腸白塞病誤診為闌尾炎1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

白塞病是一種以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎和皮膚損傷為主要表現(xiàn)，亦可累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、心血管、附睪等器官的慢性全身性血管炎癥性疾病

，其中合并消化道潰瘍時(shí)稱(chēng)腸白塞病，臨床較少見(jiàn)，是白塞病的一個(gè)亞型，該病可累及全消化道，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、出血和腸穿孔，常與克羅恩病難以鑒別，有學(xué)者認(rèn)為腸白塞病和克羅恩病是一枚硬幣的兩面

。且因該病主要累及回盲部，以右下腹部疼痛為主，容易被誤診為闌尾炎而行手術(shù)治療，現(xiàn)將我科收治的1例腸白塞病誤診為闌尾炎病例報(bào)道如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

患者，男，47歲，主因“闌尾切除術(shù)后2周，間斷便血4 d”就診?；颊?周前因右下腹部疼痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查考慮闌尾炎并周?chē)撃[形成，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)，術(shù)后仍有間斷右下腹部及臍周疼痛，以脹痛為主，4 d前出現(xiàn)便血，呈暗紅色，每次量約100 ml，2～3次/d，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行電子結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)結(jié)直腸出血性病變，但結(jié)腸可見(jiàn)大量殘余血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮小腸出血，給予輸血、止血、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后癥狀緩解不明顯。建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，遂來(lái)我院，以“便血待查”收住?；颊呒韧锌谇粷?、陰囊潰瘍及雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，自訴每次發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，間斷性發(fā)作數(shù)十年，否認(rèn)傳染病史、藥物過(guò)敏史及家族性遺傳疾病。查體：T 36.6 ℃，R 20次/min，P 100次/min，BP 102/66 mmHg?？谇豢梢?jiàn)1處白色片狀潰瘍(見(jiàn)圖1)，心肺(-)，腹部平坦，下腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口，愈合尚可，未拆線(xiàn)，其旁可見(jiàn)一竇道，表面可見(jiàn)少量膿性分泌物。針刺試驗(yàn)陽(yáng)性。雙下肢脛前可見(jiàn)散在紅色結(jié)節(jié)紅斑，直徑3～5 cm，觸痛陽(yáng)性，局部皮溫高(見(jiàn)圖2)，入院后檢查，血常規(guī)提示：白細(xì)胞9.67×10

L

，中性粒細(xì)胞百分比81.7%，血紅蛋白95 g/L；C反應(yīng)蛋白8.62 mg/dl；血沉57 mm/h；降鈣素原0.53 ng/ml；TORCH、EB病毒、PPD、結(jié)核菌免疫試驗(yàn)均陰性。經(jīng)口小腸鏡：(1)空腸黏膜下隆起，脂肪瘤可能；(2)余所見(jiàn)小腸黏膜未見(jiàn)異常。經(jīng)肛小腸鏡：距回盲瓣15～40 cm范圍可見(jiàn)多發(fā)大小0.4～1.5 cm深淺不一的類(lèi)圓形或與縱軸垂直的潰瘍，覆膿苔，考慮：回腸下段多發(fā)潰瘍，部分竇道形成可能(見(jiàn)圖3)。考慮：回腸結(jié)核？克羅恩病？其他？病理活檢診斷：(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)病理活檢描述，回盲部切除標(biāo)本：鏡示腸壁全層見(jiàn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，可見(jiàn)裂隙狀潰瘍，固有肌水腫壞死，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞靜脈炎，伴血管內(nèi)膜纖維化增厚，部分血管壁閉塞，腸壁缺血，可見(jiàn)膿腫形成。如臨床有白塞病的病史，病理形態(tài)可以符合白塞病累及腸道，伴潰瘍及缺血改變。未見(jiàn)淋巴瘤。未見(jiàn)肉芽腫等結(jié)核改變?？肆_恩病診斷依據(jù)不足。腸鏡活檢標(biāo)本(回腸下段)小腸黏膜，絨毛及隱窩結(jié)構(gòu)保存，慢性炎細(xì)胞輕度增多，輕度活動(dòng)性(見(jiàn)圖4～5)。全腹部CT：(1)闌尾切除術(shù)后：回盲部金屬縫線(xiàn)影留置，周?chē)僭S滲出，考慮術(shù)后改變。(2)盆腔部分小腸擴(kuò)張并多發(fā)氣液平，請(qǐng)結(jié)合臨床。(3)右下腹前壁皮下術(shù)后瘢痕。(4)雙肺下葉滲出性改變。最后診斷為腸白塞病并出血。給予醋酸潑尼松60 mg口服，1次/d；鹽酸羥氯喹0.2 g，2次/d；沙利度胺50 mg口服，1次/晚治療，3個(gè)月后復(fù)查小腸鏡檢查提示：回腸潰瘍完全愈合(見(jiàn)圖6)。患者腹痛癥狀也緩解，未見(jiàn)便血、發(fā)熱等癥狀，未見(jiàn)口腔潰瘍、生殖器潰瘍及下肢紅斑。隨訪(fǎng)至9個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

白塞病是一種原因不明的慢性全身性血管炎性疾病，屬于臨床少見(jiàn)病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為主要與環(huán)境、遺傳、感染、免疫因素、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、雌激素等多種因素有關(guān)，當(dāng)患者符合白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在回盲部典型潰瘍的客觀(guān)依據(jù)時(shí)診斷為腸白塞病

，該病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要以胃腸道潰瘍、腹痛、出血為主要表現(xiàn)，潰瘍以回盲部及近端回腸多見(jiàn)，故腹痛以右下腹為主，部分在未行腸鏡檢查之前容易誤診為闌尾炎，而另有部分患者可因腸梗阻、穿孔、腸瘺等行手術(shù)治療，王崇高等

曾報(bào)道1例反復(fù)腸瘺3次的患者行手術(shù)治療，在第3次手術(shù)過(guò)程中才得以確診，且該患者既往有闌尾炎切除病史。

白塞病臨床上分為3型，即血管型、神經(jīng)型、胃腸型，本例患者為胃腸型，該病無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，針刺試驗(yàn)是唯一特異性較高的檢查，診斷主要依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)。其中消化道出血、腹痛為主要表現(xiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腸白塞病患者急性下胃腸道出血的發(fā)病率為11.2%～25%，出血是36%的受試者第1次臨床表現(xiàn)，再出血率較高(35%)、年齡>52歲和潰瘍邊緣結(jié)節(jié)狀與出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)

。而腹痛是該病另外一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)，因大多腸白塞病患者的發(fā)病部位主要以回盲部為主，主要表現(xiàn)為右下腹部疼痛，查體可見(jiàn)右下腹部壓痛，甚至反跳痛，常常容易并發(fā)穿孔，瘺管形成，且炎癥因子往往也升高，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，容易被誤診為闌尾炎而行手術(shù)治療。

會(huì)計(jì)信息化將企業(yè)的生產(chǎn)活動(dòng)信息流、資金流和物流有效統(tǒng)一，依靠網(wǎng)絡(luò)軟件儲(chǔ)存、計(jì)算、運(yùn)用數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了企業(yè)內(nèi)部業(yè)務(wù)信息與軟件管理的有效融合，有利于企業(yè)及時(shí)獲取和整理子公司的財(cái)物信息，最終實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)共享。企業(yè)會(huì)計(jì)信息化的實(shí)現(xiàn)也能夠打破時(shí)空界限，滿(mǎn)足隨時(shí)隨地查詢(xún)數(shù)據(jù)的要求，依靠網(wǎng)絡(luò)傳遞的真實(shí)性和可靠性，以最快的速度和最少的人力得到想要的數(shù)據(jù)，這是傳統(tǒng)企業(yè)會(huì)計(jì)無(wú)法做到的。

如結(jié)腸鏡下的表現(xiàn)與病理表現(xiàn)不典型，影響鑒別診斷時(shí)，我們常常需要依靠腸外表現(xiàn)輔助診斷，一般有反復(fù)口腔、外陰潰瘍病或眼部損傷時(shí)往往支持腸白塞病的診斷。如腸白塞病最常見(jiàn)的腸外表現(xiàn)是外周關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為20%～30%

。約80%白塞病患者伴復(fù)發(fā)性外陰潰瘍，白塞病的皮膚病變較腸白塞病更常見(jiàn)，如假性毛囊炎、痤瘡樣毛囊樣、淺表性靜脈炎，腸白塞病最常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)為典型的結(jié)節(jié)性紅斑,一般無(wú)潰瘍形成

。

結(jié)腸鏡是目前診斷腸白塞病最有意義的檢查，內(nèi)鏡下可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)、深淺不一的潰瘍，常常累及全消化道，但以回盲部為主，占90%以上，除此之外還可結(jié)合病理進(jìn)行診斷，病理主要表現(xiàn)為小血管滲出性病變，以靜脈為主，動(dòng)脈可無(wú)明顯受累。鏡下表現(xiàn)為血管炎性反應(yīng)，血管內(nèi)皮腫脹，纖維素樣壞死及血栓形成，血管周邊淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)

。但因病變時(shí)期、嚴(yán)重程度、活檢部位、活檢深度、標(biāo)本制備過(guò)程等多種因素的影響，許多病變不能見(jiàn)到典型的病理表現(xiàn)，而表現(xiàn)為非特異性慢性炎性改變，因而與炎癥性腸病，如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及腸結(jié)核等難以鑒別

。

最后談一些自己的感想，我覺(jué)得在工作中的溝通與在生活中的溝通類(lèi)似，很多人都只擅長(zhǎng)與熟悉的人或者在輕松的環(huán)境下溝通，但通過(guò)學(xué)習(xí)哈佛管理課我意識(shí)到，所有溝通都是類(lèi)似的，只要在溝通中做到與他人產(chǎn)生共情效應(yīng)，即讓對(duì)方感受到你是充分理解他并且是有意愿幫助他的，才能產(chǎn)生最有效的溝通。

中煤產(chǎn)品主要包括中煤脫介篩篩上物、中煤磁選尾礦、矸石磁選尾礦和掃選磁選尾礦。根據(jù)中煤產(chǎn)品的組成，發(fā)現(xiàn)介質(zhì)流失環(huán)節(jié)主要有以下幾方面：受原煤煤質(zhì)影響，中煤產(chǎn)品產(chǎn)量大，中煤脫介篩篩上物料厚度達(dá)到150 mm，脫介篩噴水噴不透，導(dǎo)致篩上物帶介高。經(jīng)多次檢測(cè)，篩上物帶介量平均達(dá)2.50 kg/t，最高時(shí)達(dá)到8 kg/t。中煤磁選機(jī)只設(shè)置1臺(tái)，處理量小，影響介質(zhì)回收。

該例患者主要以便血、腹痛就診，外院考慮闌尾炎行手術(shù)治療，術(shù)后仍有腹痛，且出現(xiàn)便血，外院電子胃腸鏡未見(jiàn)明確出血病灶，最后在我院行電子小腸鏡檢查可見(jiàn)回腸多發(fā)大小不等的裂隙樣潰瘍，部分竇道形成，結(jié)合病理及臨床表現(xiàn)，患者存在典型腸外表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作的口腔及生殖器潰瘍，下肢結(jié)節(jié)性紅斑，且針刺試驗(yàn)陽(yáng)性，最后確診為腸白塞病，給予醋酸潑尼松、鹽酸羥氯喹及沙利度胺治療，3個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉均正常，腹痛完全緩解，出院后再無(wú)便血，小腸鏡可見(jiàn)回腸黏膜光滑，潰瘍已愈合，現(xiàn)隨訪(fǎng)至9個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

綜上所述，腸白塞病是一種臨床少見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，多以腹痛、便血為主要癥狀，且該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無(wú)特異性診斷方法及一致公認(rèn)的治療方法，臨床復(fù)發(fā)率高，容易漏診誤診，因此，除了依靠臨床表現(xiàn)，診斷時(shí)應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者既往有無(wú)反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍、下肢結(jié)節(jié)性紅斑、眼炎等腸外表現(xiàn)，輔助診治，同時(shí)臨床中應(yīng)注意與其他急腹癥鑒別，提高臨床診治率，避免誤診，延誤病情。

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