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    胸腰椎爆裂性骨折經(jīng)椎弓根植骨內(nèi)固定臨床研究

    2022-04-09 03:33:58陳民陳旭獅蔡宏華
    中國衛(wèi)生標準管理 2022年4期
    關(guān)鍵詞:病椎植骨空洞

    陳民 陳旭獅 蔡宏華

    脊柱骨折為全身骨折常見骨折類型,每年約發(fā)生15萬例,大部分骨折發(fā)生在胸椎及腰椎,且75%~90%累及胸腰段椎體,骨折治療不理想將對患者及社會造成負擔[1-2]。臨床應(yīng)用椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折已有40多年的歷史。早期堅強固定為患者早期恢復(fù)提供保證,但遠期隨訪顯示,遠期并發(fā)癥中,椎弓根釘松動、斷釘、導(dǎo)致翻修、術(shù)后椎體高度丟失等并發(fā)癥多見報道[3]。我院嘗試通過椎弓根病椎植骨來提高椎體的復(fù)位效果,提高病椎骨量,從而消除“蛋殼”效應(yīng),增加脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性。筆者2016年6月—2019年6月對胸腰椎骨折的56例患者進行分析。其中研究組26例,采用經(jīng)椎弓根異體骨植骨結(jié)合椎弓根釘固定進行治療;其中30例患者作為對照組,采用體經(jīng)傷椎椎弓根釘固定進行治療,取得良好臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    自2016年6月—2019年6月對入住我院的診斷按照納入標準及排除標準,選取胸腰椎骨折56例患者。納入標準:結(jié)合病史癥狀體征、通過X線、CT檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折;屬于胸腰椎椎體單節(jié)段骨折。排除標準:確診精神病患者、難以配合手術(shù)者,伴有凝血機制異常、伴有顱腦胸腹損傷無法耐受手術(shù)。此研究經(jīng)上交本院醫(yī)學倫理委員會討論,通過后方能進行。患者了解本研究情況,同意入組,簽署同意書。根據(jù)治療方法分為觀察組與對照組。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨組26例(男18例,女8例),年齡20~64(50.1±13.1)歲。其中T11骨折2例,T12骨折9例,L1骨折7例,12骨折3例,L3骨折2例,均為椎體爆裂性骨折。術(shù)前Frankle分級:A級2例,B級5例,C級10例,D 級3例,E級3例。對照組30例(男18例,女12例),年齡50~63歲,平均54.2歲,其中T12骨折6例,L1骨折7例,L2骨折4例,均為椎體爆裂性骨折。術(shù)前Frankle分級:A級l例,B級1例,C級8例,D級4例,E級3例。

    1.2 方法

    取后路正中切口,肌間隙入路(多裂肌),顯露置釘椎體關(guān)節(jié)突外緣,不破壞關(guān)節(jié)囊,顯露進針點,開口后鉆孔后放置定位針,透視明確定位針位置,滿意后置釘。先上下鄰椎擰椎弓根螺釘。然后安裝連接棒撐開復(fù)位并固定,透視見骨折復(fù)位,可見明顯骨折線。拆除一邊連接桿,通過已經(jīng)定好位的椎弓根螺釘位置置入植骨漏斗,將適量異體骨植入病椎并壓實。期間反復(fù)透視,了解植骨位置及植骨量。后擰入椎弓根螺釘。安裝連接桿,適當撐開并固定。同樣方法固定對側(cè)。清洗,縫合切口。

    對照組采用同樣固定方法,病椎內(nèi)不植骨。

    兩組患者術(shù)后48 h后可佩戴支具離床活動。康復(fù)期間指導(dǎo)臀橋、三點式等腰背功能鍛煉。

    1.3 臨床觀察指標

    影像學指標:X線片觀察和測量術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi),術(shù)后1個月、3個月、術(shù)后1年拆除內(nèi)植物后,觀察兩組之間椎體前后緣高度百分比(傷椎上下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常高度,計算其比值)、觀察兩組間Cobb角變化。術(shù)后并發(fā)癥觀察是否有螺釘松動、是否斷裂等。通過CT掃描,觀察術(shù)前,術(shù)后3個月,拆除內(nèi)固定后,植骨塊愈合情況,及椎體空洞大小。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析,計量資料用(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    研究組術(shù)后隨訪(17.3±5.2)個月。隨訪無一例發(fā)生內(nèi)固定折斷、松動、連接棒折斷等情況。傷椎椎體高度維持較好,椎體前緣高度百分比由術(shù)前(36.5±6.3)%恢復(fù)到術(shù)后(90.2±4.5)%,末次隨訪為(85.1±2.1)%,丟失率為5.1%。Cobb角由術(shù)前(27.1±6.3)°恢復(fù)到(4.1±1.1)°。CT掃描提示植骨塊融合良好,有骨吸收現(xiàn)象,形成病椎椎體空洞,大小平均(432.2±80.3)mm3(有些患者術(shù)后沒有形成空洞,但有硬化骨的,空洞值計作0)。

    對照組無出現(xiàn)內(nèi)固定松動。平均椎體前緣高度百分比由術(shù)前(37.5±7.4)%恢復(fù)到術(shù)后(93.2±8.2)%。Cobb 角由術(shù)前(32.1±5.7)°恢復(fù)到(10.4±3.8)°。末次隨訪為(84.1±5.8)%,丟失率為4.0%。CT掃描提示骨折椎體存在不同程度骨吸收現(xiàn)象,形成病椎椎體空洞,大小平均(1 336.5±609.1)mm3。

    治療組和對照組術(shù)后椎體前、后緣高度百分比比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后及末次隨訪兩組患者Cobb角變化比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)后末次隨訪椎體空洞大小比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),具體見表1~表3。

    表1 兩組患者椎體前后緣高度百分比比較(%,±s)

    表1 兩組患者椎體前后緣高度百分比比較(%,±s)

    注:與對照組術(shù)后相比,t=0.832 3,P=0.408 9,*P> 0.05;與研究組術(shù)后相比,t=17.980 1,P =0.000 0,**P< 0.05

    組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪研究組 26 36.5±6.3** 90.2±4.5* 85.1±2.1對照組 30 37.5±7.4 93.2±8.2 84.1±5.8

    表3 術(shù)后末次隨訪椎體空洞大小比較(mm3,±s)

    表3 術(shù)后末次隨訪椎體空洞大小比較(mm3,±s)

    組別 例數(shù) 空洞大小 t值 P值研究組 26 432.2±80.3 7.504 9 0.000 0對照組 30 1 336.5±609.1

    表2 兩組患者Cobb角變化比較(°,±s)

    表2 兩組患者Cobb角變化比較(°,±s)

    注:與對照組末次隨訪相比,t=17.008 6,P=0.000 0,*P<0.05;與對照組術(shù)前相比,t=17.938 5,P=0.000 0,**P< 0.05

    組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪研究組 26 27.1±6.3** 4.1±1.1 4.8±0.7*對照組 30 32.1±5.7 10.4±3.8 14.4±2.8

    3 討論

    目前臨床上治療胸腰椎骨折,椎弓根螺釘固定是最常用的固定技術(shù),可以保證椎體骨折后的三柱固定,提供堅強固定,早期功能鍛煉,減少臥床并發(fā)癥,為神經(jīng)功能恢復(fù)提供穩(wěn)定性。經(jīng)過固定的椎弓根螺釘,使用撐開器械,利用前后縱韌帶進行牽位復(fù)位,能夠使椎體外周骨皮質(zhì)復(fù)位,但對于存在椎體內(nèi)壓縮的松質(zhì)骨,撐開復(fù)位并不能恢復(fù)椎體內(nèi)骨松質(zhì)[4-6]。椎體撐開后便留有空洞情況,使得骨折爬行替代愈合出現(xiàn)因難,若病椎骨量丟失過大,椎體空洞完全由血腫填充,進而機化演變骨質(zhì),若患者骨折愈合過程較快,較理想,則椎體愈合效果好;反之則留下空洞,由瘢痕組織代替,留下大小不一的空洞,甚至骨不愈合[7]。

    有研究表明、脊柱直立狀態(tài)下椎體承受80%左右的上下軸向壓力,因此包括前后縱韌帶在內(nèi)的椎體結(jié)構(gòu)重建尤為重要,是恢復(fù)脊柱承重能力和遠期穩(wěn)定性的關(guān)鍵[8]。若傷椎存留的空洞較大,椎體內(nèi)應(yīng)力分布不均,可導(dǎo)致椎弓根釘及連接棒出現(xiàn)應(yīng)力集中點,導(dǎo)致內(nèi)固定物疲勞斷裂,遠期內(nèi)固定物松動,椎體高度逐漸減小等并發(fā)癥[9]。椎體間應(yīng)力傳導(dǎo)由后方關(guān)節(jié)突及后縱韌帶承受比例增加,出現(xiàn)長期背部疼痛等癥狀可能。因此椎體高度恢復(fù)、椎間空洞骨質(zhì)替代良好對維持脊椎穩(wěn)定性具有同等重要的作用[10]。本研究中觀察組在內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上施行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨,可填充椎體壓縮后不能復(fù)位的空洞,使前中柱椎體內(nèi)填入足夠骨量,為骨折早期爬行替代愈合提供空間,維持傷椎高度,增強椎體承載能力,有助于防止內(nèi)固定松動和斷裂,有利于傷椎重建,恢復(fù)脊柱功能。然而,也有學者認為植骨與否對患者術(shù)后功能評分無明顯區(qū)別,這可能與植骨量不足、填充分布不均和嵌入椎間盤組織嵌入椎骨折端有關(guān)[11-12]。

    本研究結(jié)果顯示,治療組和對照組術(shù)后椎體前、后緣高度百分比比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后及末次隨訪兩組患者Cobb角變化對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。相比較類似研究,對Cobb 角改變有效果。但術(shù)后CT檢查的病椎殘留空洞,較對照組的體積小,差異有統(tǒng)計學意義。研究有2例高齡骨質(zhì)疏松患者,術(shù)后3個月椎體高度恢復(fù)約80%,其后進行性高度丟失,最終高度恢復(fù)在60%左右。分析:骨質(zhì)疏松患者,病椎經(jīng)過經(jīng)椎弓根植骨,椎體前沿高度恢復(fù)約90%。術(shù)后3個月內(nèi),有佩戴胸腰部支具,有規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療,椎體前沿高度仍維持較好。但3個月后,脫離支具,日常工作,加快了椎體高度的丟失。對照組有1例患者術(shù)后24個月,因背部突然疼痛,返院就診,發(fā)現(xiàn)一側(cè)連接桿斷裂,予拆除,無出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。同樣有1例高齡骨質(zhì)疏松患者,術(shù)后3個月椎體高度恢復(fù)約80%,其后進行性高度丟失,并出現(xiàn)釘?shù)狼懈睿颊邿o明顯神經(jīng)癥狀。最終病椎高度恢復(fù)在60%左右。本研究認為對于骨質(zhì)疏松患者,椎弓內(nèi)植骨配合內(nèi)固定對維持遠期椎體高度有一定意義,但必需規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療,同時植骨可能對骨折愈合的爬行替代有縮短時間作用[13-14]。

    筆者的經(jīng)驗是經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療中,應(yīng)注意以下幾點:(1)嚴格掌握適應(yīng)證,其適應(yīng)證主要包括椎體壓縮超過1/3,壓縮性骨折、椎體高度丟失量超過50%[2]。(2)傷椎一般采用短釘,起到輔助復(fù)位作用,不占用椎體內(nèi)空間。(3)植骨時,骨量要足夠,應(yīng)少量多次置入,反復(fù)透視確認植骨位置、植骨量,并及時撬撥、復(fù)位塌陷的終板,而在植骨后的術(shù)后觀察,患者并沒有增加神經(jīng)損傷情況出現(xiàn)[3,15];對于術(shù)中病椎植骨,我們經(jīng)驗植骨后椎體對螺釘?shù)囊Ш狭υ黾印1狙芯恐补钦咝g(shù)后末次隨訪Cobb角改變較未植骨者小,這能為后期脊柱序列良好生理曲度提供保證,減少退行性變發(fā)生。同時骨折愈合后椎體形成空洞會比未植骨者少,但空洞的存有與腰椎穩(wěn)定性及是否影響內(nèi)固定穩(wěn)定性尚不清楚[16]。(4)術(shù)后功能鍛煉非常重要,術(shù)后3 d開始利用胸腰段支架進行活動,床上腰背肌功能鍛煉,同時應(yīng)防止鍛煉過度。術(shù)后3個月,復(fù)查CT若骨折線模糊,可脫去支具,進行適當?shù)难臣±爝\動,逐漸加大功能鍛煉并可進行輕度的工作。

    本研究目前不足之處就是對于骨折愈合后病椎存在空洞是否影響內(nèi)固定物取出,取出時機尚不明確,同時空洞的存在與內(nèi)固定物失效有無關(guān)系尚不清楚。這些需進一步觀察及隨訪。

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