老年人健康促進行為評估工具研究進展

李 娜 鄒小芳 黃懿炘 劉美蘭

我國全面進入老齡化社會，老年人口快速增長[1]。第七次全國人口普查[2]顯示，60歲以上人口約有2.6億，占總?cè)藬?shù)的18.7%。健康促進是實現(xiàn)健康老年的有效途徑，是防治老年性疾病重要的措施和手段[3-4]。WHO指出[5]，健康促進是指人們采取特定行為來保持并加強健康，其可以通過加強人們的技能，改變社會、環(huán)境和經(jīng)濟條件來實現(xiàn)。它是醫(yī)療保健的基本戰(zhàn)略，具有投入低、產(chǎn)出高、效益大的特點[6]。1項老年人健康促進行為現(xiàn)狀的Meta分析[7]顯示，我國老年人健康促進行為僅處于中等水平，由此可見，我國老年人健康促進行為水平有待進一步提高。研究[8]指出，強有力的、有針對性的相關(guān)政策與規(guī)章制度能夠促進并維持健康促進行為的發(fā)展，因此，我國政府相關(guān)機構(gòu)在2013年和2019年先后頒布了《中國老年人健康指南》[9]、《健康中國行動(2019-2030)》之“老年健康促進活動”[10]，以倡導及引導老年人養(yǎng)成健康的生活習慣，切實提高老年人健康水平。目前，老年健康促進活動已在全國各地如火如荼地展開。老年人健康促進行為評估工具是衡量老年人參與健康促進活動后建立健康生活方式行為的有效手段，但目前在我國大陸地區(qū)還沒有具有老年人特異性的健康促進行為評估工具，因此，本研究對國內(nèi)外現(xiàn)用于評價老年人健康促進行為水平的工具進行綜述，以期為制定適用于我國國情的老年人健康促進行為評估工具提供參考依據(jù)。

1 健康促進行為的概念及內(nèi)涵

Walker等[11]在參考了期望價值和社會認知理論的基礎上，首次提出健康促進模式，并將健康促進行為定義為個體通過生活實踐增進健康的一種表現(xiàn)。1986年第一屆國際健康促進會議上首次提出健康促進行為的概念：一系列能夠主動提高個體健康水平的方法或行動[12]；健康促進行為的目的是維持或提高個人的幸福感、自我實現(xiàn)和個人成就感。而Walker等[11]認為健康促進行為應該包括自我實現(xiàn)、健康責任、運動、營養(yǎng)、人際支持和壓力管理6個方面。

2 老年人健康促進行為量表的研究

2.1 經(jīng)典型的測評工具

2.1.1 健康促進生活方式量表(health promotion lifestyle profile，HPLP)

該量表由美國學者Walker等[11]于1987年研制，旨在評估成年人健康促進行為水平。該量表包括6個維度(48項)，包括自我認知(13項)、健康責任(10項)、運動鍛煉(5項)、營養(yǎng)(6項)、人際支持(7項)、壓力管理(7項)。在美國中西部952名社區(qū)成年人中進行驗證，采用4分制評分法，從“從不”到“總是”分別賦值1～4分，得分越高，健康促進行為水平越高。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.922，各維度系數(shù)為0.702～0.904，2周后的重測信度為0.926。該量表被翻譯成西班牙語[13]、阿拉伯語[14]等多國語言，且信效度良好。由于此量表幾乎涉及所有行為生活習慣的測量，因此廣泛用于不同人群。Huang等[15]將其翻譯成繁體中文版，利用主成份分析斜交轉(zhuǎn)軸法進行因子分析，刪除6個因子載荷<0.4的條目得到42個條目的量表， 修正后量表為6因子結(jié)構(gòu)，能解釋健康促進行為52.8%的變異，總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.93。Wang[16]將繁體中文版量表用于中國臺灣地區(qū)的農(nóng)村老年女性，發(fā)現(xiàn)影響農(nóng)村老年女性健康促進行為的因素為受教育程度、慢性病數(shù)量及對健康促進行為益處的認知。而中國大陸地區(qū)的應用性研究多采用該量表的英文翻譯版，未經(jīng)任何修訂，毛曉群等[17]將其用于中國大陸地區(qū)老年人健康促進水平的現(xiàn)狀和影響因素的研究，發(fā)現(xiàn)我國老年人在運動鍛煉維度得分最低，與國外[18]的研究結(jié)果相同,我國老年人在營養(yǎng)維度得分最高，而國外則是自我認知維度得分最高，這可能與經(jīng)濟文化差異有關(guān)。

HPLP的優(yōu)點：(1)突出自我實現(xiàn)在健康促進行為中的重要性；(2)可以評估和評價不同人群健康促進行為狀態(tài)與影響因素。缺點：(1)條目數(shù)較多，老年人自評時很難長時間保持注意力；(2)該量表內(nèi)容全、覆蓋面廣，但對老年人的評估缺乏特異性，部分測評條目可能不適合老年人(如有長期的目標、每天睡6～8 h、每天喝1.5 L水等)。

2.1.2 健康促進生活方式量表Ⅱ(health promotion lifestyle profile Ⅱ，HPLP-Ⅱ)

該量表由Pender等[19]研制，目的是進一步加強HPLP內(nèi)容的有效性，并且確保與當前時代發(fā)展相一致，將HPLP修訂為HPLP-Ⅱ，只保留了源量表的31個條目，新增或者修改了21條目，HPLP-Ⅱ量表共有6個維度(52項)：健康責任(9項)、身體活動(8項)、營養(yǎng)(9項)、精神成長(9項)、人際關(guān)系(9項)和壓力管理(8項)。該量表與HPLP使用方法相似，從“從不”到“總是”分別賦值1～4分，得分越高，健康促進行為水平越高，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94，各維度系數(shù)為0.79～0.87。目前該量表被翻譯成多國語言[20]。鄺惠容等[21]對HPLP-Ⅱ英文版進行翻譯和回譯，根據(jù)相關(guān)健康指導、當?shù)仫嬍沉晳T和常用食物單位進行了修改，用于中國澳門地區(qū)老年高血壓患者，在源量表的營養(yǎng)方面增加了1個關(guān)于食鹽攝入量的條目，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，量表信效度良好。梁淑敏等[22]將修訂后53個條目的中文版量表用于中國澳門地區(qū)老年人健康促進行為現(xiàn)狀及影響因素研究。曹文君等[23]也對HPLP-Ⅱ進行漢化，剔除了因子載荷<0.4、在2個及以上因子上有載荷及條目含義與其所在因子概念不符的12個條目，最終量表納入40項條目，共6個維度，其中人際關(guān)系(5項)、營養(yǎng)(6項)、健康責任(11項)、體育運動(8項)、壓力管理(5項)、精神成長(5項)，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.63～0.81，重測信度為0.69，能夠解釋總體方差48.95%的變異，從而驗證了HPLP-Ⅱ英文翻譯版不能直接應用于我國人群，需要進行必要的修訂，這與Teng等[24]的研究結(jié)果相似。簡體中文版HPLP-Ⅱ已被中國大陸地區(qū)多數(shù)學者用于老年人健康促進行為水平及影響因素的相關(guān)研究，但這些研究鮮有對中文版HPLP-Ⅱ在老年人群中進行信效度的檢驗。

HPLP-Ⅱ的優(yōu)點：(1)較HPLP量表更加完善，且信效度良好；(2)已被廣泛應用，內(nèi)容較全具有高度可行性。缺點：(1)條目較多，很難保證老年人有良好的注意力；(2)缺乏特異性，老年人特殊的需求易被忽視。

2.2 衍生型的測評工具

2.2.1 老年人44項健康促進行為量表(health-promotion activities of older adults measure，HPOAM)

該量表由美國學者Padula[25]研制。Padula認為普適性的健康促進活動評估工具，似乎更合適用于相對健康的人群，而對于老年人來說，他們的身體結(jié)構(gòu)可能發(fā)生變化，更會受到慢性疾病或某種功能的限制，因此有長期的目標、每周進行3次劇烈運動等條目可能不適用于對老年人的評估，需要從以人為本的角度出發(fā)[26]，自下而上探索老年人異質(zhì)性的需求和影響健康的因素。為應對測量工具不足的現(xiàn)狀，Padula于1997年編制了老年人44項健康促進量表，該量表有44項條目，共5個維度：健康管理(15項)、減壓放松(10項)、運動(5項)、預防藥物濫用(6項)、營養(yǎng)(8項)。在老年餐飲場所、教會團體、社區(qū)機構(gòu)和老年住宅區(qū)的207例老年人中進行信效度的檢驗，采用4分制評分法，從“從不”到“總是”分別賦值1～4分，總分為44～176分，得分越高，表明健康促進行為水平越高，該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.96，各維度系數(shù)為0.88～0.93。Loeb等[27]將其應用于美國東北部131名老年男性囚犯中，重測的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。在我國目前尚缺少對該量表的研究。

HPOAM的優(yōu)點：(1)基于老年人群特點編制的量表，強調(diào)了預防藥物濫用的重要性；(2)該量表的信效度良好，可靠性高。缺點：(1)該量表在國內(nèi)的應用和發(fā)展相對不成熟，需要通過大樣本的人群對其進行進一步的研究；(2)該量表不能突顯老年疾病的特異性，用于特殊疾病需要進行修訂。

2.2.2 中國老年人健康促進生活形態(tài)方式量表(Chin

-ese elder of the health promoting lifestyles profile，HPLP-CE)

Chen等[28]將HPLP量表進行跨文化調(diào)試，形成新的繁體中文版HPLP-C量表，并在中國臺灣北部地區(qū)920名居民中進行驗證，最終納入40項條目，6個維度，包括營養(yǎng)(5項)、社會支持(6項)、自我認知(8項)、健康責任(8項)、壓力管理(7項)和運動鍛煉(6項)，采用4分制評分法，0分為“從不”到3分“總是”，總分0～120分，得分越高表明健康促進行為水平越高，總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.92，各維度系數(shù)為0.69～0.84，能夠解釋總體方差48.95%的變異。Cao等[29]在上述量表研究的基礎上，將其在中國大陸地區(qū)13個社區(qū)的1 128名老年人群中進行驗證，剔除了因子負荷<0.4的4個條目，形成了HPLP-CE，該量表有36個條目，6個維度：包括營養(yǎng)、身體活動、健康責任、人際支持、自我認知和壓力管理，突出強調(diào)了老年人心理狀態(tài)對健康促進行為評估的重要性。修正后總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，分半信度為0.86，重測信度為0.68，能夠解釋總體方差88.10%的變異。劉太芳[30]將該量表用于社區(qū)老年人衰弱及其影響因素的研究中，該研究中量表Cronbach′s α 系數(shù)為 0.768，各維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.701～0.827。研究顯示HPLP-CE量表在不同質(zhì)體老年人群中的信效度有差異。

HPLP-CE的優(yōu)點：(1)在我國老年人群中進行驗證，有良好的信效度；(2)修改了HPLP量表中不合適老年人的條目；(3)條目較少，減少了老年人應答誤差；(4)可以預測老年人發(fā)生慢性病的風險。缺點：由標準化的量表修訂而來，特異性不高，用于特殊疾病的老年人群中需要進行信效度檢驗及修訂。

2.2.3 老年人健康促進量表(geriatric health promotion scale，GHP)

該量表由Wang等[31]于2015年研制，目的是根據(jù)老年人特殊的生理、心理需求情況，評估和評價老年人的健康促進行為。該量表共22個條目，6個維度：健康習慣(5項)、社區(qū)參與(7項)、健康責任(3項)、健康飲食(3項)、運動鍛煉(2項)和口腔健康(2項)。采用4分制評分法，從“從不”到“總是”分別賦值1～4分，得分越高，健康促進行為水平越高。該量表在中國臺灣地區(qū)4個社區(qū)520名老年人中進行信效度檢驗，總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.87，各維度系數(shù)為0.64～0.94，重測信度為0.72，該量表強調(diào)了社會參與和口腔健康的重要性。有研究[32]指出老年人口腔健康與營養(yǎng)攝入顯著相關(guān)，進而影響生存率。土耳其學者[33]將其在321名社區(qū)老年人中進行驗證，跨文化調(diào)試后發(fā)現(xiàn)每個項目的因子負荷分布在0.44～0.91，最終量表的因子結(jié)構(gòu)與源量表的因子結(jié)構(gòu)一致，該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.82，6個維度系數(shù)為0.60～0.91，重測信度為0.86，并建議將GHP量表在不同文化背景下的老年人群中進行驗證，用于評估老年人的健康促進行為水平。目前在我國內(nèi)陸尚缺少對該量表的相關(guān)研究。

GHP的優(yōu)點：(1)根據(jù)老年人特殊需求編制，突出強調(diào)了預防老年人跌倒和口腔保健對老年人健康促進行為評估的重要性；(2)條目簡潔明了，可讓老年人在10 min內(nèi)完成評估；(3)有良好的信效度，可行性較高。缺點：(1)該量表對老年人心理健康維度的評估尚不足，在今后的量表完善過程中需要對此維度進行考慮；(2)量表的適用性有待進一步驗證。

3 小結(jié)與展望

3.1 老年人健康促進行為量表比較與選擇

國內(nèi)外多采用經(jīng)典型健康促進行為量表對老年人進行評估，普適性的研究工具用于老年人群，可能會忽視老年人特殊的需求，導致實際收益不高。Padula等[25]認為HPLP與HPLP-Ⅱ更適合比較健康的人群，許多有長遠目標及運動量大的條目可能不適宜老年人群，雖HPOAM量表較經(jīng)典型量表有較高的特異性，但其驗證與使用過程中樣本量較少，因此需要通過調(diào)查不同地區(qū)、文化、經(jīng)濟條件下的大樣本老年人群進行驗證。GHP量表不僅特異性較強而且已經(jīng)通過大樣本的驗證，突出強調(diào)了社區(qū)參與、口腔健康和預防跌倒對于老年人的重要性，并且條目數(shù)較少，但該量表缺少對心理和內(nèi)心的自我反思的評估。目前老年人健康促進行為測量工具研發(fā)的不足與選擇和使用上的不一致，導致了老年人健康促進活動項目的干預效果難以進行比較[34]，因此，難以做出穩(wěn)定性的定性分析，并且缺乏大樣本的全面系統(tǒng)的研究。建議使用經(jīng)典型的健康促進行為量表對老年人進行評估時，需要考慮老年人群生理、心理、社會文化、疾病的特異性，降低敏感性；使用特異的老年人健康促進行為量表時，鼓勵對其進行完善，取長補短。

3.2 發(fā)展構(gòu)建我國老年人健康促進行為量表

《健康中國行動(2019-2030)》之“老年健康促進活動”方案包括改善營養(yǎng)、體育鍛煉、定期體檢、慢性病管理、精神健康、用藥安全、家庭支持7個健康促進活動，而其他國家已將疫苗接種作為健康促進活動之一[8]。我國當前的經(jīng)濟社會發(fā)展很難推行這一活動，全國老年人流感疫苗的接種率較低，與接種率超過50%的韓國、日本、美國等相差甚遠，因此構(gòu)建老年人健康促進行為評估工具時，務必結(jié)合我國國情和文化，制定科學的評估體系，增進老年人健康促進服務工作的可行性和可信度。其次，研究[35]指出護士是實施健康促進活動的恰當人選，普及老年健康科學知識和老年相關(guān)政策，為老年人實施健康促進計劃；鼓勵護士通過評判性思維積極發(fā)現(xiàn)老年人的特殊需求與心理感受[36]，通過自上而下與自下而上相結(jié)合的方式與老年人共同制定健康知識學習、行為改變和參與活動計劃，并關(guān)注干預后的效果[37，38]，從而構(gòu)建更全面的老年人健康促進行為評估工具。最后，結(jié)合訪談了解影響老年人健康促進行為的因素，比如項目不合適難以實施、經(jīng)濟與時間限制、環(huán)境障礙等，再基于健康促進行為的特點及其在老年人評估中的挑戰(zhàn)，構(gòu)建一個適合老年人的健康促進行為評估概念模型，以幫助設計和進行老年人健康促進行為評價。