壓力敏感培訓提高住院醫(yī)師氣管導管套囊內壓管理質量

徐紅霞，卜夢夢，周仲秀，何維杰，段宇飛，王曉龍，黃一丹，董 良，游志堅

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

隨著社會發(fā)展、科學進步，人民對于美好生活的需要日益增長，同時患者對診療過程中的舒適度也提出了更高要求。患者既遭受自身疾病所致的不適，又要經歷侵入性檢查及手術的痛苦，舒適化醫(yī)療成為其主要訴求與社會發(fā)展重點。近年來，麻醉學科的飛速發(fā)展，已逐步成為舒適化醫(yī)療的主導學科。全身麻醉因為鎮(zhèn)痛充分、安全性高、可控性強、為手術創(chuàng)造良好條件，逐漸成為實現舒適化醫(yī)療的重要手段與臨床麻醉中的首選方式。全身麻醉中的氣道管理至關重要，氣管插管是氣道管理的重要步驟。氣管插管可以建立人工氣道，為機械通氣及呼吸治療提供條件，但氣管插管不可避免地導致一系列氣道并發(fā)癥。其中由于氣管導管套囊壓迫引起的并發(fā)癥近年來逐步引起了重視。套囊的作用可以封閉氣道、固定導管、保證潮氣量的供給，同時可預防口咽分泌物進入肺部，防止誤吸，從而減少肺部感染[1]。醫(yī)務人員通過給套囊充氣實現封閉氣道，如果充氣不足，既會影響潮氣量的供給，也會導致返流誤吸、機械通氣相關肺炎的發(fā)生[2-3]；而充氣過度則產生高套囊壓力，導致氣管黏膜損傷。除了臨床麻醉，重癥監(jiān)護病房及其它臨床科室重癥患者需要呼吸機機械通氣時，也需要行氣管插管，建立人工氣道。隨著需行氣管插管的患者越來越多，氣管導管套囊的使用日益頻繁，氣管導管留置時間越來越長，如何加強套囊壓力管理應引起高度重視。本研究通過壓力敏感度培訓，提高住院醫(yī)師對于氣管導管套囊的管理能力，減少高套囊內壓導致的氣道損傷，提高醫(yī)療質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以在柳州市人民醫(yī)院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的80名住院醫(yī)師作為氣管插管專項培訓對象，分別來自重癥監(jiān)護病房、心血管內科、呼吸內科、心胸外科、神經外科、婦科、兒科、急診科等，均為醫(yī)學本科畢業(yè)后1～3年。

1.2 方法

1.2.1 調查培訓前套囊壓力管理狀況在培訓開始前，參加培訓的住院醫(yī)師進行氣管導管套囊管理的學習，知曉套囊內壓需保持的最佳壓力為20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。而后進行受訓前的調查，將PORTEX 7.0氣管導管（英國Portex公司）套囊采用手捏感受外套囊法充氣，達到其所認為最合適的壓力狀態(tài)。采用專用的氣管導管套囊壓力檢測表，檢測其所充氣套囊的壓力。

1.2.2 壓力敏感度培訓及考核第一步：選用PORTEX7.0導管12個，充氣使套囊內壓分別為5、10、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60 cmH2O，將其編號并按順序擺放，受訓醫(yī)師通過反復觸摸其外氣囊，感受其壓力，并與實際套囊內壓相對應，建立數字理性認識與手指壓力感性認識之間的聯系，提高其對壓力的敏感度。第二步：設盲，將12個導管去除編號，隨機擺放，讓受訓醫(yī)師按照壓力梯度順序排列好氣管導管，而后揭盲，觀察其壓力梯度排列的準確性，記錄其出現誤差的區(qū)域，并對其進行這一區(qū)域的加強訓練。第三步：讓受訓醫(yī)師將氣管導管套囊采用手捏感受外套囊法充氣，達到最佳壓力20～30 cmH2O。采用專用的氣管導管套囊壓力檢測表，檢測其所充氣套囊的實際壓力。分階段計算其合格率，并根據其實際結果進行針對性訓練。第四步：考核與結束培訓標準：（1）能準確按照壓力梯度順序排列好氣管導管；（2）考核氣管插管，并檢查其套囊內壓，如為20～30 cmH2O，則合格。如不合格則繼續(xù)培訓直至合格。分別在培訓后1、3、6個月時再次考核，觀察壓力敏感度培訓遠期效果。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，各階段比較采用重復測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 接受培訓前后套囊壓力管理狀況

接受培訓前后套囊壓力管理狀況如圖1所示。在培訓前進行評估發(fā)現套囊內壓為（59.3±15.3）cmH2O，遠超過推薦壓力，其中不合格率達到86%，提示培訓工作是非常必要的。在培訓后進行評估，全體受訓者均在培訓期內達到合格標準，其套囊內壓為（25.0±3.5）cmH2O，與培訓前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

圖1 住院醫(yī)師在培訓前后套囊內壓的變化

2.2 壓力敏感度遠期效果的評估

在培訓后1、3、6個月時再次考核，發(fā)現套囊內壓隨著時間的推移而逐漸增加，提示壓力敏感度遠期效果在逐步下降，與培訓后相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。培訓后6個月，平均壓力達到（35.1±14.2）cmH2O，高于推薦壓力，也顯著高于培訓后和培訓后1個月（P＜0.01），見圖1。這一結果表明，在培訓超過6個月后有必要再次進行強化培訓。

2.3 在不同培訓階段套囊內壓的分布

所有住院醫(yī)師在培訓后都能將套囊內壓控制在20～30 cmH2O之間，從而達到臨床標準。達標比例隨著時間的推移而逐漸減少，在培訓結束6個月以后，能將套囊內壓控制在20～30 cmH2O之間的比例降為52%，再次提示經過6個月以后進行強化培訓的必要性，見圖2。

圖2 培訓前后住院醫(yī)師套囊內壓管理質量分布的人數與比例

3 討論

有研究表明，套囊壓力與氣管黏膜損傷成正比[4]。套囊壓力過高且壓迫時間過長，則黏膜可發(fā)生炎癥改變；同時影響氣管黏膜的血供，引起局部氣管黏膜及黏膜下組織缺血性損傷，甚至誘發(fā)潰瘍、出血及壞死[5]、肉芽腫、氣道狹窄、氣管破裂[6]、嚴重者可出現氣管食管瘺[7-9]。根據《機械通氣臨床應用指南（2006）》[10]推薦，機械通氣患者維持高容低壓套囊壓力為20～30 cmH2O，既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防氣道黏膜缺血性損傷、氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。合理的氣管導管套囊內壓是防止氣道損傷的重要手段。如何實現注氣時控制合理的套囊內壓，是臨床醫(yī)務工作者面臨的一道難題。

臨床中判斷套囊壓力的方法多種，如普遍采用的手捏感受外套囊法（用手捏氣囊壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”的程度）、固定注氣法、最小容積封閉法等，但是這些方法無法準確顯示氣管導管套囊的壓力。套囊壓力表法可以準確測定套囊壓力，但是由于其在工作中常常不能保證在使用時及時得到，特別是在院外或麻醉科外插管時根本沒有辦法實行。所以在臨床工作中仍然以手捏感受外套囊法為主要方式。這種方法完全依賴臨床醫(yī)師的個人經驗，存在諸多缺陷。研究表明臨床醫(yī)生依據經驗對氣管導管套囊充氣往往使套囊壓力過高[11-12]。由此對臨床醫(yī)師進行規(guī)范的壓力敏感度培訓具有重要意義。

本研究發(fā)現住院醫(yī)師接受培訓前套囊壓力遠超過推薦壓力，不合格率達86%，提示對年輕醫(yī)生進行培訓是非常必要的。這與年輕醫(yī)生經驗不足，過于擔心套囊內壓不足，對于套囊長時間高壓的危害認識不足有關。這與Lim等[11]的研究一致。在經過培訓后進行評估，發(fā)現全體受訓者均在培訓期內達到合格標準，說明本培訓方式簡便易行，效果顯著。繼而在遠期效果評估中發(fā)現套囊內壓隨著時間的推移而逐漸增加，提示壓力敏感度的遠期效果在逐步下降，特別是培訓后6個月，平均壓力達到（35.1±14.2）cmH2O，高于推薦壓力，能將套囊內壓控制在20～30 cmH2O之間的住院醫(yī)師比例降為52%，提示6個月后進行強化培訓的必要性。

綜上所述，進行規(guī)范的壓力敏感培訓可以有效提高住院醫(yī)師對氣管導管套囊內壓的管理能力，其遠期效果會隨著時間推移而逐步下降，培訓后6個月是重新評估與重新培訓的合適節(jié)點。