張冰教授治療腫瘤術(shù)后患者經(jīng)驗(yàn)

章曉君 王艷威 李妍芃 石琳 張冰 ，6

近年來，全球包括我國(guó)腫瘤發(fā)病率和死亡率快速增長(zhǎng)[1-2]，腫瘤控制已經(jīng)成為世界各國(guó)的衛(wèi)生工作重點(diǎn)之一。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和人民健康意識(shí)的提高，腫瘤早期發(fā)現(xiàn)率增高，可以通過手術(shù)切除、術(shù)后放化療、免疫治療、靶向藥物等手段抑制腫瘤生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)。但手術(shù)對(duì)患者是一個(gè)重大的創(chuàng)傷，臨床觀察到手術(shù)后很多患者體質(zhì)明顯下降，生活質(zhì)量受到影響；有的患者不能耐受放化療帶來的副作用，嚴(yán)重影響了患者的依從性和治療效果；有的患者術(shù)后長(zhǎng)期處于乏力狀態(tài)，西醫(yī)檢查又沒有腫瘤復(fù)發(fā)或其他臟器的損傷，給患者造成了很大困擾，承受了很大的身體和心理負(fù)擔(dān)。

張冰教授是中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才岐黃學(xué)者，國(guó)家“萬人計(jì)劃”領(lǐng)軍人才教學(xué)名師，第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)優(yōu)秀科技工作者，首都勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，首都名中醫(yī)。北京中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國(guó)醫(yī)大師顏正華教授學(xué)術(shù)傳承人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科臨床中藥學(xué)科帶頭人。張冰教授從醫(yī)40余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨床應(yīng)用中醫(yī)藥為腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行輔助治療，減少放化療的不適反應(yīng)，使患者能順利度過放化療，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，將張冰教授在中醫(yī)調(diào)治腫瘤術(shù)后患者方面的獨(dú)特思維和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供臨床參考使用。

1 樹立信心，調(diào)節(jié)情志

由于患者及其家屬對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其預(yù)后知識(shí)缺乏，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，影響治療效果[3-4]。大量研究證明，腫瘤患者及其家屬的心理問題越多，對(duì)患者日常生活和治療效果的影響就越大[5-6]。并且不良的情緒可以導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)，中醫(yī)很早就有“情志致瘤“的認(rèn)識(shí)，《靈樞·百病始生》曰：“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散,精液澀滲,著而不去,積遂成矣。”提出情志不遂可通過妨礙氣機(jī)導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，情志異常可作為不同部位惡性腫瘤發(fā)生的重要病因甚至直接原因[7-9]。長(zhǎng)期的情志異常可以導(dǎo)致臟器疾病，傳統(tǒng)的中醫(yī)理論認(rèn)為喜傷心、怒傷肝、思傷脾、悲傷肺、恐傷腎，即五志傷五臟。張冰教授每接診一個(gè)癌癥患者，都要評(píng)估患者及其家屬的心理和期望，首先要在言語上安慰患者，并告知患者相關(guān)腫瘤的預(yù)后、中醫(yī)藥能起到的作用，幫助患者及其家屬樹立信心、戰(zhàn)勝疾病，如果患者有明顯的焦慮、抑郁表現(xiàn)，張冰教授會(huì)加用調(diào)節(jié)情志的中醫(yī)藥，如遠(yuǎn)志、香附、合歡皮、佛手、郁金等，均能取得很好的效果。

2 根據(jù)病情，分期論治

張冰教授認(rèn)為腫瘤術(shù)后患者的中醫(yī)藥治療是個(gè)長(zhǎng)期的過程，患者經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)和放化療，將腫瘤細(xì)胞暫時(shí)抑制，但手術(shù)對(duì)患者是一個(gè)重大的創(chuàng)傷，手術(shù)后很多患者正氣受損，體質(zhì)明顯下降；有的患者不能耐受放化療帶來的副作用，嚴(yán)重影響了患者的依從性和治療效果，而西醫(yī)沒有特別好的辦法。張冰教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在輔助西醫(yī)放化療和長(zhǎng)期生存率方面有很好的療效，但治療疾病時(shí)一定要正確識(shí)別患者的當(dāng)前病情情況，分辨標(biāo)本緩急，治病求本，阻斷病程進(jìn)展，防止病情反復(fù)，總的原則是“筑長(zhǎng)城、平內(nèi)亂、護(hù)肝腎”?！爸L(zhǎng)城”“平內(nèi)亂”可在疾病不同階段有所側(cè)重，但“護(hù)肝腎”的原則貫穿于疾病治療的整個(gè)過程。

2.1 筑長(zhǎng)城

“筑長(zhǎng)城”就是提高患者的抵抗力，提高患者自身正氣?！端貑枴ご谭ㄕ摗分刑岬健罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，正氣在疾病的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)過程中發(fā)揮著重要的作用。中醫(yī)認(rèn)為腫瘤主要病因?yàn)檎龤馓摀p導(dǎo)致臟腑失調(diào)，引發(fā)氣滯血瘀、脈絡(luò)閉阻，加之飲食、情志、外邪等因素，促進(jìn)癌毒內(nèi)生[10]。腫瘤患者術(shù)后體質(zhì)下降，抵抗力減弱，容易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)癌因性疲勞。癌因性疲勞，是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲勞感或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，與癌癥或癌癥的治療有關(guān)，病情妨礙日常生活[11]。它是腫瘤常見癥狀，貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后等全過程[12]。但其發(fā)生機(jī)制不清，目前無特效藥治療[11]，給患者造成了很大的困擾，嚴(yán)重時(shí)可以影響患者生活質(zhì)量。張冰教授臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，提升患者正氣在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和防治癌因性疲勞方面有很好的效果，提出了“升正氣”的治療理念?；舅幬锇h參、太子參、黃芪、云苓、紅景天、女貞子、白術(shù)、絞股藍(lán)、菟絲子等，既可以益氣扶正，顧護(hù)機(jī)體，提高抵抗力，又可以驅(qū)邪抗瘤，提高抗病力。

2.2 平內(nèi)亂

“平內(nèi)亂”就是及時(shí)清除損傷患者正氣的不利因素和急性病變，維護(hù)患者的陰陽平衡。由于腫瘤給患者造成的心理和病理損害，患者在術(shù)后容易出現(xiàn)很多的不適癥狀，如失眠、便秘等。研究發(fā)現(xiàn)，部分手術(shù)可誘發(fā)低氧血癥，使腦細(xì)胞代謝方式發(fā)生改變，進(jìn)而出現(xiàn)腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞損傷等誘發(fā)譫妄、失眠等病變，影響患者預(yù)后[13]。在治療患者術(shù)后失眠時(shí)，張冰教授喜用酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等，同時(shí)加用疏肝理氣藥，以養(yǎng)心益肝，潛陽鎮(zhèn)驚，安神助眠。張冰教授也非常關(guān)注患者的便秘情況，長(zhǎng)期的排便困難可導(dǎo)致血壓升高、腦出血、心力衰竭、心律失常等心腦血管意外，生活質(zhì)量也隨之下降[14-15]，影響患者情志和睡眠，不利于腫瘤患者的康復(fù)。張冰教授根據(jù)患者的便秘情況進(jìn)行辨證論治，多采用“增水行舟、益土助腸、暫行攻伐、安全為要”四法[12]。一般習(xí)慣性便秘、寒熱虛實(shí)不明顯，多用“增水行舟法”，常用藥物生地、玄參、麥冬等；虛證明顯時(shí)則首選“益土助腸”法，常用藥物白術(shù)、陳皮、升麻等，張冰教授常重用白術(shù)，以補(bǔ)益中州，健脾運(yùn)腸，白術(shù)用量一般從15 g開始，也可視病情到30～60 g，以大便通暢為度，若大便偏稀者，易生白術(shù)為炒白術(shù)，以增強(qiáng)健脾化濕之功；久秘大便難下者，多取“暫行攻伐”法，常用藥物大黃、玄明粉，如患者氣虛明顯，加用黨參、人參、肉蓯蓉、紅景天等；“安全為要”用藥思想不僅用于治療便秘，也貫穿于各種疾病的治療過程中[16]。

腫瘤患者由于正氣受損、情志內(nèi)傷，影響氣血運(yùn)行、臟腑功能，形成氣滯、血淤、痰凝、毒聚等病理產(chǎn)物，在此基礎(chǔ)上“內(nèi)虛”與郁火、血淤、痰凝、毒邪等合而為患，促使惡性腫瘤的發(fā)生[10]。而氣滯血瘀又可加重患者情志內(nèi)傷，導(dǎo)致患者正氣進(jìn)一步受損。張冰教授在臨床診療中非常重視患者舌下靜脈曲張情況，發(fā)現(xiàn)很多腫瘤術(shù)后患者舌下靜脈曲張明顯且有很多贅生物，提示患者氣滯血瘀、痰凝阻滯明顯，故在調(diào)節(jié)情志的基礎(chǔ)上加用行活血行氣止痛藥，治病求本，整體調(diào)節(jié)，常用藥物川芎、延胡索、姜黃等。

中醫(yī)藥在防止腫瘤復(fù)發(fā)的補(bǔ)充治療中也有很好的作用。張冰教授喜用在處方中加上貓爪草30 g、白花蛇舌草30 g抗腫瘤，防止腫瘤復(fù)發(fā)，臨床效果顯著。貓爪草味甘、辛，性溫，歸肝、肺經(jīng)，具有解毒化瘀、消積散結(jié)之功效；白花蛇舌草味苦、甘，性寒，歸肺、胃、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱解毒、消癰散結(jié)之功效，可以用于治療癰腫瘡毒、癌腫之證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，貓爪草具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫活性、抗氧化、抗感染等藥理作用，在治療腫瘤方面療效顯著，并具有保肝和抗肝損傷作用[17-19]。白花蛇舌草可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制腫瘤組織血管及淋巴管生成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路、抗氧化等途徑發(fā)揮對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制作用[20-22]。二者合用，溫寒互補(bǔ)，通經(jīng)活絡(luò)，協(xié)調(diào)增效。

2.3 護(hù)肝腎

肝為剛臟，主疏泄和主藏血，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。腎為“先天之本”，主藏精，主水，主納氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，很多藥物包括中藥要經(jīng)肝腎代謝，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)肝腎功能有一定影響，加上患者本身疾病特點(diǎn)，因此“護(hù)肝腎”“為患者計(jì)長(zhǎng)遠(yuǎn)”是張冰教授長(zhǎng)期用藥的基本思考，也是孟河京派診療疾病的出發(fā)點(diǎn)。因?yàn)檫@類患者要長(zhǎng)期用藥，用藥一定要平和，用量合適，切不可用“虎狼”之藥，求一時(shí)之療效。張冰教授繼承了孟河京派的用藥學(xué)術(shù)思想，喜用平和之藥，上清不過寒，溫不過熱，攻不過度，平淡中和，卻效如桴鼓[23]。保護(hù)肝腎的具體措施就是關(guān)注患者用藥，除了中藥，患者所用的西藥、中成藥、保健品都要仔細(xì)詢問，仔細(xì)觀察患者體征相貌，用藥前綜合評(píng)估患者肝腎功能情況，必要時(shí)用藥前要化驗(yàn)患者的肝腎功能，根據(jù)肝腎功能情況選擇用藥，用藥后要定期復(fù)查患者的肝腎功能，防微杜漸，避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)/事件，是保障中藥用藥安全的要?jiǎng)?wù)[24]。另外，要不斷學(xué)習(xí)中藥學(xué)的進(jìn)展，關(guān)注中藥不良反應(yīng)，比如益母草，在傳統(tǒng)中藥學(xué)里是無毒安全的常用中藥，臨床常用于活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、清熱解毒等，但現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用益母草可以導(dǎo)致肝腎功能損害[25]，故張冰教授臨床需要用到益母草的功效時(shí)會(huì)選擇更安全的澤蘭代替，必須應(yīng)用益母草時(shí)也會(huì)控制劑量，一劑不超過9 g。用藥間隔也是防止藥物不良反應(yīng)、避免肝腎損傷的重要措施之一，張冰教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，要求患者中西藥間隔1～2 h服用，化療、免疫治療前后3 d停用中藥，以免發(fā)生藥物之間的不良反應(yīng)。

3 中西并重，各取所長(zhǎng)

張冰教授系統(tǒng)接受過中醫(yī)和西醫(yī)的教育，她始終認(rèn)為中醫(yī)和西醫(yī)雖然是兩種醫(yī)學(xué)，但他們的目的都是為患者解決病痛，并且在臨床中兩者各有千秋，可以相互補(bǔ)充。作為中醫(yī)師，一定要不斷學(xué)習(xí)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，了解最新診療技術(shù)，為患者提供最有利的治療措施，切不可自以為是、固步自封，耽誤患者病情。對(duì)于腫瘤患者，如果發(fā)現(xiàn)較早，可以手術(shù)的話一定要建議其尋求西醫(yī)的幫助切掉腫瘤，接受規(guī)范的放療、化療、免疫治療或靶向治療等。但手術(shù)后患者體質(zhì)減弱，正氣受損，放化療時(shí)反應(yīng)劇烈，如出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變、骨髓抑制等，很多患者都不能耐受，影響患者治療的依從性和效果；或者患者處于腫瘤晚期，已沒有西醫(yī)干預(yù)的機(jī)會(huì)。這時(shí)可以應(yīng)用中藥輔助治療，扶正祛邪，減少患者的不良反應(yīng)，提高患者戰(zhàn)勝病魔的信心和生活質(zhì)量。

4 典型病例

患者情況：馬某，男性，60歲。2020年10月29日初診。主因干咳3月余，眠差1月余就診?；颊呓?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)干咳，全天均可發(fā)生，陣發(fā)性咳嗽，咽部無不適感。無汗。眠淺易醒，乏力，腰酸，目澀，納可，無反酸、燒心。二便調(diào)。既往肺腺癌術(shù)后1年，縱隔轉(zhuǎn)移，病理分期平pT1bN0，術(shù)后放療25次，化療2次（2020）。高血壓病史，服用絡(luò)活喜2年?？滔掳Y：咳嗽，無痰，乏力明顯、目澀。舌淡苔黃，脈右關(guān)沉，右寸滑。中醫(yī)診斷：咳嗽，氣陰兩虛、肺失宣肅。治療予補(bǔ)益肺脾以治本，潤(rùn)肺止咳以治標(biāo)。處方：黨參30 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，酸棗仁30 g，刺五加20 g，紅景天20 g，菟絲子10 g，女貞子20 g，麥冬10 g，五味子8 g，石決明（先煎）30 g，炙龜板（先煎）30 g，杏仁（后煎）8 g，川貝8 g，炙枇杷葉10 g，桔梗10 g。7劑，1劑/d，分2次服用。保持心情舒暢，清淡飲食，忌生冷、油膩、辛辣等食物，中西藥分開1 h服用。2020年11月5日二診?；颊呖人詿o，目澀緩，仍眠淺易醒。初診方去炙枇杷葉、杏仁、川貝、桔梗，加用龍眼肉15 g，柏子仁10 g，夜交藤30 g，合歡皮10 g，生龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，菊花10 g。7劑，1劑/d，分2次服用。2020年11月12日三診，患者咳嗽無，眠可，目澀無，輕度焦慮。二診方去夜交藤、合歡皮、生龍骨、牡蠣、菊花，加用制遠(yuǎn)志10 g，絞股藍(lán)20 g，炙黃芪30 g，姜黃20 g，白花蛇舌草30 g，水紅花子10 g，夏枯草10 g。7劑，1劑/d，分2次服用。此后每2周定期到門診，如無特殊不適，給予基本方黨參30 g，炒白術(shù)30 g，酸棗仁30 g，麥冬10 g，五味子8 g，姜黃20 g，白花蛇舌草30 g，貓爪草30 g，加減。后期隨訪患者情志穩(wěn)定，無明顯乏力，日常生活不受影響，經(jīng)常與朋友外出旅游。

按語：初診患者干咳3個(gè)月，無痰，張冰教授認(rèn)為對(duì)于該患者的治療，不是單純的止咳問題，而是治病求本的問題，其咳嗽為疾病的表象，屬內(nèi)傷咳嗽，發(fā)病根本為患者術(shù)后及放化療后正氣受損，邪實(shí)正虛，故反復(fù)發(fā)作。治療當(dāng)扶正祛邪以治本，潤(rùn)肺止咳以治標(biāo)，故標(biāo)本兼治以“筑長(zhǎng)城”“為患者計(jì)長(zhǎng)遠(yuǎn)”。處方以黨參、炒白術(shù)、茯苓、紅景天、麥冬、五味子益氣扶正以治本，杏仁、川貝、炙枇杷葉、桔梗潤(rùn)肺止咳以治標(biāo)，療效確切，二診患者咳嗽已除；后期又以龍眼肉、夜交藤、合歡皮、生龍骨、牡蠣、炙龜板等以養(yǎng)心益肝、滋陰潛陽、鎮(zhèn)靜安神以助眠，效果可見；腫瘤患者常以白花蛇舌草、水紅花子、姜黃等以行氣消積抗腫瘤。張冰教授深識(shí)藥性，用藥謹(jǐn)慎，此方僅貝母的選用上即可見一斑。張教授強(qiáng)調(diào)，該患者久病氣陰兩傷，肺燥不潤(rùn)而生咳，故選用清熱化痰又潤(rùn)肺的川貝以治之，效如桴鼓，值得學(xué)習(xí)和思考。

5 結(jié)語

腫瘤患者術(shù)后正氣受損，情志低落，放化療可以一定程度抑制腫瘤復(fù)發(fā)，但其副作用讓很多患者不能耐受，西醫(yī)沒有特別好的治療方法。張冰教授對(duì)腫瘤術(shù)后患者采用“調(diào)情志、筑長(zhǎng)城、平內(nèi)亂、護(hù)肝腎”的治療原則，根據(jù)患者疾病的所處階段進(jìn)行辨證論治，提升正氣、調(diào)和陰陽，緩解患者不適癥狀，預(yù)防和減少腫瘤的復(fù)發(fā)及癌因性疲勞，提高患者生活質(zhì)量，“為患者計(jì)長(zhǎng)遠(yuǎn)”，其學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗(yàn)值得在臨床推廣應(yīng)用。