尿液羧肽酶B激活肽作為急性重癥胰腺炎早期診斷的潛在標(biāo)志物：一項(xiàng)具有試驗(yàn)序貫分析的Meta分析

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由多種病因引起的胰蛋白酶異常激活、胰腺組織水腫壞死及炎癥介質(zhì)大量釋放，繼發(fā)全身炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)和多器官功能衰竭的危重癥。本病進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。據(jù)統(tǒng)計(jì)，總體病死率為5%～10%

，因此，早期診斷和預(yù)估SAP的病情走向，對(duì)于截?cái)嗖∏榘l(fā)展、降低病死率具有重要意義?，F(xiàn)有臨床上常用的評(píng)分系統(tǒng)如MCTSI、Marshall評(píng)分雖使用廣泛，但對(duì)于診斷SAP具有一定的滯后性；而血清淀粉酶、脂肪酶、紅細(xì)胞分布寬度、降鈣素原等酶學(xué)和血清標(biāo)志物診斷本病的特異度并不高，且在其他炎癥性疾病中均可發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)的水平改變

。因此，盡快發(fā)現(xiàn)甄別一種特異度高、診斷效能好且及時(shí)方便的早期血清指標(biāo)來聯(lián)合上述指標(biāo)輔助診斷和評(píng)估SAP的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。

關(guān)于組織起來的意義，毛澤東指出：“在農(nóng)民群眾方面，幾千年來都是個(gè)體經(jīng)濟(jì)，一家一戶就是一個(gè)生產(chǎn)單位，這種分散的個(gè)體生產(chǎn)，就是封建統(tǒng)治的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，而使農(nóng)民自己陷于永遠(yuǎn)的窮苦?？朔@種狀況的唯一辦法，就是逐漸地集體化?！保?］931毛澤東認(rèn)為，通過合作社，“我們就可以把群眾的力量組織成為一支勞動(dòng)大軍。這是人民群眾得到解放的必由之路，由窮苦變富裕的必由之路，也是抗戰(zhàn)勝利的必由之路”［4］931。

尿液中的羧肽酶B激活肽(carboxypeptidase B activating peptide，CAPAP)是胰腺腺泡細(xì)胞中胰蛋白酶原2的原型，該肽類在血液中不與其他物質(zhì)結(jié)合，可不被腸道分解，在人體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，是一種無活性的酶原。發(fā)生炎癥反應(yīng)早期，該指標(biāo)通常會(huì)明顯改變，Chatterjee等

認(rèn)為，CAPAP可用于急性胰腺炎的診斷和輔助檢查，而方樂等

研究進(jìn)一步深入報(bào)道了尿液CAPAP在SAP診斷中的重要價(jià)值。受限于各項(xiàng)研究間不同的設(shè)計(jì)方法、統(tǒng)計(jì)分析等方面差異，使CAPAP在診斷SAP的不同研究間差異較明顯。我們利用循證醫(yī)學(xué)方法收集匯總相關(guān)結(jié)果，為系統(tǒng)評(píng)價(jià)CAPAP是否可作為SAP早期診斷的潛在標(biāo)志物得出答案。

1 資料與方法

1.1.1 研究類型及對(duì)象：診斷性試驗(yàn)，納入文獻(xiàn)為隊(duì)列研究，包含回顧性和前瞻性，且納入文獻(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)CAPAP的檢測(cè)時(shí)間不超過入院后24 h。受試對(duì)象為SAP人群、非SAP腹痛人群、正常人群。

從2011年起，阜外醫(yī)院外科手術(shù)量及內(nèi)科PCI數(shù)量就已雙雙破萬，且逐年遞增。醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，如此龐大的手術(shù)工作量，為手術(shù)室及導(dǎo)管室使用管理工作帶來了很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)管理模式手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室后先登記后換鞋、取衣、更衣穿戴整齊后才能到手術(shù)室工作，服裝管理和人員管理面臨量大、繁瑣的困境。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》

及2012年美國亞特蘭大SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

。

1.2.2 檢索策略：參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)嚴(yán)格制定檢索策略，中文檢索詞包括急性胰腺炎、急性重癥胰腺炎、尿液羧肽酶B激活肽、診斷價(jià)值，英文檢索詞包括severe acute pancreatitis、acute pancreatitis、CAPAP、urinary carboxypeptidase B activating peptide、diagnosis等，并追查已經(jīng)納入文獻(xiàn)或綜述文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以盡可能全面收集資料。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)小樣本研究，原始文獻(xiàn)病例組/對(duì)照組受試者人數(shù)少于10例

；(2)在線或手工無法獲取的文獻(xiàn)；(3)數(shù)據(jù)缺失，甚至經(jīng)計(jì)算皆無法獲取真陽性值、假陽性值、假陰性值、真陰性值的文獻(xiàn)；(4)結(jié)局為評(píng)價(jià)SAP預(yù)后嚴(yán)重程度的文獻(xiàn)；(5)重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等。

《罪與罰》涉及到的人物形象很多，尤其是女性形象特別多。有他的妹妹杜妮亞、繼女索菲亞、放貸者阿謬娜……這些人物形象或多或少都可以在《圣經(jīng)》以及古希臘神話中找到相應(yīng)的原型。這里以索菲亞和阿謬娜為例進(jìn)行原型闡釋。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：靈敏度、特異度、陽性似然比(positive likelihood ratio，PLR)、陰性似然比(negative likelihood ratio，NLR)、診斷比值比(diagnostic odds ratio，DOR)、綜合受試者工作特征曲線(summary receiver operating characteristic，

)曲線及曲線下面積(area under curve，

)等。

1.3.2 提取內(nèi)容：包括兩個(gè)部分，(1)基線資料：作者、發(fā)表年份、研究國家、研究期限、樣本量、CAPAP測(cè)量方法、截點(diǎn)值等；(2)診斷參數(shù)：靈敏度、特異度、真陽性值、假陽性值、假陰性值、真陰性值、PLR、NLR、DOR等。當(dāng)部分文獻(xiàn)無法直接提取核心數(shù)據(jù)時(shí)，則根據(jù)文獻(xiàn)中已有的診斷數(shù)值進(jìn)行推算，詳細(xì)方法參考：《診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)Meta分析四格表數(shù)據(jù)的提取方法》

、《基于EXCEL軟件的診斷性Meta分析中缺失數(shù)據(jù)的提取方法》

。

1.2.1 文獻(xiàn)來源：網(wǎng)絡(luò)檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方以及維普公開發(fā)表的文獻(xiàn)，并手工檢索關(guān)聯(lián)的醫(yī)學(xué)期刊及溯源二次文獻(xiàn)。檢索時(shí)間：1995年1月至2021年3月。

根據(jù)大量研究顯示，雖然村級(jí)財(cái)務(wù)管理工作受到了廣大村民的熱切關(guān)注，各級(jí)政府要花費(fèi)大量的時(shí)間與人力和物力推動(dòng)村務(wù)財(cái)務(wù)管理制度透明化建設(shè)。但是一些自然村仍舊受到計(jì)劃思想的困擾，在村級(jí)財(cái)務(wù)管理方面暴露了大量的問題。不能夠有效實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理透明化。在村級(jí)管理中記賬審核制度不夠健全，由于農(nóng)村財(cái)務(wù)管理人員普遍專業(yè)素養(yǎng)較低，對(duì)于村級(jí)財(cái)務(wù)工作不夠熟悉，缺乏相應(yīng)的原則性以及責(zé)任心，很容易導(dǎo)致村一級(jí)的開支失衡，在一些會(huì)計(jì)憑證處理上違反國家相關(guān)規(guī)定。同時(shí)又由于農(nóng)村村級(jí)財(cái)務(wù)管理工作公開的不夠具體和詳細(xì)，特別是牽扯到一些實(shí)質(zhì)性內(nèi)容并未公開，只是公開一些細(xì)枝末節(jié)的不是很重要的財(cái)務(wù)報(bào)表。

城市規(guī)劃尤其要遵循可持續(xù)發(fā)展的思想，在保證城市本身經(jīng)濟(jì)得到發(fā)展的同時(shí)也不能忽視生態(tài)效益，做到經(jīng)濟(jì)與生態(tài)的相互協(xié)調(diào)，相互促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)二者的共贏。

各磨損部位按說明書規(guī)定要求進(jìn)行潤(rùn)滑，特別是切割器動(dòng)刀與定刀處，應(yīng)2～3 h添加1次潤(rùn)滑油;在作業(yè)過程中出現(xiàn)異常，應(yīng)立即關(guān)閉發(fā)動(dòng)機(jī)，檢查出現(xiàn)異常的地方，堵塞的地方要及時(shí)清理，破損的地方及時(shí)更換，不能抱著能拖就拖的心理，繼續(xù)蠻干，以免引起其他好的零部件發(fā)生破損;在使用過程中，要經(jīng)常檢查油、水是否符合要求，不足時(shí)應(yīng)及時(shí)添加。

對(duì)納入本次薈萃分析的原始文獻(xiàn)應(yīng)用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具QUADAS-2量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。QUADAS-2工具包含4個(gè)部分：病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況?？筛鶕?jù)每部分納入的問題的回答“是”、“否”或“不確定”，可對(duì)應(yīng)將偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定為“低”、“高”或“不確定”。此次文獻(xiàn)評(píng)價(jià)借助RevMan 5.3軟件完成。

采用Stata 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Cochrane

和

評(píng)估研究之間的異質(zhì)性大小。根據(jù)

>0

1或

<50

，使用固定模型；

≤0

1或

≥50%，使用雙變量隨機(jī)模型

。合并靈敏度、特異度、PLR、NLR、DOR并繪制森林圖，繪制

曲線，計(jì)算

。進(jìn)一步繪制Fagan圖描述CAPAP幫助臨床醫(yī)師可能提高SAP有效診斷的概率。為了確保分析不受任何單一研究的影響，基于殘差的擬合優(yōu)度、二元正態(tài)性以及孤立點(diǎn)檢測(cè)方法進(jìn)行敏感性分析

。從研究期限、研究國家、CAPAP檢測(cè)方法3個(gè)不同維度進(jìn)行亞組及回歸分析，探討異質(zhì)性來源。借助Galbraith圖和Deek’s漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚。在TSA 0.9.5.10 Beta軟件中，參數(shù)設(shè)置Ⅰ類錯(cuò)誤率定義為5%，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能80%，相對(duì)危險(xiǎn)度減少率(relative risk reduction,RRR)為20%，對(duì)相關(guān)效應(yīng)量進(jìn)行試驗(yàn)性序貫分析。

2 結(jié)果

根據(jù)檢索策略，從PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方以及維普數(shù)據(jù)庫初步檢索到文獻(xiàn)121篇，經(jīng)PRISMA文獻(xiàn)篩選流程排除后，最終納入本研究的合格文獻(xiàn)有9篇

(見圖1)。

納入的研究分別來自中國、英國、西班牙、瑞典等地區(qū)。研究類型包括前瞻性和回顧性隊(duì)列研究。CAPAP檢測(cè)有膠體金法、ELISA、radioimmuno 3種不同的方法，其中國內(nèi)4項(xiàng)研究的截點(diǎn)值均用陽性和陰性表示，而國外的5項(xiàng)研究均有明確的截點(diǎn)值。有3項(xiàng)研究的具體年份報(bào)道不明，2008年鄭治鋼等

的研究包含1個(gè)病例組和2個(gè)對(duì)照組，故本次薈萃分析有9項(xiàng)研究10個(gè)對(duì)照組，共649例患者。所有診斷試驗(yàn)的具體值如表1所示。使用QUADAS-2量表對(duì)9篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)(見圖2)。

1.3.1 篩選流程：文獻(xiàn)納入ENDNOTE X9進(jìn)行管理，初次篩選根據(jù)題目及摘要決定是否納入；二次篩選根據(jù)全文內(nèi)容決定是否納入；若有信息不清者，聯(lián)系原作者獲取并評(píng)估信息后決定是否納入。該過程由我們獨(dú)立完成，不借助自動(dòng)化工具。數(shù)據(jù)提取由兩位研究員經(jīng)培訓(xùn)后獨(dú)立進(jìn)行，建立EXCEL表、數(shù)據(jù)提取、交叉核對(duì)，若意見分歧，則由第三人決定。

2.3.1 異質(zhì)性結(jié)果：CAPAP早期診斷SAP的靈敏度對(duì)數(shù)值與(1-特異度)對(duì)數(shù)值的Spearman相關(guān)系數(shù)為

=0

615，

=0.968；Deek’s漏斗圖顯示

=0.97，這表明所納入研究之間的異質(zhì)性并不是由CAPAP的閾值效應(yīng)產(chǎn)生的。

2.3.5 敏感性分析：如圖8所示，以確保結(jié)果不會(huì)由任何一項(xiàng)研究偏倚造成不正確評(píng)估。結(jié)果表明所有研究基本同質(zhì)，偏倚可能性較小。

2.3.2 診斷效能：對(duì)各個(gè)研究中CAPAP早期診斷SAP的靈敏度、特異度、PLR、NLR、DOR進(jìn)行合并，合并后上述點(diǎn)值及95%

如表2所示，合并后的森林圖如圖3～5所示。

2.3.3

曲級(jí)及

：

曲線越接近左上角，曲線下面積越接近于1，

為0.94(95%

：0.92～0.94)，總體準(zhǔn)確性較高，闡明診斷性試驗(yàn)的診斷效果較好(見圖6)。

2.3.4 驗(yàn)前概率和驗(yàn)后概率：根據(jù)Fagan圖顯示，驗(yàn)前概率設(shè)為0.5(即根據(jù)癥狀和體征判斷患病概率為50%)，入院24 h內(nèi)檢測(cè)CAPAP數(shù)值超過正常值范圍時(shí)，SAP的發(fā)生概率提高到91%，當(dāng)CAPAP不升高時(shí)，本病發(fā)生概率降低到14%(見圖7)。

大數(shù)據(jù)所帶來的便利令人驚異，但前提是提取大量個(gè)人信息，在某些情況下還需識(shí)別個(gè)人身份，并不可避免地共享信息，即一種以犧牲個(gè)人身份信息為代價(jià)的方式。由于大數(shù)據(jù)的技術(shù)力量來自于二次使用的數(shù)據(jù)集產(chǎn)生無限多樣的對(duì)未來情勢(shì)的預(yù)判和見解，因而隨著越來越多的政府、企業(yè)或其他機(jī)構(gòu)應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，人們的身份將越來越受到各種預(yù)測(cè)和推斷的影響。更令人擔(dān)憂的是，這些預(yù)測(cè)和推斷不一定都是正確的。

關(guān)于診斷試驗(yàn)的文獻(xiàn)發(fā)表年份，2009年及之后的4項(xiàng)研究共納入306個(gè)樣本，2009年之前的5項(xiàng)研究共納入343個(gè)樣本，發(fā)表年份在2009年之前的研究靈敏度和特異度與2009年及之后的研究基本相當(dāng)(86%

83%，91%

92%)。關(guān)于診斷試驗(yàn)的研究區(qū)域，國外5項(xiàng)研究納入239例患者，國內(nèi)4項(xiàng)研究納入410例患者，國外和國內(nèi)研究的靈敏度和特異度基本相當(dāng)(82%

85%，91%

92%)。關(guān)于診斷試驗(yàn)的CAPAP不同檢測(cè)方法，膠體金法檢測(cè)的4項(xiàng)研究納入410例，其他檢測(cè)方法的研究納入239例，二者的靈敏度和特異度基本相當(dāng)(85%

82%，92%

91%)。本研究以發(fā)表年份、研究區(qū)域、檢測(cè)方法為協(xié)變量，采用Meta回歸探討異質(zhì)性來源，結(jié)果顯示，

值分別為0.85、0.7、0.7，提示上述協(xié)變量均不是異質(zhì)性的主要來源(見表3)。

通過繪制Galbraith圖觀察是否存在發(fā)表偏倚，以及Deek’s漏斗圖觀察原始文獻(xiàn)是否存在閾值飽和效應(yīng)。Galbraith圖顯示有1項(xiàng)研究存在發(fā)表偏倚；Deek’s漏斗圖結(jié)果顯示

=0.97，表明Meta分析納入文獻(xiàn)不存在閾值方面的異質(zhì)性(見圖9)。

目前，在智能樓宇綜合管理上，由于子系統(tǒng)和通信協(xié)議的多樣性，各子系統(tǒng)通常作為一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)施和部署。各系統(tǒng)之間和各建筑之間無法做到數(shù)據(jù)的統(tǒng)一存儲(chǔ)、處理和分析，體現(xiàn)出煙囪式的獨(dú)立部署、獨(dú)立運(yùn)行和獨(dú)立維護(hù)[4]。

由于納入的文獻(xiàn)和樣本量有限，隨機(jī)誤差較大，易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，因而采用試驗(yàn)序貫分析。結(jié)果顯示：累計(jì)

值并未穿過傳統(tǒng)

值界限，信息量也未達(dá)到預(yù)期線(見圖10)，表示當(dāng)前研究樣本量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，需要納入更多試驗(yàn)來驗(yàn)證診斷準(zhǔn)確性。

3 討論

本研究共納入9篇文獻(xiàn)，共649例患者，其中經(jīng)臨床確定的SAP患者204例，非SAP患者445例。基于原始研究的靈敏度和特異度，

曲線為合并后的靈敏度和特異度提供了簡(jiǎn)便直觀的觀察方法，其

反映了合并后指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確程度，而合并后的DOR也同樣可用于判別CAPAP早期診斷SAP的總體準(zhǔn)確性

。本Meta分析合并后的靈敏度和特異度分別為：0.84(95%

：0.77～0.90)、0.92(95%

：0.87～0.95)，

為0.94(95%

：0.92～0.94)，DOR為59.51(95%

：32.54～108.84)，說明CAPAP早期診斷SAP的總體準(zhǔn)確度較高，能夠幫助臨床醫(yī)師早期診斷SAP。Fagan圖顯示，早期診斷SAP的發(fā)生可能性可以提高至91%，當(dāng)CAPAP不升高時(shí)，早期發(fā)生SAP的概率降低到14%，這可進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師早期預(yù)判和評(píng)估急腹癥患者是否具有發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)，為科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療程序、提前干預(yù)病情的發(fā)生發(fā)展做好準(zhǔn)備。另外，與臨床高度關(guān)聯(lián)性指標(biāo)為似然比，本研究合并后的PLR為10.05，表明尿液中CAPAP指標(biāo)升高，患SAP的風(fēng)險(xiǎn)很高，NLR為0.17，表明CAPAP不高的患者發(fā)生SAP的可能性為17%，這其中也不排除存在混雜因素增加了假陰性的概率，如取樣時(shí)間、取樣方法、入院時(shí)間等。

在文獻(xiàn)的異質(zhì)性方面，納入研究合并后的Spearman相關(guān)系數(shù)為

=0

615，

=0.968；Deek’s漏斗圖顯示

=0.97，這表明所納入研究之間的異質(zhì)性并不是由CAPAP的閾值效應(yīng)產(chǎn)生的，可以進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。合并后靈敏度、特異度、PLR、NLR、DOR的異質(zhì)性

指數(shù)均在50%以下，說明異質(zhì)性并不明顯，可進(jìn)行各項(xiàng)診斷點(diǎn)值的合并分析。為進(jìn)一步排除各種潛在的異質(zhì)性來源，我們對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表年份、不同研究區(qū)域和CAPAP檢測(cè)方法進(jìn)行了亞組分析和回歸分析，而研究區(qū)域和檢測(cè)方法的亞組分類的文獻(xiàn)是一致的結(jié)果，即：國內(nèi)研究的檢測(cè)方法均為膠體金法，國外研究均為其他方法，綜合后的

值均>0.05，說明上述原因不是異質(zhì)性來源。而Galbraith圖和敏感性分析均提示了原始研究可能存在一定的發(fā)表偏倚，結(jié)果的穩(wěn)定程度不集中，在敏感性分析中呈現(xiàn)離散趨勢(shì)，這可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量、樣本量、指標(biāo)采集時(shí)間、檢測(cè)差異等有關(guān)，而在本研究的試驗(yàn)序貫分析的結(jié)果中也證明了CAPAP診斷SAP發(fā)生的研究文獻(xiàn)數(shù)量不夠，因此還需要通過進(jìn)一步設(shè)計(jì)開展此類診斷性試驗(yàn)來驗(yàn)證上述結(jié)果的真實(shí)和可靠。

本研究尚存在一些不足，具體包括：(1)檢索文獻(xiàn)不全面，本研究未檢索中英文之外的相關(guān)文獻(xiàn)，灰色文獻(xiàn)、會(huì)議論文等均未納入Meta分析；(2)納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高(QUADAS-2量表對(duì)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)所示)，這可能降低了結(jié)果的外推性；(3)本研究納入了較多的回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較低；(4)所有研究患者腹痛后的入院時(shí)間、病情嚴(yán)重程度不盡一致，基線資料的可比性有待商榷；(5)由于納入研究發(fā)表年份跨度較大，CAPAP的檢測(cè)方法和SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，可能產(chǎn)生了較大的異質(zhì)性；(6)受限于不同檢測(cè)方法的影響，本研究對(duì)于截點(diǎn)值未進(jìn)行定量分析。

綜上所述，通過對(duì)目前已發(fā)表的CAPAP診斷SAP的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)定量分析，其較高的靈敏度和特異度表明尿液CAPAP可以幫助臨床醫(yī)師早期診斷SAP的發(fā)生，但研究數(shù)量較少、異質(zhì)性來源尚不清楚等，本生化指標(biāo)作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子判別SAP的發(fā)生證據(jù)不足，仍需多中心、大樣本、前瞻性的高級(jí)別循證臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。因此，我們建議尿液CAPAP可以作為SAP診斷困難時(shí)的輔助指標(biāo)，聯(lián)合其他生化指標(biāo)共同提高SAP的早期診斷能力。

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