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    羥基紅花黃色素A對大鼠避水應(yīng)激所致結(jié)腸高動力的抑制作用及其機(jī)制

    2022-04-11 04:35:50石文瑤羅和生
    關(guān)鍵詞:自發(fā)性平滑肌結(jié)腸

    腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種慢性復(fù)發(fā)性的功能性胃腸道疾病,最常發(fā)生在20~30歲的人群中

    。IBS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為:反復(fù)發(fā)作的腹痛,過去3個(gè)月內(nèi)每周發(fā)作至少1 d,腹痛與排便有關(guān),或伴有大便性狀或頻率的改變。在診斷前,癥狀至少出現(xiàn)6個(gè)月且近3個(gè)月癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn);且無任何可識別的器質(zhì)性病變

    。目前IBS的病因及機(jī)制仍不明確,被認(rèn)為是一種生物-心理-社會紊亂,其關(guān)鍵因素是腦-腸相互作用的改變,腦-腸互動異常與腸道運(yùn)動障礙、內(nèi)臟高敏和自主胃腸反應(yīng)紊亂有關(guān)。目前,隨著城市化進(jìn)程的加快,人們的生活節(jié)奏加快、生活壓力驟增、生活成本增加,抑郁、焦慮等精神心理障礙人群增加,故各種急慢性心理及生理應(yīng)激刺激在IBS發(fā)病中的重要作用日益得到研究者的重視。

    羥基紅花黃色素A(hydroxy safflower yellow A,HSYA)是從紅花中提取出來的主要成分之一,已被證實(shí)具有活血化瘀、通脈止痛等功效

    。HSYA可能參與調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動,但證據(jù)不足,其潛在機(jī)制尚不清楚。Toll樣受體(Toll like receptors,TLRs)屬于模式識別受體(pattern recognition receptors,PRRs),是天然免疫防御系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分,Toll樣受體4(Toll like receptor 4,TLR4)是TLRs家族中最早發(fā)現(xiàn)的成員之一,Tak-242是一種選擇性的TLR4信號傳導(dǎo)抑制劑。目前有研究表明,HSYA通過作用于TLR4信號通路發(fā)揮其作用

    ,也有研究表明,TLR4信號通路的激活與IBS腸道炎癥、屏障功能障礙、內(nèi)臟超敏反應(yīng)(visceral hypersensitivity,VH)和IBS癥狀密切相關(guān)

    。

    歷朝有宵禁制度,只有在諸如元宵節(jié)這樣的特殊日子里,才允許普通百姓夜間出外走動。那么,古代的宵禁制度從何時(shí)開始,又走過了怎樣的發(fā)展歷程呢?

    因此,我們推測HSYA可能通過作用于結(jié)腸組織中的TLR4信號通路,發(fā)揮其結(jié)腸平滑肌舒張作用。在本研究中,我們研究了:(1)HSYA對避水應(yīng)激大鼠胃腸動力的影響;(2)HSYA是否通過TLR4受體介導(dǎo)通路影響胃腸動力。本實(shí)驗(yàn)旨在通過觀察HSYA對大鼠離體結(jié)腸平滑肌作用的影響及其可能機(jī)制,以確定HSYA舒張結(jié)腸平滑肌的作用,為其進(jìn)一步開發(fā)利用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

    1 材料與方法

    1.1.1 實(shí)驗(yàn)動物:體質(zhì)量為130~150 g的雄性清潔級Wistar大鼠15只,購自湖北省疾病控制中心動物室[動物許可證編號:SYXK(鄂)2015-0027,湖北],飼養(yǎng)于清潔級實(shí)驗(yàn)室(SPF)環(huán)境中,置于溫度(22 ℃)正常的明暗周期控制室中,并提供食物和水。在適應(yīng)1周后,大鼠接受實(shí)驗(yàn)方案。所有方案均經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院動物保護(hù)與使用制度委員會批準(zhǔn),并遵循國際疼痛研究協(xié)會倫理指南。

    1.2.2 動物模型建立:將大鼠置于貼于有機(jī)玻璃籠(45 cm×25 cm×25 cm)的透明水箱正中心的木板平臺(10 cm×8 cm×8 cm)上,籠內(nèi)灌滿室溫水(25±2)℃,距平臺最高點(diǎn)1 cm,每次1 h,連續(xù)10 d,建立避水應(yīng)激模型。SWAS組大鼠被放在同樣規(guī)格的有機(jī)玻璃籠中心的木板平臺上,但籠內(nèi)不裝水。WAS+HSYA組大鼠于每天進(jìn)行避水應(yīng)激前半小時(shí),以60 mg/kg的HSYA對其進(jìn)行灌胃,而WAS組以相同的生理鹽水灌胃,SWAS組則不做處理。這些操作于每天早上9點(diǎn)進(jìn)行。

    2.4 病理學(xué)特征 癌變易發(fā)生于單側(cè)卵巢,肉眼與MCT很難區(qū)分,囊性腫瘤內(nèi)可見毛發(fā)、脂肪、頭皮等。鱗癌變的畸胎瘤囊壁較厚,囊壁與卵巢組織界限不清,術(shù)中分離困難,結(jié)節(jié)、斑塊、乳頭或菜花樣物長入囊腫壁,作為惡性腫瘤指標(biāo)。腫瘤細(xì)胞浸潤的模式最早在1997年Kikkawa等[13]提出,分為 3種模式:α模式指腫瘤細(xì)胞與正常基質(zhì)之間有明確的邊界;γ模式指腫瘤和基質(zhì)沒有明顯邊界,呈相互浸潤及擴(kuò)散;β模式介于兩者之間。

    如圖5所示,Tak-242(30 μmol/L)孵育15 min顯著阻斷HSYA對大鼠結(jié)腸環(huán)行肌和縱行肌自發(fā)性收縮活性的抑制作用。

    為了使PCB實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高效率和低成本的生產(chǎn),必須對SMT的成產(chǎn)過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。該軟件的設(shè)計(jì)可以用于對焊膏印刷機(jī)實(shí)時(shí)運(yùn)行狀態(tài)、故障、任務(wù)及其它制造信息進(jìn)行靈活的統(tǒng)計(jì)、分析。對于采集到的制造數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,將其轉(zhuǎn)換成動態(tài)曲線的形式顯示出來。實(shí)現(xiàn)了設(shè)備信息深層次分析,加強(qiáng)了對生產(chǎn)過程的監(jiān)管力度,提高了監(jiān)控生產(chǎn)過程的能力。本軟件可以廣泛的用在含有焊膏印刷機(jī)的電子電路制造平臺上。

    1.2.1 實(shí)驗(yàn)動物分組:將選用的15只Wistar大鼠稱量體質(zhì)量后按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,分別為:SWAS組(假性避水應(yīng)激)、WAS(避水應(yīng)激)組、WAS+HSYA組,每組5只。

    “56歲”的美加凈和“59歲”的大白兔奶糖跨界合作,前一段時(shí)間在網(wǎng)上的討論度是盛況空前。兩者推出聯(lián)名款——美加凈牌大白兔奶糖味潤唇膏,完美保留大白兔奶糖的經(jīng)典味道。9月20號十點(diǎn)整在天貓旗艦店限量銷售920套,不到半秒被搶空。據(jù)悉,這款潤唇膏10月正式推出,“雙十一”之前面市。

    1.1.2 主要試劑:HSYA凍干粉(貨號:PS0782-0100)購自成都普思生物科技股份有限公司;河豚毒素(TTX)(貨號:X2254-10MG)、二甲基亞砜(DMSO)(貨號:D2650)、葡萄糖(Glucose)、羥乙基哌嗪乙硫磺酸(HEPES)、Tris-HCl、NaOH購自美國Sigma公司;Tak-242(貨號:HY-11109)購自美國MCE(MedChem Express)公司;0.9%氯化鈉注射液購自廣西裕源藥業(yè)有限公司;NaCl、KCl、CaCl

    、MgCl

    、磷酸二氫鈉(NaH

    PO

    )、磷酸氫二鈉(Na

    HPO

    )購自國藥集團(tuán)化學(xué)試劑(滬試)有限公司。

    麻省理工學(xué)院研究人員約爾·福林克及其同事,此次從一塊較大的聚合物預(yù)制件著手,將半導(dǎo)體器件嵌入預(yù)制件的中空通道。然后,一邊將導(dǎo)線穿進(jìn)中空通道,一邊加熱并拉伸該預(yù)制件,從而形成延展的纖維束。這樣一來,電連接的光發(fā)射或光探測二極管在纖維束內(nèi)軸向均勻地分布開來。該工藝具有內(nèi)在可擴(kuò)展性,可以制造出數(shù)百米長的功能性纖維。一旦經(jīng)過拉伸處理,這些纖維就可以很容易地織進(jìn)織物中。研究團(tuán)隊(duì)將這些二極管纖維放進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的家用洗衣機(jī)中轉(zhuǎn)十圈,發(fā)現(xiàn)其性能沒有受損,證明了它們的耐用性。他們還表明,可以在包含光探測和發(fā)光纖維的兩種紡織品之間建立起雙向光通訊鏈接。不僅如此,這種智能紡織品也可用于測量穿戴者的心率。

    1.2.4 大鼠結(jié)腸肌條收縮活性測定:(1)于實(shí)驗(yàn)第11天,將三組大鼠分別斷頸處死后剖腹,在距回盲瓣1 cm處取約3 cm長的結(jié)腸,置入充有體積分?jǐn)?shù)為95%的O

    和5%的CO

    混合氣體的臺氏緩沖液中,沿腸系膜處剪開腸管并漂洗干凈,黏膜面朝上并用細(xì)銀針固定于硅膠板(在直徑為10 cm的玻璃平皿上鋪sylgard硅膠)上,解剖顯微鏡下迅速剝離黏膜和黏膜下層,沿腸管縱軸走向剪取縱行肌條(3 mm×8 mm),沿橫軸走向剪取環(huán)行肌條(3 mm×8 mm)。整個(gè)取材過程盡量輕柔,避免肌條活性喪失。將肌條置于盛有恒溫(37 ℃)臺式緩沖液的浴槽中(容積約6 ml),并持續(xù)充有體積分?jǐn)?shù)為95%的O

    和5%的CO

    的混合氣體,肌條的一端固定在HSS1(B)型恒溫浴槽底部掛鉤,另一端用絲線固定于TD-1125型張力換能器上。給肌條一定的前負(fù)荷(環(huán)行肌1.0 g前負(fù)荷,縱行肌1.5 g前負(fù)荷),孵育1 h,臺式液每隔30 min予以更換。每只大鼠選取出現(xiàn)規(guī)律收縮的環(huán)行肌和縱行肌各一根記錄機(jī)械收縮信號,用RM6240多通道生理信號系統(tǒng)(成都)記錄各條帶的收縮幅度和頻率。(2)另取正常大鼠結(jié)腸制備環(huán)行肌條和縱行肌條并在器官浴槽系統(tǒng)進(jìn)行肌條實(shí)驗(yàn),當(dāng)出現(xiàn)一段規(guī)律收縮信號后,可進(jìn)行其他的相關(guān)處理:(1)每間隔5 min向浴槽內(nèi)依次加入濃度梯度的HSYA溶液(終濃度分別為0.6、1.2、1.8 mol/L),觀察并記錄其自發(fā)性收縮的幅度和頻率的變化;(2)提前用TTX溶液(終濃度為1 μmol/L)孵育肌條10 min,再以相同濃度梯度的HSYA溶液(終濃度分別為0.6、1.2、1.8 mol/L)間隔5 min處理肌條,觀察并記錄其自發(fā)性收縮的幅度和頻率的變化;(3)提前用Tak-242溶液(終濃度為30 μmol/L)孵育肌條15 min,再以相同濃度梯度的HSYA溶液(終濃度分別為0.6、1.2、1.8 mol/L)間隔5 min處理肌條,觀察并記錄其自發(fā)性收縮的幅度和頻率的變化。

    2.1.1 避水應(yīng)激使大鼠糞球排出量顯著增加:避水應(yīng)激導(dǎo)致大鼠腸道運(yùn)動活動顯著增加。在實(shí)驗(yàn)期間,連續(xù)10 d,每日WAS組大鼠的平均每小時(shí)排出的糞便顆粒數(shù)量均高于SWAS組(見圖1A)。在10 d的周期內(nèi),WAS組大鼠的每小時(shí)排出的糞便顆粒數(shù)顯著高于SWAS組[(4.20±0.47)顆

    (1

    60±0

    14)顆,

    =5,

    <0.05](見圖1B)。

    1.2.3 排便數(shù)量測定:在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中,對每組大鼠的24 h排出糞球顆粒進(jìn)行計(jì)數(shù)。此操作固定于每天造模結(jié)束時(shí),對各組大鼠籠內(nèi)糞便顆粒數(shù)量進(jìn)行測定。計(jì)算各組每天平均每小時(shí)排出糞球量,可評估大鼠的結(jié)腸動力狀況。

    慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)學(xué)中是喘證、咳嗽、哮病等多種肺系疾病進(jìn)展成的“肺脹”,中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為本病是因久病肺虛、肺不斂降、痰濁潴留、氣還肺間、肺氣脹滿,復(fù)感外邪所致[8-10]。慢性阻塞性肺疾病患者病程遷延,日久可累及腎臟、脾臟等,導(dǎo)致腎臟、肺臟、脾臟虧虛,而脾肺腎三臟氣化功能失調(diào),可致痰濁水濕內(nèi)停,逐漸成瘀,最終形成血瘀、痰濁、水飲交錯(cuò)相雜的病癥。其中,穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥,并以虛癥為主,往往兼雜痰濕、血瘀。

    2 結(jié)果

    陳振豪[32]等結(jié)合上海地區(qū)實(shí)行的峰谷電費(fèi)差價(jià)政策,提出了一套適用于空氣源熱泵熱水器的控制方案。該控制方案采用多模式流程控制,用戶可以根據(jù)需求不同和季節(jié)變化自行選擇不同的工作模式。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,該流程控制方案可以顯著地提高系統(tǒng)的能效比和經(jīng)濟(jì)性,具有推廣價(jià)值。

    2.1.2 避水應(yīng)激使大鼠近端結(jié)腸的收縮活性顯著增加:避水應(yīng)激使大鼠近端結(jié)腸自發(fā)收縮顯著增加。與SWAS組大鼠相比,WAS組大鼠的環(huán)行肌條和縱行肌條的平均收縮幅度均顯著升高(環(huán)行?。?.90±0.08

    0

    45±0

    07,

    <0

    05;縱行肌:1

    30±0

    10

    0

    70±0

    10,

    <0.05)(見圖2)。

    2.2.1 HSYA顯著降低慢性避水應(yīng)激大鼠的糞球排出量:HSYA顯著降低避水應(yīng)激大鼠的結(jié)腸活動。在實(shí)驗(yàn)期間,連續(xù)10 d,每天HSYA+WAS組大鼠的平均每小時(shí)排出糞便顆粒數(shù)量均低于WAS組(見圖1A)。與WAS組比較,HSYA+WAS組大鼠的平均每小時(shí)排出糞便顆粒數(shù)顯著降低[(2.76±0.42)顆

    (4

    20±0

    47)顆,

    =5,

    <0.05](見圖1B)。

    2.2.2 HSYA顯著降低避水應(yīng)激大鼠的結(jié)腸動力:HSYA顯著降低避水應(yīng)激大鼠的結(jié)腸活力。與WAS組比較,HSYA+WAS組大鼠的環(huán)行肌條和縱行肌條的平均收縮幅度均顯著降低(環(huán)行肌:0.60±0.09

    0

    90±0

    08,

    <0

    05;縱行?。?

    90±0

    12

    1

    30±0

    10,

    <0.05)(見圖2)。

    如圖3所示,HSYA以劑量依賴的方式抑制正常大鼠的縱行肌條和環(huán)行肌條的自發(fā)收縮。浴槽中加入HSYA前,環(huán)行肌條的平均振幅為(0.74±0.09)g,浴槽中加入濃度梯度的HSYA溶液(終濃度分別為0.6、1.2、1.8 mol/L)后環(huán)行肌條的平均振幅分別為(0.52±0.07)g、(0.33±0.06)g和(0.22±0.04)g,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

    <0

    05)。同樣,縱行肌條在添加HSYA前的平均收縮幅度為(1.10±0.12)g,而在以濃度梯度的HSYA溶液(終濃度分別為0.6、1.2、1.8 mol/L)加入浴槽后時(shí),平均收縮幅度分別為(0.72±0.11)g、(0.43±0.05)g和(0.30±0.07)g,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

    <0

    05)。TTX(終濃度為1 μmol/L)預(yù)孵育10 min不影響HSYA對正常大鼠離體肌條自發(fā)性收縮活性的抑制作用(見圖4)。

    3 討論

    在本研究中,我們研究了HSYA在體內(nèi)和體外對大鼠結(jié)腸自發(fā)性收縮動力的影響及其潛在機(jī)制,本研究結(jié)果表明:(1)慢性避水應(yīng)激大鼠胃腸動力增強(qiáng),假性避水應(yīng)激對胃腸動力幾乎無影響;(2)HSYA顯著抑制結(jié)腸肌條(環(huán)行肌和縱行肌)的收縮活性,且呈濃度梯度依賴性;(3)TTX不能阻斷HSYA對結(jié)腸收縮的抑制作用;(4)Tak-242能完全阻斷HSYA對結(jié)腸收縮的抑制作用。因此,我們推測HSYA對大鼠結(jié)腸運(yùn)動的抑制作用可能是通過TLR4受體通路。

    隨著生活節(jié)奏的加快,競爭加劇、生活成本增加等社會因素,IBS患者呈現(xiàn)年輕化、群體化發(fā)展,故應(yīng)激在其發(fā)病機(jī)制中的作用越來越引起重視

    ,HSYA與胃腸道運(yùn)動密切相關(guān),但對于其在IBS中的具體作用機(jī)制目前尚不清楚。避水應(yīng)激模型很好地模擬了對于困境的恐懼及適應(yīng),對于求生的渴望及求生技能的熟練掌握,對于承受突發(fā)打擊的敏感,很好地模擬了現(xiàn)實(shí)生活的應(yīng)激環(huán)境,是目前國際比較成熟且公認(rèn)的IBS模型

    。研究表明,避水應(yīng)激通過TLR4和促炎細(xì)胞因子途徑誘導(dǎo)內(nèi)臟觸痛和結(jié)腸高通透性,形成大鼠IBS模型

    。在本研究中,我們采用經(jīng)典IBS避水應(yīng)激模型以模擬現(xiàn)實(shí)生活中應(yīng)激環(huán)境,造模期間大鼠糞

    便排瀉被計(jì)量以評估其結(jié)腸動力變化;其次,我們運(yùn)用肌條實(shí)驗(yàn)評估各組大鼠結(jié)腸動力變化及HSYA對于正常大鼠結(jié)腸平滑肌肌條自發(fā)性收縮的影響,并觀察以神經(jīng)阻滯劑TTX阻滯神經(jīng)作用后對于結(jié)腸平滑肌收縮的影響;從在體動物實(shí)驗(yàn)、離體肌條實(shí)驗(yàn)兩個(gè)層面來探討避水應(yīng)激及HSYA對結(jié)腸動力的作用。

    HSYA是從紅花中提取出來的主要成分之一,由Meselhy等

    于1993年首次從紅花中分離得到。其具有多種生物學(xué)活性,已被證實(shí)具有活血化瘀、通脈止痛等功效,系統(tǒng)評價(jià)表明,HSYA注射劑對心絞痛和腦梗死均有顯著療效

    。除了對心血管疾病的作用外,HSYA還具有神經(jīng)保護(hù)

    、抗癌特性

    、代謝調(diào)節(jié)

    以及對肝、肺和內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用

    。另有多項(xiàng)研究表明,HSYA對平滑肌表現(xiàn)有舒張作用:李琳等

    對離體豬冠狀動脈血管實(shí)驗(yàn)表明,HSYA通過內(nèi)皮-NO-cGMP途徑發(fā)揮血管平滑肌的舒張作用,且能阻斷血管平滑肌上的電壓依賴性鈣通道。史向華等

    對小鼠離體子宮平滑肌實(shí)驗(yàn)表明,HSYA具有舒張子宮平滑肌的作用。然而,HSYA對結(jié)腸平滑肌的調(diào)節(jié)作用及對結(jié)腸運(yùn)動影響的研究較少。

    最近實(shí)驗(yàn)證實(shí),IL-6、IL-1β和TLR4通路介導(dǎo)了WAS誘導(dǎo)的內(nèi)臟改變

    ,這與LPS誘導(dǎo)的IBS模型類似。這些結(jié)果表明TLR4細(xì)胞因子信號通路對IBS意義重大

    。HSYA對腸蠕動的影響不確定,其具體作用機(jī)制尚不清楚。在我們的研究中證明了HSYA以濃度梯度依賴地抑制了離體結(jié)腸肌條(包括環(huán)行肌和縱行肌)的自發(fā)性收縮活性。為了研究腸神經(jīng)元是否參與HSYA誘導(dǎo)的結(jié)腸肌條抑制作用,我們用TTX阻斷神經(jīng)作用。結(jié)果表明,抑制作用未被TTX預(yù)處理阻斷,HSYA對結(jié)腸肌條的抑制作用仍然存在,說明HSYA可直接作用于結(jié)腸平滑肌細(xì)胞而影響結(jié)腸平滑肌收縮。TLR4受體拮抗劑Tak-242完全阻斷了HSYA對大鼠結(jié)腸平滑肌自發(fā)性收縮的抑制作用,提示HSYA可能是通過TLR4信號傳導(dǎo)途徑發(fā)揮其作用。

    (1)[薛素姐]把狄希陳的雙手拶上,叫他招供。拶得狄希陳喬聲怪氣的叫喚。(明·西周生《醒世姻緣傳》第63回)

    然而,我們的研究可能還存在一些問題。首先,大鼠在體外器官浴研究前未禁食,因此腸道內(nèi)容物可能改變體外收縮力;其次,盡管我們的操作一直很溫和且符合操作規(guī)范,大鼠結(jié)腸取材和清洗過程中也可能影響體外肌條的活性。在我們的研究中,TLR4受體拮抗劑Tak-242完全阻斷了HSYA對大鼠結(jié)腸平滑肌自發(fā)性收縮的抑制作用。因此,關(guān)于是否存在另一種途徑,答案可能是肯定的,因?yàn)槲改c動力受多種因素調(diào)控,而HSYA是一種多靶點(diǎn)藥物。此外,HSYA還有眾所周知的降壓作用

    ,有研究表明,HSYA的血管舒張作用是通過受體介導(dǎo)的Ca

    通道阻斷Ca

    內(nèi)流造成的

    。盡管如此,這些機(jī)制是否能夠解釋腸道運(yùn)動調(diào)控的抑制作用仍需進(jìn)一步研究。

    雖然HSYA調(diào)控大鼠結(jié)腸運(yùn)動的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究,但其對大鼠結(jié)腸自發(fā)性收縮的抑制作用仍需得到肯定。此外,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病理生理機(jī)制包括結(jié)腸運(yùn)動能力的改變和內(nèi)臟過敏。IBS以腹痛和結(jié)腸黏滯性為主要特征。在我們的研究中,我們用慢性避水應(yīng)激建立了一個(gè)高運(yùn)動性大鼠模型,并證明HSYA顯著抑制離體結(jié)腸肌條自發(fā)性收縮活性。也就是說,HSYA作為一種治療腹瀉,尤其是IBS的新藥具有開發(fā)潛力,但仍有許多工作需要做。

    綜上所述,我們的研究證明HSYA能逆轉(zhuǎn)應(yīng)激性腸道動力亢進(jìn),這種效應(yīng)可能與TLR4受體通路有關(guān),本研究可為臨床用藥提供理論依據(jù)。

    [1] Surveillance report 2017-Irritable bowel syndrome (2008) NICE guideline CG61 [M]. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2017.

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