中醫(yī)外治法治療腸易激綜合征試驗的文獻(xiàn)評價

趙文靚，李 慧（通信作者），安振濤，章細(xì)霞，楊 族，王永雙

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210023）

（2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210028）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一種以腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣?，而無器質(zhì)性病變的功能性腸病[1]。全球IBS 的總體患病率約為11.2%[2]。西醫(yī)常規(guī)治療以緩解臨床癥狀為主，但由于禁忌證和不良反應(yīng)等缺點(diǎn)使其不能改善所有患者的癥狀?，F(xiàn)中醫(yī)治療方法越來越多，且優(yōu)勢明顯，它能使疾病復(fù)發(fā)率降低、精神癥狀得到改善、不良反應(yīng)減少等[3]。中醫(yī)治療除常見的中藥口服外，還有中醫(yī)外治療法，現(xiàn)中醫(yī)外治法治療IBS 的臨床研究有很多，但其文獻(xiàn)質(zhì)量偏低[4]。目前對隨機(jī)對照試驗（RCT）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價和文獻(xiàn)質(zhì)量規(guī)范評價的標(biāo)準(zhǔn)推薦使用Cochrane 偏倚風(fēng)險評價工具和CONSORT 聲明[5]。為分析中醫(yī)外治法治療IBS 臨床試驗的設(shè)計流程和論文撰寫情況，本文根據(jù)這2 種標(biāo)準(zhǔn)綜合評價，為改善臨床研究方法和提高文獻(xiàn)質(zhì)量提供參考。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed 數(shù)據(jù)庫、Web of Science 數(shù)據(jù)庫、Cochrane 圖書館。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021 年1 月20 日。

1.2 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫檢索詞： 腸易激綜合征and（外治or 中醫(yī)外治or 穴位注射or 灌腸or 推拿or 中藥熏洗or 貼敷）and 隨機(jī)對照；英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“irritable bowel syndrome”and（“external therapies”or“external treatment of traditional Chinese medicine”）and“RCT”。主題或題名檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：RCT；（2）干預(yù)措施：試驗組采用一種或多種中醫(yī)外治法（除針刺）為治療手段；對照組采用安慰劑、口服中藥或西藥治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）所研究的干預(yù)措施為中醫(yī)外治法聯(lián)合口服藥物；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）非臨床治療性文獻(xiàn)如：綜述、動物實驗、醫(yī)案報道、理論研究等；（4）學(xué)位論文；（5）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 位研究者獨(dú)自檢索各數(shù)據(jù)庫，檢索得到相應(yīng)文獻(xiàn)的文題和摘要，將題目導(dǎo)入NoteExpress 進(jìn)行排重；然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)閱讀標(biāo)題和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)；閱讀其余文獻(xiàn)的全文并篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

資料提取內(nèi)容有：作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、對照措施及CONSORT 聲明條目內(nèi)容，由2 位研究者系統(tǒng)學(xué)習(xí)CONSORT 聲明后對各條目進(jìn)行判定，將結(jié)果記錄于Excel 表格，進(jìn)行交叉核對，如有差異，由第三位研究者參與討論后共同決定。

1.6 評價方法

評價方法學(xué)的質(zhì)量根據(jù)“Cochrane 偏倚風(fēng)險評估”工具[6]，包括生成隨機(jī)序列、分配隱藏、對患者和試驗人員設(shè)盲、對結(jié)局評估者設(shè)盲、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報告結(jié)果和其他偏倚7 方面。報告的質(zhì)量規(guī)范根據(jù)CONSORT 聲明（2010 年版）[7]及報告非藥物隨機(jī)對照臨床試驗的CONSORT 擴(kuò)展聲明[8]進(jìn)行評價，包括文題和摘要、引言、方法、結(jié)果、討論、其他信息方面25 項內(nèi)容。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel 建立表格，記錄納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料，對定性資料以構(gòu)成比（%）表示。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 014 篇，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共54篇，均為中文文獻(xiàn)，共納入IBS 患者4 603 例。發(fā)表時間為1993 年—2020 年，IBS 類型有腹瀉型（31 篇）、便秘型（10 篇）和未分型（13 篇）。治療組干預(yù)措施有穴位貼敷、推拿、穴位注射、灌腸、灸法和足浴，其中采用灌腸療法最多，有22 篇（40.74%）。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)“Cochrane 偏倚風(fēng)險評估”工具，對納入的54 個RCT 的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，其中“其他偏倚”項目主要考慮基金資助等情況。70.37%的文獻(xiàn)隨機(jī)序列生成評價為“Unclear Risk”，87.04%的文獻(xiàn)隨機(jī)隱藏評價為“Unclear Risk”，患者和干預(yù)提供者盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)全部評為“Low Risk”，結(jié)局評價者盲法全部評為“Unclear Risk”，96.30%的文獻(xiàn)選擇性報告結(jié)局評價為“Low Risk”，83.33%的文獻(xiàn)其他偏倚評為“Unclear Risk”，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的Cochrane 偏倚風(fēng)險評價篇[n（%）]

2.3 報告的質(zhì)量規(guī)范

根據(jù)CONSORT 聲明各條目分析，平均報告率為24.62%，納入文獻(xiàn)在結(jié)構(gòu)式摘要、資料收集的地點(diǎn)、干預(yù)措施、受試者例數(shù)等方面的報告率均高于70%，在文題識別RCT、樣本量、隨機(jī)方法的類型、隨機(jī)方法的實施、實施盲法等方面的報告率為0，見表2。

表2 基于CONSORT 聲明的54 篇中醫(yī)外治法治療IBS 的RCT 的文獻(xiàn)質(zhì)量評價

表2（續(xù)）

3.討論

RCT 是臨床決策和制定診療方案最有力的證據(jù)來源[9]，而文獻(xiàn)質(zhì)量的高低直接影響試驗結(jié)果的可靠性及臨床推廣性。本文根據(jù)“Cochrane 偏倚風(fēng)險評估”工具和CONSORT 聲明對中醫(yī)外治法治療IBS 的RCT 進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)存在以下不足。

3.1 摘要

有40 篇文獻(xiàn)（74.07%）附有摘要，都沒有說明試驗設(shè)計和致盲狀態(tài)。摘要是比文章其他部分更有可能被閱讀的內(nèi)容，調(diào)查顯示65.0%的醫(yī)務(wù)工作者喜歡通過閱讀摘要挑選出自己感興趣的文章再進(jìn)一步閱讀全文[10]。故摘要的質(zhì)量至關(guān)重要，研究者們需要加強(qiáng)對摘要內(nèi)容及格式的書寫規(guī)范。

3.2 試驗設(shè)計

（1）樣本量：沒有文獻(xiàn)說明試驗樣本量及其如何估算?，F(xiàn)國內(nèi)臨床研究論文的方法部分最嚴(yán)重的問題是樣本量估算的隨機(jī)性[11]，這直接關(guān)系到研究結(jié)果可靠性，為了使試驗設(shè)計更科學(xué)，研究人員需更多的了解統(tǒng)計學(xué)，或與統(tǒng)計學(xué)專家共同商定樣本量的估算。（2）隨機(jī)方法：1 篇（1.85%）使用密封不透光的信封隨機(jī)分配貼敷藥物，10 篇（18.52%）使用隨機(jī)數(shù)字表法，其余均未提及如何使用隨機(jī)方法。RCT 中不完全隨機(jī)會使患者在分組時產(chǎn)生選擇性偏倚，并影響后期對治療效應(yīng)的評價[12]。（3）盲法：1 篇（1.85%）運(yùn)用雙盲，3 篇（5.55%）運(yùn)用單盲，但沒有具體描述實施過程。本研究的盲法運(yùn)用率低，可能與中醫(yī)外治法對受試者和研究者設(shè)盲較困難有關(guān)，但可以對結(jié)局指標(biāo)測量者及數(shù)據(jù)統(tǒng)計者設(shè)盲，從而減少由于參與人員的主觀因素產(chǎn)生的偏倚。（4）干預(yù)措施：沒有文獻(xiàn)對干預(yù)措施實施的中心及醫(yī)護(hù)人員的資格進(jìn)行描述，也沒有說明操作是否由一人或同等資質(zhì)的幾人共同完成。在非藥物試驗中，干預(yù)措施是否符合相同標(biāo)準(zhǔn)與操作者密切相關(guān)，各醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識差異可能會影響治療效果[8]，故對于非藥物RCT，需要重視干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 試驗結(jié)果

（1）結(jié)局和估計值：31 篇文獻(xiàn)（57.41%）預(yù)先設(shè)定了結(jié)局指標(biāo)，但都沒有具體分為主要和次要結(jié)局指標(biāo)，也沒有給出可信區(qū)間來表示估計值的精確性。運(yùn)用較公認(rèn)的、客觀的量表作為結(jié)局指標(biāo)，并給出可信區(qū)間，可以提高試驗的準(zhǔn)確性[13]。（2）危害：有7 篇文獻(xiàn)（12.96%）提到受試者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，但都沒有分析其產(chǎn)生的原因。分析不良反應(yīng)的產(chǎn)生原因?qū)υ囼灥倪M(jìn)程至關(guān)重要，相關(guān)信息的缺失會降低試驗結(jié)果的精確度。（3）沒有文獻(xiàn)提到該試驗的局限性，只有1篇文獻(xiàn)（1.85%）作出了與結(jié)果相對應(yīng)的解釋。描述試驗的局限性是對該試驗更為客觀的評價結(jié)果。

3.4 試驗注冊及資助

沒有文獻(xiàn)提到臨床試驗注冊號及注冊機(jī)構(gòu)名稱，也沒有說明如何獲取完整的試驗方案，9 篇文獻(xiàn)（16.67%）標(biāo)明了資助來源。臨床研究方案注冊是減少發(fā)表偏倚、提高臨床試驗透明度及避免研究重復(fù)的重要流程[14]。

本文的局限性：（1）僅使用電子數(shù)據(jù)庫檢索而沒有手工檢索，存在漏檢風(fēng)險；（2）在運(yùn)用量表進(jìn)行評價時，研究人員存在主觀性；（3）不同時期、不同期刊的編輯要求可能存在差異，報告中未闡述的內(nèi)容不代表試驗設(shè)計過程中沒有實施。

綜上所述，中醫(yī)外治法治療IBS的RCT偏倚風(fēng)險不高，但報告率與CONSORT 聲明相差較大，故研究者們應(yīng)加強(qiáng)對循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，制定科學(xué)的研究方案，進(jìn)行大樣本、多中心的RCT，并提高報告的書寫質(zhì)量，才能提高中醫(yī)外治法治療IBS 臨床研究的科學(xué)性與可靠性，使中醫(yī)外治法得到推廣并更好地指導(dǎo)臨床實踐。