸面造口底盤直接接觸滲液的傷口皮膚，一方面防止造口底盤粘貼不牢，另一方面防止造口底盤對(duì)傷口皮膚的損害。最后用二件式旋塞尿路造口袋連接可塑式凸面造口底盤，收集傷口滲液(圖2)。

3.1.3 8∶00位置傷口處理

因傷口輕度發(fā)紅、少量滲液，選用皮膚紋理設(shè)計(jì)背襯的水膠體薄型敷料。用0.5%聚維碘酮棉球清潔傷口，根據(jù)傷口長(zhǎng)度裁剪合適長(zhǎng)度敷料覆蓋傷口處。右下腹引流管選用一件式凸面尿路造口袋接引流袋收集滲液(圖2)。

圖2 傷口早期處理措施

3.2 后續(xù)傷口處理

首次傷口處理后滲液管理效果提升，換藥頻率為2～3 d換藥1次。5 d后12∶00位置傷口敷料少許浸濕，創(chuàng)面呈紅色，傷口肌層長(zhǎng)好，與腹腔及4∶00位置傷口不相通，換藥方法同前；4∶00位置凸面造口底盤內(nèi)滲液較前減少，管周皮膚輕度發(fā)紅，無(wú)腫脹，孔徑較前縮小，傷口敷料僅中心位置浸濕，傷口無(wú)紅腫，換藥方法同前；8∶00位置滲液管理良好，傷口上半部分已拆線，恢復(fù)良好，管周皮膚顏色正常，孔徑較前縮小，換藥方法同前。換藥頻率改為3 d換藥1次。16 d后12∶00位置創(chuàng)面紅色肉芽組織基本爬滿，未再填塞羧甲基纖維素鈉銀敷料，僅使用泡沫敷料覆蓋；4∶00位置傷口及滲液管理良好，管周皮膚輕度發(fā)紅，孔徑約0.1 cm，換藥方法同前；8∶00位置傷口及滲液管理良好，管周皮膚顏色正常，孔徑<0.1 cm，滲液量為10～15 mL/24 h，改為應(yīng)用一件式平面造口袋收集滲液。換藥頻率為3～5 d換藥1次。6月27日患者拔除右下腹引流管，傷口少許滲液，予全涂層硅膠泡沫敷料覆蓋。6月28日患者出院，12∶00位置創(chuàng)面完全愈合，4∶00及8∶00位置滲液管理良好，傷口部分未拆線，患者攜帶腹部皮片引流管1根接造口袋回家。專科護(hù)士指導(dǎo)患者出院后按時(shí)回科室換藥處理，并使用微信進(jìn)行隨訪。出院2周后患者腹部傷口全部拆線，愈合良好。2020年11月10日患者拔除腹部皮片引流管，無(wú)不適痊愈出院。

4 體會(huì)

該患者年老體弱、合并癥多，手術(shù)范圍大，術(shù)后出現(xiàn)膽瘺并發(fā)癥。大量膽汁從瘺口流出，聚集在腹腔內(nèi)，與周圍組織形成分隔包裹，膽汁內(nèi)的腸道細(xì)菌在膽汁中大量繁殖，形成大量壞死性積液，導(dǎo)致腹腔感染[4]。同時(shí)感染性積液向周圍組織滲漏，從手術(shù)切口流出，引起傷口感染。經(jīng)過(guò)醫(yī)生積極引流膽汁后，膽瘺得到改善，但仍有膽汁從手術(shù)切口持續(xù)滲出，導(dǎo)致傷口無(wú)法愈合，因此有效收集膽汁、積極處理傷口感染成為醫(yī)護(hù)人員面臨的重要難題。

請(qǐng)傷口造口護(hù)士會(huì)診后，針對(duì)患者傷口特殊性給予個(gè)體化的處理方案。研究[5]表明，90%的慢性傷口都存在細(xì)菌生物膜感染，其能保護(hù)細(xì)菌免受抗生素、周圍環(huán)境以及宿主產(chǎn)生抗體的影響，易對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥，使傷口久治難愈[6]。12點(diǎn)傷口位置較深且患者血液凝固功能差，清創(chuàng)時(shí)無(wú)法將細(xì)菌生物膜完全刮除。銀敷料雖能殺滅細(xì)菌，但無(wú)法穿透細(xì)菌生物膜[7]。因此在傷口感染壞死處應(yīng)用了羧甲基纖維素鈉銀敷料填充傷口，可以破除細(xì)菌生物膜，起到直接殺菌抗感染作用[8]，上面覆蓋全涂層硅膠泡沫敷料可以起到固定內(nèi)敷料、抗感染、吸收滲液作用[9]。4點(diǎn)傷口處應(yīng)用親水性纖維含銀敷料覆蓋傷口，起到吸收滲液、保持傷口濕性愈合，抗感染[10]，便于造口袋粘貼的作用。因?yàn)槿缰苯訉⒃炜诖N于皮膚上會(huì)因持續(xù)滲液?jiǎn)栴}導(dǎo)致造口底盤粘貼困難或者粘貼后容易脫落。選用可塑式凸面造口底盤，是因這種造口底盤相對(duì)比較軟，和敷料的貼合度更好，可以根據(jù)傷口情況改變?cè)炜诘妆P的大小，同時(shí)凸面的設(shè)計(jì)可以減少液體滲漏，減少對(duì)皮膚的刺激[11]。選用尿路造口袋接引流袋是利用其抗反流原理，收集大量滲液，防止逆流[12]。同時(shí)使用旋塞方式可以讓患者根據(jù)體位自行調(diào)節(jié)造口袋方向，進(jìn)一步防止引流液逆流。

此外，我們采用多學(xué)科合作模式對(duì)患者進(jìn)行全身支持治療。充分引流膽汁，解決膽汁外滲的根源，積極進(jìn)行膽汁培養(yǎng)，采取針對(duì)性全身抗感染治療；請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌會(huì)診，制定患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，減少患者因營(yíng)養(yǎng)不良及血糖控制不佳帶來(lái)的不良影響；通過(guò)心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，及時(shí)解決患者心理問(wèn)題，使患者正確認(rèn)識(shí)自身病情，積極配合治療護(hù)理工作。

因此，對(duì)于大量滲液引起的傷口愈合不良，有效控制滲液是傷口護(hù)理取得成功的關(guān)鍵因素，其次在控制滲液的基礎(chǔ)上早期抗感染、調(diào)控血糖、增加營(yíng)養(yǎng)、心理護(hù)理是成功的重要因素。