廣西某三甲醫(yī)院次均住院費用的灰色關(guān)聯(lián)及結(jié)構(gòu)變動度分析

劉哲敏 羅 萍 廖建涵 李宏亨 羅紅葉 ＊

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

控制醫(yī)院的醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者就醫(yī)的負(fù)擔(dān)是我國深化醫(yī)改的重點任務(wù)之一[1]。 隨著公立醫(yī)院改革的深入推進(jìn)，廣西公立醫(yī)院藥占比得到有效控制，但帶來了“檢查養(yǎng)醫(yī)”和“化驗養(yǎng)醫(yī)”的問題，醫(yī)用耗材費和檢查化驗費成為影響住院費用降低的又一大障礙[2]。 本研究旨在分析廣西某醫(yī)院次均住院費用結(jié)構(gòu)變動的趨勢、主要特征和關(guān)聯(lián)程度，探討影響該院次均住院費用變動的主要因素，為優(yōu)化廣西三甲醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣西某三甲醫(yī)院2017—2019 年所有住院患者病案首頁信息。 首先清洗全部數(shù)據(jù)，剔除信息不全或信息缺失、或住院費用、天數(shù)和次數(shù)屬于極端值的病例，最終得到有效數(shù)據(jù)155 469 條。其次將住院費用分解為綜合醫(yī)療服務(wù)、治療、西藥、檢查化驗、中藥、中成藥、醫(yī)用耗材、血液和血液制品和其他共9類住院服務(wù)項目，并分別計算各項目的住院費用。 為了使本研究住院費用在不同年份間具有可比性，本研究以2017 年數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)， 參考廣西居民消費價格指數(shù)（consumer price index， CPI），貼現(xiàn)處理后 2 年的住院費用。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色關(guān)聯(lián)分析法

灰色關(guān)聯(lián)分析法是一種可以通過量化的方式，對連續(xù)不斷變化的系統(tǒng)態(tài)勢進(jìn)行比較分析的方法。 本文采用的新灰色關(guān)聯(lián)分析法較原來的灰色關(guān)聯(lián)分析法更簡便，其進(jìn)一步簡化了計算過程，數(shù)據(jù)可以不再進(jìn)行無量綱化處理[3]。 具體計算過程包括：（1） 確定參考和比較數(shù)列，以及絕對差數(shù)列。 參考序列X0為每年住院患者的次均住院費用， 比較數(shù)列 Xi（k）（i=1…9，k=1，2，3）為同年次均住院費用中的各項細(xì)分費用。 將參考數(shù)列和比較數(shù)列相減， 并取相減結(jié)果的絕對值，形成絕對差數(shù)列；（2） 計算各年關(guān)聯(lián)系數(shù)。計算每年的關(guān)聯(lián)系數(shù)能反映出不同時間點上的參考數(shù)列與比較數(shù)列的相關(guān)性大小，即二者的關(guān)聯(lián)強度，其計算公式為：ζi（k）=Δmin+ρΔmax/Δi（k）+ρΔmax（i=1…9，k=1，2，3），公式中的 ρ 代表分辨系數(shù)， 本研究的 ρ 取 0.5；（3） 計算各年份的關(guān)聯(lián)度， 根據(jù)關(guān)聯(lián)度大小排列出關(guān)聯(lián)順序。 關(guān)聯(lián)度的大小能夠量化每項住院細(xì)化項目對住院總費用的影響程度的高低，計算公式為（i=1…9，k=1，2，3）。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動度探討廣西三甲醫(yī)院住院費用中不同項目價格的變動情況。結(jié)構(gòu)變動度分析法是一種能綜合反映醫(yī)療費用各組成部分變動程度的動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，費用結(jié)構(gòu)分析常用結(jié)構(gòu)變動值、變動度以及變動貢獻(xiàn)率三項指標(biāo)來實現(xiàn)[4]。（1） 結(jié)構(gòu)變動值（value of structure variation，VSV），即住院費用在某一時間段內(nèi)的期初和期末的差值。 其計算公式為：VSV=Xi1-Xi0（i=1…9；1=期末值，0=期初值）， 若計算結(jié)果為正值，代表各項住院細(xì)化項目費用占總住院費用的占比增加， 反之則說明構(gòu)成比減少；（2） 結(jié)構(gòu)變動度（degree of structure variation，DSV）代表在一定時間內(nèi)，住院費用中各細(xì)化項目費用的綜合變動情況。 計算公式為：DSV=Xi1-Xi0（i=1…9）；（3） 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率。 用于表示在總住院費用的結(jié)構(gòu)變動中， 各項住院細(xì)化項目的費用變化對其影響程度的大小或貢獻(xiàn)程度的高低。 計算公式為：R=Xi1-Xi0/DSV100%（i=1…9）。

2 結(jié)果

2.1 次均住院費用構(gòu)成及結(jié)構(gòu)

2017—2019 年，該三甲醫(yī)院次均醫(yī)療費用增幅較緩，年均增長率為0.02%。3 年來該院次均住院費用的各項支出占比中，檢查化驗費比重最高，西藥費次之，醫(yī)用耗材的費用占比的增長幅度最大， 其中2019 年耗材費用占比為18.14%，超過治療費，成為第三大支出項目。 從變化趨勢上看，檢查化驗、西藥、血液和其他項目的費用呈緩慢下降趨勢，綜合醫(yī)療服務(wù)、治療、中成藥、中藥、耗材項目的費用呈緩慢上漲趨勢，詳見表1。

表1 樣本醫(yī)院住院項目次均住院費用明細(xì)及構(gòu)成

2.2 新灰色關(guān)聯(lián)分析

新灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，次均住院費用與檢查化驗費（1.0000）的關(guān)聯(lián)程度最高，其次是西藥費（0.9161）、耗材費（0.8487）、治療費（0.8301）、其他費用（0.7784）、中成藥費（0.7670）、血液和血液制品費（0.7611）、綜合醫(yī)療服務(wù)費 （0.7601）， 關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序最低的是中藥費（0.7576），詳見表 2。

表2 樣本醫(yī)院住院項目與次均住院費用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和排序

2.3 結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動方向

2017—2019 年該院次均住院費用的結(jié)構(gòu)變動度為10.36%，年均變動度為5.18%。 2018—2019 年的結(jié)構(gòu)變動度略高于2017—2018 年，為5.44%。其中，在次均住院費用所有的項目里，結(jié)構(gòu)變動絕對值最大的是醫(yī)用耗材的費用，且為正向變動，說明耗材費在逐年上升；西藥費的結(jié)構(gòu)變動絕對值略低于醫(yī)用耗材的費用，且以負(fù)向的形式變動，反映西藥費3 年來呈下降趨勢。 此外，檢查化驗費的結(jié)構(gòu)變動值也呈負(fù)向變動。綜合醫(yī)療服務(wù)、治療、中成藥、中藥項目的費用均有所增長，詳見表3。

表3 樣本醫(yī)院次均住院費用結(jié)構(gòu)變動值和變動度

2.4 各項目對費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)情況

2017—2019 年醫(yī)用耗材、西藥和檢查化驗項目的費用是引發(fā)該院次均住院費用變動的主要住院服務(wù)項目，3 個住院項目的累計貢獻(xiàn)率達(dá)75.67%； 其中耗材費的貢獻(xiàn)率為33.01%，是導(dǎo)致住院費用變動的主要住院項目。 在2017—2019 年2 個時間區(qū)間中，西藥費和耗材費 （2017—2018 年）、 耗材費和檢查化驗費（2018—2019 年） 分別為該院次均住院費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率最高的前2 個住院服務(wù)項目，2 個項目的累計貢獻(xiàn)率均在50%以上。3 年來在每個時間區(qū)間中，對住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)不大的包括綜合醫(yī)療服務(wù)、血液、中藥、治療及其他服務(wù)項目的費用，而對住院費用結(jié)構(gòu)變動有顯著貢獻(xiàn)的包括檢查化驗、西藥、耗材服務(wù)項目的費用。 詳見表4。

表4 樣本醫(yī)院次均住院費用細(xì)化項目結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 住院費用結(jié)構(gòu)變動分析

2017—2019 年該院次均住院費用增速放緩，總結(jié)構(gòu)變動度為10.36%。 通過推進(jìn)藥品零加成、高值醫(yī)用耗材帶量、陽光采購等政策，該院提前達(dá)成藥占比降至30%以下的改革目標(biāo)， 其中西藥費占比由2017 年的27.56%降至2019 年的25.26%， 這與先前研究結(jié)果一致[5]。 雖然3 年來該院藥占比有所降低，在一定程度上割斷了醫(yī)藥之間的利益關(guān)系， 但西藥費仍是次均住院費用支出的第二大項目， 與先前部分研究結(jié)果相似[6]。灰色關(guān)聯(lián)分析顯示， 體現(xiàn)技術(shù)性項目費用增幅較小，其中2019 年醫(yī)療服務(wù)費和治療費合計占比僅為當(dāng)年次均住院費用的14.39%，遠(yuǎn)低于同年耗材費、西藥費和檢查化驗費的占比， 且治療費和醫(yī)療服務(wù)費的結(jié)構(gòu)變動值和次均住院費用的貢獻(xiàn)率均較小。 建議繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革， 適當(dāng)提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格和醫(yī)護(hù)人員技術(shù)性收入的比重， 協(xié)調(diào)不同住院服務(wù)項目當(dāng)中的比價關(guān)系， 體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理的技術(shù)和勞務(wù)價值。 建議醫(yī)保部門引導(dǎo)住院費用結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化， 通過持續(xù)推進(jìn)支付方式改革、 藥品目錄動態(tài)調(diào)整、藥品的談判和藥品耗材集中招標(biāo)采購等成套措施，切實減少醫(yī)療資源的浪費，促進(jìn)臨床路徑優(yōu)化。

3.2 耗材費和檢查化驗費開始成為樣本醫(yī)院次均費用主要變動因素

通過對住院細(xì)化項目費用結(jié)構(gòu)變動趨勢的分析，顯示醫(yī)用耗材的費用結(jié)構(gòu)變動絕對值最大， 且在逐年上升。 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率分析發(fā)現(xiàn)， 西藥費結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率由2017—2018 年的41.34%降至2018—2019 年的3.68%，而同期耗材費結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率由21.85%增至42.46%， 檢查化驗費結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率由1.18%增至37.87%，新灰色關(guān)聯(lián)分析顯示，檢查化驗費已超過西藥費，成為與該三甲醫(yī)院次均住院費用的關(guān)聯(lián)程度最高的項目， 其中檢查化驗費、 西藥費和耗材費三者的關(guān)聯(lián)度分別為1.000 0、0.916 1 和0.848 7，這與前期的研究結(jié)果一致。由于本研究的醫(yī)院為三甲綜合性醫(yī)院， 對新型醫(yī)療技術(shù)、先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備等高值耗材的需求量更大，因此耗材和檢查化驗費對住院費用結(jié)構(gòu)變動影響較大。 此外，因為醫(yī)療健康行業(yè)具有信息不對稱性，醫(yī)患關(guān)系是一種委托代理關(guān)系，如果政府部門對該院使用檢查或耗材的管理不力，尤其是大型檢查設(shè)備和高值耗材的管理，即使藥品價格持續(xù)下降，該院在利益驅(qū)使下也可能會將擠壓掉的藥品價格水分轉(zhuǎn)移到檢查和耗材費用上，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)反而會只增不減[7]。 建議政府部門加強對高值醫(yī)用耗材使用量較大的特殊科室的管控，嚴(yán)格控制科室大型檢查設(shè)備、化驗和高值新型醫(yī)用耗材的費用[8]。 建議醫(yī)院針對各科室的耗材和藥品的價格和結(jié)構(gòu)構(gòu)建相應(yīng)的評價指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，探索合理使用藥品和醫(yī)用耗材的績效考核方法[9]。

3.3 推動醫(yī)院“價值醫(yī)療”服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，回歸醫(yī)院“公益性”本質(zhì)

當(dāng)前醫(yī)院面臨著醫(yī)療服務(wù)價格改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中招標(biāo)采購等改革帶來的多重挑戰(zhàn)。 研究顯示，耗材和檢查化驗費成為住院費用結(jié)構(gòu)變動的主要因素，而體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)項目費用占比較小，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格有待進(jìn)一步優(yōu)化。 醫(yī)院作為改革的主要參與者，需從以往“以疾病為中心”的服務(wù)理念向“以患者為中心”的服務(wù)理念轉(zhuǎn)型[10]，以“價值醫(yī)療”為核心，關(guān)注患者診療需求，充分考慮患者全流程的服務(wù)體驗，為患者制訂人性化、價格合理化、效益最大化的診療方案，減少過度醫(yī)療，探索利用有限的醫(yī)療資源提供最優(yōu)效果的醫(yī)療服務(wù)模式，將患者享受的醫(yī)療服務(wù)價值最大化，提高患者的獲得感和滿意度，讓公立醫(yī)院回歸“公益性”本質(zhì)，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。