孟晴晴,黃秋萍
(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東 廣州 510000)
呼吸困難是危急重癥患者的常見癥狀表現(xiàn),發(fā)病原因與肺實(shí)質(zhì)病變、上呼吸道感染等疾病有關(guān),影響患者血氧飽和度維持能力,出現(xiàn)語言遲鈍、思維能力下降等癥狀,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭等癥狀,威脅其生命安全。盡早改善患者通氣能力為改善呼吸困難患者血氧水平重要環(huán)節(jié)。氣管插管這一操作流程是指將氣管導(dǎo)管經(jīng)過患者的聲門置入氣管內(nèi)的技術(shù),以達(dá)到保持患者氣道順暢的目的,危急重癥患者一般情況較為危急,此時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管,以保證患者生命健康安全[1-3]。氣管插管是危急重癥患者搶救過程中重要的操作步驟,做好氣管插管配合工作至關(guān)重要[4-5]。本文通過回顧性分析我院于2021 年6 月收治的1 例危急重癥患者急診搶救氣管插管護(hù)理過程,對其氣管插管護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)分析,為相關(guān)研究做參考?,F(xiàn)報(bào)道如下。
患者女性,年齡82 歲,于2021 年6 月由家屬代述“呼吸困難”入我院急診治療。入院癥見:患者呈昏睡狀,點(diǎn)頭呼吸,不可睜眼,不能言語,喉間痰鳴,無抽搐嘔吐;高熱,體溫41.8 ℃,呼吸26 次/min,心率75 次/min,血壓/81 mmHg(1 mmHg ≈0.133 kPa)。心前區(qū)無隆起,心音強(qiáng)弱一致,各瓣膜未聞及病理性噪音,無毛細(xì)血管搏動(dòng)征;腹部外形正常,無腹壁靜脈曲張、腸蠕動(dòng)波、手術(shù)瘢痕;腹部柔軟,膽囊、肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩痛,Murphy 陰性,肝濁音界存在,移動(dòng)性濁音隱形;脊柱生理彎曲正常;兩下肺叩診濁音,呼吸音低;雙下肢無明顯水腫,雙足背搏動(dòng)正常。住院診斷:呼吸困難,肺占位性病變(右肺中葉),急性上呼吸道感染。
患者進(jìn)行氣管插管需要提前對其狀態(tài)進(jìn)行評估,查明患者是否符合進(jìn)行氣管插管的條件。護(hù)理人員應(yīng)注意患者的生命體征參數(shù)、血氧飽和度、心電圖狀況以及患者的牙齒、咽喉部等情況,需要注意患者是否存在影響插管的因素如巨舌、暴牙、小下頜等。
患者進(jìn)行氣管插管前護(hù)理人員應(yīng)做好相關(guān)儀器的準(zhǔn)備工作,主要準(zhǔn)備的儀器有簡易呼吸球囊、負(fù)壓吸引器、吸痰管、無菌0.9%氯化鈉溶液、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、可視喉鏡、牙墊、石蠟油、膠布、開口器、面罩、呼吸機(jī)以及氣管切開包等常用氣道工具,同時(shí)需要檢查氣道管理藥品和急救藥品。檢查套囊是否完好,導(dǎo)絲插入氣管導(dǎo)管內(nèi)調(diào)整塑形、10 mL 注射器用于套囊充氣、石蠟油潤滑導(dǎo)管壁、提前檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。
對于昏迷患者,提前跟患者家屬溝通解釋氣管插管的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。對于躁動(dòng)的患者,插管前可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜藥物,以便順利插管。取去枕平臥位,肩下可墊枕頭,保持患者頭后仰。必要時(shí)采用面罩給氧1 min,以防插管過程中誘發(fā)患者心跳驟停。
護(hù)士擺好患者體位后,立即用吸引器接一次性吸痰管吸凈口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物,為插管提供一個(gè)清晰的視野范圍。根據(jù)患者情況可給予簡易呼吸球囊面罩給氧數(shù)分鐘,以增加患者缺氧的耐受性。在插管過程中協(xié)助固定患者體位,隨時(shí)保持呼吸道通暢,在聲門暴露不佳時(shí)護(hù)士用手輕壓患者環(huán)狀軟骨處,使氣管向下以暴露聲門裂,使導(dǎo)管順利通過氣管。插管成功后護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)生拔出氣管導(dǎo)絲,用10 mL 注射器打氣囊,進(jìn)行初步固定,先暫時(shí)連接簡易呼吸球囊加壓給氧,確認(rèn)導(dǎo)管位置恰當(dāng),進(jìn)行二次固定氣管導(dǎo)管,而后根據(jù)患者的綜合情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),先用模擬肺正常通氣3 次,確保無報(bào)警的情況下,撤離簡易呼吸球囊,連接患者端氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī),進(jìn)行機(jī)械通氣。
插管成功后,記錄氣管導(dǎo)管的插入深度,每班做好交接核對,以免氣管導(dǎo)管過深造成單肺通氣,或過淺造成無效通氣。并且告知家屬關(guān)于患者身上管道的相關(guān)知識(shí)和重要性,翻身時(shí)一定要注意管道,不能反折和脫落,一旦不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),都會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。
正確氣管插管體位,可提升患者體位舒適度,同時(shí)可避免氣管插管異常扭曲,避免氣管黏膜損傷。體位擺放為去枕平臥,頭部稍向后仰或偏向一側(cè),每1 ~2 小時(shí)完成1 次頭部位置變換,以減少氣管插管體位相關(guān)壓迫性損傷;頭部后仰為減輕插管動(dòng)作對患者咽后壁壓迫感,提升插管固定質(zhì)量,避免管路脫出。
氣管插管患者咳嗽反射減弱,呼吸道、口腔分泌物增多,因此需加強(qiáng)痰液吸引。吸痰操作時(shí)注意無菌操作,操作前洗手,佩戴手套,并使用一次性吸痰管,吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外原則,首先吸引氣管內(nèi)分泌物,后吸引鼻腔、口腔內(nèi)分泌物。一次吸痰時(shí)間≤15 s,2 次吸痰間隔時(shí)間≥3 min,避免影響患者血樣檢測。吸痰期間關(guān)注患者生命體征變化,一般在血氧飽和度下降至85%以下時(shí)停止吸痰操作,并適當(dāng)調(diào)高患者吸氧濃度?;颊邭夤懿骞苄g(shù)后,呼吸道被迫開放,空氣未經(jīng)鼻腔濕潤、過濾作用直接進(jìn)入呼吸道,且吸氧導(dǎo)管由上至下吹入氧氣,可使痰液結(jié)痂,增加氣道阻塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此需加強(qiáng)氣道濕化。痰液黏稠患者經(jīng)氣管插管部位注入3 ~5 mL 0.9%氯化鈉溶液,以保證氣道濕化,同時(shí)及時(shí)吸痰避免堵塞呼吸道。調(diào)整病房內(nèi)溫濕度(溫度18 ~22 ℃,濕度60%~70%),避免患者著涼增加其呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn),減輕呼吸道黏膜干燥、充血。
經(jīng)氣管插管滴入0.9%氯化鈉溶液,必要時(shí)應(yīng)用抗生素,預(yù)防氣道感染。滴加時(shí)應(yīng)用去掉針頭的注射器,避免針頭掉入氣道內(nèi),以保證滴加安全性。加強(qiáng)病房消毒,包括地面噴灑500 ~1 000 mL/L 含氯消毒液,4 次/d;空氣紫外線消毒,30 min/次,2 次/d。嚴(yán)格控制病房內(nèi)人數(shù),謝絕探視。呼吸管道每日更換消毒。加強(qiáng)患者口腔護(hù)理,每日以0.9%氯化鈉溶液浸潤棉球?qū)颊呖谇徊料矗? 次/d,避免感染;定時(shí)觀察固定帶部位口角皮膚質(zhì)量,保證皮膚干燥清潔,避免發(fā)生口角潰瘍。
氣管插管一般留置3 ~5 d,若患者病情好轉(zhuǎn),表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定、自主呼吸增強(qiáng)、呼吸通暢性良好等情況時(shí),且血氧飽和度>96%,患者咳痰有力,能夠?qū)崿F(xiàn)自主排痰后,可以拔出管路。拔管前充分吸凈患者鼻腔、口腔、氣管內(nèi)分泌物,即撕開導(dǎo)管固定膠布后,將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)直至插入氣管,一邊吸引一邊拔管,同時(shí)通過鼻導(dǎo)管給氧,避免發(fā)生低氧血癥。拔管后觀察患者是否出現(xiàn)喉痙攣、會(huì)厭炎癥等并發(fā)癥,同時(shí)加強(qiáng)患者口腔護(hù)理,避免發(fā)生感染。拔管后觀察患者口唇、面色、甲床顏色變化,評估患者血氧飽和度情況,并通過血?dú)夥治雠袛嗷颊呤欠翊嬖谌毖跚闆r,并通過調(diào)整氧氣濃度保持患者血樣飽和度水平穩(wěn)定性。床旁備有氣管切開、重新插管相關(guān)器械,以保證患者呼吸功能穩(wěn)定性。在此基礎(chǔ)上,加強(qiáng)對患者心理護(hù)理指導(dǎo),叮囑患者拔管期間可能會(huì)出現(xiàn)的刺激性癥狀,使患者做好心理準(zhǔn)備,在患者保持穩(wěn)定情緒狀態(tài)下接受拔管操作,避免患者出現(xiàn)過激情緒影響其生命體征穩(wěn)定性。
該患者經(jīng)過我院急診科醫(yī)務(wù)人員的及時(shí)搶救,呼吸功能明顯好轉(zhuǎn),生命體征趨于平穩(wěn)。
近年來,危重癥患者的人數(shù)有上升趨勢,而此類疾病患者治療過程中常伴有呼吸突然停止、不能自主呼吸、嚴(yán)重呼吸衰竭等問題,必須輔以有效的治療手段保證患者的呼吸暢通[6-8]。氣管插管術(shù)成為搶救此類患者生命的重要方式,是急診醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握的基本技能,利用氣管插管輔助呼吸,成為危重患者呼吸功能異常發(fā)生后急救中必不可少的途徑,能否及時(shí)有效的進(jìn)行氣管插管直接關(guān)系著患者搶救成功與否[9-11]。但在行氣管插管術(shù)過程中,仍然有很多注意事項(xiàng),必須基于有效的護(hù)理配合,才能保證氣管插管術(shù)的順利展開,也是有效提升氣管插管成功率、縮短操作時(shí)間的重要工作[12-14]。本文以我院于2021 年6 月收治的1 例行氣管插管急診搶救危急重癥患者護(hù)理過程為研究對象,系統(tǒng)的對急診搶救危急重癥患者氣管插管的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果表明:做好急診搶救危急重癥患者的插管前評估以及做好相應(yīng)的器械準(zhǔn)備和患者準(zhǔn)備,是氣管插管成功的基石,同時(shí)熟練掌握插管的基本步驟,與醫(yī)生默契配合能有效縮短插管時(shí)間,提高搶救成功率?,F(xiàn)整理、總結(jié)氣管插管急診搶救危急重癥患者的護(hù)理配合情況,如下:(1)氣管插管患者的前期評估工作(狀態(tài)評估、生命體征評估、咽喉部及牙齒評估等),可及時(shí)排除其他影響因素,以促進(jìn)氣管插管的順利進(jìn)展,為患者后續(xù)治療奠定基礎(chǔ);(2)氣管插管前的器械準(zhǔn)備(急救藥品及氣管管理藥物的準(zhǔn)備、常用氣管工具的準(zhǔn)備、檢查呼吸機(jī)運(yùn)行是否正常等),能夠?yàn)闅夤懿骞艿陌踩峁┯辛ΡU蟍15-18];(3)氣管插管前的患者準(zhǔn)備(體位改變、解釋工作等),可取得患者的理解、配合,提高氣管插管成功率;(4)氣管插管中的護(hù)理配合,能夠保證機(jī)械通氣的順利進(jìn)行,滿足患者治療需求,維持呼吸順暢;(5)氣管插管后的護(hù)理配合,能夠避免意外事件的發(fā)生,改善臨床結(jié)局,促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。總體來講,根據(jù)處于不同階段患者的實(shí)際需求,給予患者相應(yīng)的護(hù)理配合,不僅有利于加深患者對氣管插管的認(rèn)知,還有助于使患者的情緒保持穩(wěn)定,從而提升患者治療配合度,讓患者認(rèn)識(shí)到積極配合的重要性,提升利于自身的健康意識(shí)和行為,從而使氣管插管術(shù)順利開展。
綜上所述,通過本次研究發(fā)現(xiàn),在進(jìn)行急診搶救室危急重癥的氣管插管過程中,通過有效的護(hù)理措施,對提升氣管插管成功率、縮短氣管插管術(shù)操作時(shí)間具有重要意義。研究也進(jìn)一步加深了對氣管插管護(hù)理配合的認(rèn)識(shí),明確了危急重癥患者行氣管插管過程中的具體護(hù)理措施。充分利用護(hù)理配合,對患者下一步的護(hù)理問題加以解決,重視氣管插管的護(hù)理配合,從而提升氣管插管成功率,改善臨床結(jié)局,并進(jìn)一步促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量的優(yōu)化。目前,因相關(guān)報(bào)道較少,在今后仍然需要進(jìn)一步探討氣管插管術(shù)護(hù)理配合的價(jià)值及具體措施,優(yōu)化護(hù)理配合內(nèi)容,從而為提升我國醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要科室,急診所接診的患者多數(shù)為危急重癥,不僅病情復(fù)雜、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高,而且預(yù)后較差。氣管插管是急診科的常規(guī)操作之一。對于危及重癥患者而言,尤其是存在呼吸困難的危急重癥患者,可有效挽救患者生命安全,改善臨床結(jié)局。
呼吸困難在臨床較為常見,發(fā)病原因與多種心肺功能疾病相關(guān),若未能及時(shí)搶救治療,隨患者持續(xù)存在呼吸困難狀態(tài),會(huì)使患者出現(xiàn)血氧飽和度降低、心肺負(fù)荷加重、多器官缺氧性功能損傷等癥狀,甚至發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭等癥狀。而在患者血氧飽和度下降狀態(tài)下,其免疫能力隨之下降,并在氣管插管侵襲性操作下,易增加感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響患者生命體征穩(wěn)定性。同時(shí)在呼吸困難、氣管插管等因素影響下,會(huì)增加患者應(yīng)激情緒,影響其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,進(jìn)一步增加其心肺負(fù)擔(dān)。因此在對呼吸困難患者氣管插管護(hù)理配合過程中,在積極配合完成護(hù)理操作同時(shí),需注意加強(qiáng)抗感染操作,包括預(yù)防呼吸道感染、預(yù)防口腔黏膜感染、減少患者氣道黏膜損傷等,以避免發(fā)生氣道病原菌定植增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)。而在護(hù)理中及時(shí)安撫患者情緒,使其保持冷靜、客觀情緒接受氣管插管持續(xù)通氣治療,對改善其通氣質(zhì)量、縮短康復(fù)用時(shí)具積極意義。我院在2021 年3 月至8 月期間共收治5 例呼吸困難氣管插管患者,經(jīng)積極氣管插管護(hù)理配合后,患者生命體征均逐漸平穩(wěn),呼吸困難癥狀改善,說明在對呼吸困難患者護(hù)理中,實(shí)施氣管插管護(hù)理配合干預(yù)可滿足護(hù)理需求、改善預(yù)后。
綜上,總結(jié)危急重癥患者急診搶救中氣管插管的護(hù)理體會(huì),可進(jìn)一步了解氣管插管護(hù)理要點(diǎn),以提高急診搶救護(hù)理質(zhì)量。