三聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

王占文 段國強(qiáng) 張 倫 王麗亭 胡旭亞 張占學(xué)

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外二科，石家莊 050000)

腔鏡技術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中得到很好的應(yīng)用，與開腹手術(shù)相比既降低術(shù)中創(chuàng)傷，又明顯提高術(shù)后生活質(zhì)量，但對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長，術(shù)中缺少手的觸摸感覺。手助腹腔鏡手術(shù)可以手輔助牽拉暴露，具有精細(xì)觸覺，但存在輔助手影響視野，裝置卡壓輔助手等缺點(diǎn)。開腹手術(shù)為有盆腔手術(shù)史、腫瘤大、可能存在轉(zhuǎn)移情況的切除提供了可能[1]。腹腔鏡、手助和開放相結(jié)合的三聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)(three united laparoscopic surgery，TULS)可以發(fā)揮三者的優(yōu)勢[2]，采用我們團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的專利手助裝置[3](實(shí)用新型專利：CN201220661287.9)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，更好地達(dá)到腫瘤徹底根治和創(chuàng)傷最小的目的，尤其在低位直腸癌保肛手術(shù)中離斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管方面優(yōu)勢明顯。本研究回顧性分析2015年6月～2018年6月43例低位直腸癌保肛手術(shù)資料，其中TULS 22例，腹腔鏡輔助21例，探討TULS在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌，腫瘤下緣距離肛緣5～8 cm，術(shù)前TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺及腦血管疾病，惡病質(zhì)，血常規(guī)、肝腎功能明顯異常，嚴(yán)重凝血功能異常疾病，存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證不能耐受手術(shù)；②術(shù)前胸部CT、全腹及盆腔平掃+增強(qiáng)CT檢查腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或MRI檢查提示直腸周圍浸潤；③合并腸梗阻、腸穿孔或出血需急癥手術(shù)。

共納入43例，男22例，女21例。年齡45～65歲，平均55.3歲。大便帶血、黏液便26例，大便次數(shù)增多10例，大便困難及大便變細(xì)7例。病程0.5～10個(gè)月，(4.0±2.1)月。均行纖維結(jié)腸鏡檢查，腫瘤下緣距離肛緣6.3～7.8 cm，(6.98±0.39)cm?；顧z病理均為直腸腺癌。術(shù)前盆腔MRI評估腫瘤分期，胸部+全腹部及盆腔平掃+增強(qiáng)CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心電圖、心臟彩超及肺功能檢查排除嚴(yán)重心肺功能異常。患者充分了解2種手術(shù)方案后，自己選擇手術(shù)途徑，TULS 22例，腹腔鏡輔助21例，2組一般資料比較見表1，有可比性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)流食，口服抗生素，術(shù)前1天導(dǎo)瀉灌腸，術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前2小時(shí)禁飲，術(shù)前30 min預(yù)防應(yīng)用抗生素。2組手術(shù)均為同一組團(tuán)隊(duì)，均氣管插管全身麻醉，截石位，行直腸癌保肛根治術(shù)。

TULS：臍右側(cè)切口長約1 cm，置入10 mm trocar，建立氣腹，壓力12 mm Hg，作為觀察孔；下腹正中恥骨上3 cm處置入5 mm trocar為副操作孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入12 mm trocar為主操作孔，其上方頭側(cè)10 cm處置入5 mm trocar為副操作孔，左麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入10 mm trocar為副操作孔。進(jìn)鏡探查腹腔，沿乙狀結(jié)腸內(nèi)、外側(cè)切開后腹膜向下至盆底腹膜返折處匯合，于骶前間隙游離直腸后至尾骨尖水平；向近端處理乙狀結(jié)腸系膜，分離保護(hù)乙狀結(jié)腸血管，于直腸上血管根部結(jié)扎離斷，并保護(hù)雙側(cè)輸尿管；超聲刀繼續(xù)處理直腸系膜兩側(cè)達(dá)尾骨尖平面。停止氣腹，臍部切口拔除trocar，向上下縱行延長切口，逐層切開腹壁長約術(shù)者左手4橫指，置入專利手助裝置(圖1)[3]，轉(zhuǎn)手助腹腔鏡下操作：左手經(jīng)手助裝置牽拉直腸顯露分離直腸前間隙(必要時(shí)將輔助手置于腫瘤下緣牽拉)，左側(cè)副操作孔為觀察孔進(jìn)鏡，利用輔助手的觸覺確定腫瘤下緣位置，向遠(yuǎn)端再次游離直腸(圖2)，另一手持腹腔鏡切割閉合器在腫瘤下緣離斷直腸(圖3、4)。解除氣腹，將病變腸管自手助裝置提出切口外，轉(zhuǎn)為開放操作：于腫瘤上緣10 cm處離斷乙狀結(jié)腸及其系膜，注意直腸上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)的清掃，一起隨病變腸管移除；在結(jié)腸斷端置入29 mm管型吻合器釘頭，荷包縫合，將其重新還納入腹腔。重新密封手助裝置，建立氣腹，轉(zhuǎn)為手助腹腔鏡下操作：助手將肛門消毒后將29 mm吻合器柄置入肛門，輔助手協(xié)助下行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合，助手經(jīng)肛門用手觸摸吻合環(huán)，記錄距肛緣的距離，檢查吻合口通暢、完整(圖5)；鏡下觀察腹盆腔無活動(dòng)性出血，于盆腔置引流管1根，自右側(cè)腹trocar孔引出，腹腔注入透明質(zhì)酸鈉。

腹腔鏡輔助手術(shù)：臍上弧形切口1 cm，建立氣腹同TULS，作為觀察孔，于右下腹分別置入12 mm、5 mm trocar作為操作孔，左下腹置入2個(gè)5 mm trocar為副操作孔，進(jìn)鏡探查腹腔。游離直腸方法同TULS，將小紗條置于直腸腫瘤下方結(jié)扎，用腔鏡鉗鉗夾紗布條向近端牽拉直腸，顯露間隙后在直腸指診配合下于腫瘤下方用腹腔鏡切割閉合器離斷直腸；延長左下腹trocar孔至5 cm，保護(hù)切口，提出病變腸管及乙狀結(jié)腸，切除病變直腸及腸管放置管型吻合器方法同TULS，縫合切口，重新建立氣腹。助手將肛門消毒后置入29 mm吻合器柄，腹腔鏡下將吻合器釘頭與吻合器柄連接，完成結(jié)腸直腸端端吻合。記錄吻合環(huán)距肛緣的距離，檢查吻合口通暢，放置引流管1根同TULS組。

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，腸外營養(yǎng)支持，抑酸，化痰，抗感染，止痛，補(bǔ)充人血白蛋白等治療。復(fù)查血常規(guī)、肝功能，及時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥。鼓勵(lì)早下地活動(dòng)，鍛煉逼尿肌，盡早拔除尿管。腹腔引流量<10 ml/d且彩超檢查無明顯腹腔積液可拔除腹腔引流管。術(shù)后第3天切口換藥。排氣后開始飲少量水，飲水后無不適次日進(jìn)半流食，半流食逐漸加量3日后進(jìn)普食。進(jìn)普食、大便通暢、檢驗(yàn)結(jié)果無明顯異?？沙鲈?。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查，內(nèi)容包括直腸指診、腹盆腔CT、血CEA等，每6個(gè)月行結(jié)腸鏡檢查。

1.3 主要觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(估計(jì))、淋巴結(jié)清掃數(shù)目(病理報(bào)告)、肛緣距吻合環(huán)的距離(術(shù)者測量)、腫瘤下緣距切緣的距離(術(shù)者測量離體標(biāo)本)、術(shù)后自主排便時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、吻合口出血、排便失禁、尿潴留、切口感染、肺部感染，診斷依據(jù)術(shù)前與術(shù)后情況對比及臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、影像檢查綜合判斷。術(shù)后3年電話隨訪生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

43例均順利完成直腸癌保肛手術(shù)。與腹腔鏡輔助組相比，TULS組肛緣距吻合環(huán)距離短，腫瘤下緣距切緣的距離長，腫瘤下緣距切緣距離>1.5 cm占比高(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、自主排便時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。TULS組并發(fā)癥6例，分別為吻合口漏1例(經(jīng)禁食水、營養(yǎng)支持補(bǔ)液治療治愈)，暫時(shí)性排便失禁1例(經(jīng)提肛運(yùn)動(dòng)及止瀉藥物治療2周恢復(fù)正常排便)，尿潴留2例(經(jīng)導(dǎo)尿定時(shí)開放鍛煉治療2周后恢復(fù)正常排尿)，切口感染1例(拆除部分縫線換藥處理愈合)，肺部感染1例(吸入布地奈德及抗感染治療治愈)；腹腔鏡輔助組并發(fā)癥5例，分別為吻合口漏1例(二次手術(shù)行橫結(jié)腸造瘺)，吻合口出血1例(止血藥物治療)，暫時(shí)性排便失禁1例(經(jīng)提肛運(yùn)動(dòng)及止瀉藥物治療2周恢復(fù)正常排便)，尿潴留1例(經(jīng)導(dǎo)尿定時(shí)開放鍛煉治療2周后恢復(fù)正常排尿)，肺部感染1例(吸入布地奈德及抗感染治療治愈)。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

2組均隨訪3年，均各有2例失訪及3例死亡，TULS組9例復(fù)發(fā)，腹腔鏡輔助組10例復(fù)發(fā)。2組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log rankχ2=0.019，P=0.889，圖6)。

3 討論

腫瘤位于腹膜返折以下的直腸癌常行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，但有切口疼痛、留置尿管時(shí)間長、臥床時(shí)間長、肺部感染率高、失去肛門排便功能、腹部造瘺生活質(zhì)量下降等缺點(diǎn)。隨著腫瘤生物學(xué)進(jìn)展、新輔助治療成果及腔鏡器械的不斷發(fā)展，腫瘤下緣距齒狀線>2 cm的直腸癌可行保留肛門的根治手術(shù)(認(rèn)為下切緣>2 cm可以達(dá)到標(biāo)本切緣陰性的目的)[4]，現(xiàn)認(rèn)為1 cm也可行保肛手術(shù)[5]。術(shù)前新輔助放化療可使腫瘤降級，降低切緣陽性率和局部復(fù)發(fā)率，利于保肛[6]。吻合器可以在狹窄的盆腔中進(jìn)行低位吻合，腹腔鏡技術(shù)使得術(shù)野顯示清晰，操作更加精準(zhǔn)，腹腔鏡下完成系膜解剖及神經(jīng)保護(hù)，使肛門括約肌控制力、排尿及性功能等在術(shù)后得到最大程度的保存[7]。Ng等[8]對腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)的研究顯示，腹腔鏡組5年生存率(75.2% vs.76.5%，P=0.20)及無病生存率(78.1% vs 73.6%，P=0.55)略高于開腹組，10年腫瘤局部復(fù)發(fā)率較開腹組稍低(5.5% vs.9.3%，P=0.296)，總生存率較開腹組稍高(63.0% vs.61.1%，P=0.505)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Martellucci等[9]報(bào)道186例腹腔鏡中低位直腸癌長期隨方結(jié)果，5年總生存率77%(Ⅰ期89%，Ⅱ期81%，Ⅲ期43%，Ⅳ期10%)，10年生存率54%，顯示腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)效果良好。

但腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入低位分離尤其是腫瘤遠(yuǎn)端時(shí)，手術(shù)視野顯露越來越困難，不能精準(zhǔn)切除及吻合，對保肛手術(shù)帶來巨大挑戰(zhàn)[10]；尤其在使用切割閉合器離斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管時(shí)，缺乏手的觸摸，即使結(jié)合術(shù)中肛門指診協(xié)助定位，對于腫瘤下緣的距離判斷仍欠精準(zhǔn)。手助腹腔鏡技術(shù)在一定程度上可以彌補(bǔ)上述不足，在保留腹腔鏡優(yōu)勢的同時(shí)，又讓手回歸到手術(shù)中[1]。我們采用TULS，先利用腹腔鏡進(jìn)行前面的探查、游離、離斷直腸上血管、清掃腸系膜根部淋巴結(jié)；進(jìn)入直腸低位游離時(shí)，尤其是腫瘤遠(yuǎn)端，越來越困難，適時(shí)改為手助腹腔鏡，利用手的觸覺及靈活性，通過對腫瘤邊界的觸摸，直接牽拉腸管暴露組織間隙，進(jìn)一步對周圍組織分離和清掃淋巴結(jié)，如有較大血管出血，輔助手還可以迅速壓迫出血位置，再慢慢找到出血點(diǎn)有效止血，減少和避免中轉(zhuǎn)開腹[11]；離斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸后轉(zhuǎn)為開放下處理腫瘤近端，完成腸管吻合，迅速可靠。因?yàn)檩o助手與腸管接觸面積大，牽拉準(zhǔn)確、有力和穩(wěn)定，可以更好地暴露低位直腸的周圍間隙，通過在骶前間隙的銳性解剖及離斷骶骨直腸韌帶，使直腸遠(yuǎn)端游離更充分，可以增加5 cm的距離，同時(shí)可以利用手的精細(xì)觸摸，對腫瘤下緣的擬切除線能夠準(zhǔn)確把控，對于低位直腸癌保肛手術(shù)更加有效、可靠[12]，也使部分術(shù)前評估無法保肛者實(shí)現(xiàn)保肛。

我們利用TULS及時(shí)轉(zhuǎn)換手術(shù)方式，與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)相比，下切緣優(yōu)勢明顯，提示TULS術(shù)中可以將直腸游離更遠(yuǎn)，對于低位直腸癌手術(shù)更具優(yōu)勢，更有利于順利完成保肛手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、自主排便時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、生存率等方面與腹腔鏡輔助組無明顯差異。本研究樣本量尚少，仍需增加手術(shù)例數(shù)，多中心合作進(jìn)一步研究，得出更準(zhǔn)確結(jié)果。