聚焦肺癌術(shù)后管理新模式

文/本刊記者 郭瀟雅

“CN-PRO-Lung 2”研究通過醫(yī)患共同參與，科技助力，實(shí)現(xiàn)了從“院內(nèi)管理”向“圍手術(shù)期全程管理”轉(zhuǎn)變，顯著提升了治療和康復(fù)效果。

2022年1月8日，由四川省腫瘤醫(yī)院胸外中心主任李強(qiáng)教授、石丘玲教授團(tuán)隊(duì)牽頭，聯(lián)合自貢市第一人民醫(yī)院和江油市人民醫(yī)院等單位，共同完成的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照臨床研究（“CNPRO-Lung 2”項(xiàng)目），在全球最頂尖腫瘤學(xué)期刊《Journal of Clinical Oncology》上發(fā)表，被人民日報(bào)、新發(fā)社等國內(nèi)媒體廣泛報(bào)道。

“CN-PRO-Lung 2”項(xiàng)目為研究者發(fā)起的臨床研究，由四川省腫瘤醫(yī)院胸外科中心患者報(bào)告結(jié)局（Patient-Reported Outcome,PRO）研究團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。該研究首次在全球驗(yàn)證了基于患者報(bào)告結(jié)局的主動癥狀“監(jiān)測-預(yù)警-反饋”全程管理模式可加速肺癌患者術(shù)后康復(fù)。該模式實(shí)現(xiàn)了從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，從“院內(nèi)管理”向“圍手術(shù)期全程管理”轉(zhuǎn)變。

這項(xiàng)研究還首次在中國文化背景和醫(yī)療體系下，證明了基于患者報(bào)告結(jié)局的主動管理模式在外科領(lǐng)域有效且有較好的可行性。它將為改變患者住院期間“被動式”管理、出院后“散養(yǎng)”狀態(tài)和解決“看病難”等問題提供新思路，并有望填補(bǔ)國內(nèi)基于患者報(bào)告結(jié)局的圍手術(shù)期全程管理空白。

組建國際團(tuán)隊(duì)

四川省腫瘤醫(yī)院胸外科自1988年成立以來，便將肺癌、食管癌等胸部腫瘤——這些嚴(yán)重危害西部地區(qū)人民健康的惡性腫瘤鎖定為研究與攻克的對象，一代代人薪火相傳，在基礎(chǔ)和臨床研究方面步步前行，推動胸部腫瘤臨床診療不斷突破。

四川省腫瘤醫(yī)院胸外科擁有病區(qū)3個(gè)病床192 4800張2020年手術(shù)量臺

近年來，胸外科已經(jīng)承擔(dān)了包括國家級和省級重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目在內(nèi)的數(shù)十項(xiàng)科研項(xiàng)目研發(fā)攻關(guān)，多項(xiàng)重量級成果在國內(nèi)外知名期刊發(fā)表，多次參與中國臨床診治指南的編寫工作。例如，李強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)的“呼出氣檢測”項(xiàng)目已經(jīng)從“原理設(shè)計(jì)”到“工程設(shè)計(jì)”，具備自主知識產(chǎn)權(quán)的便攜式肺癌快速篩查儀器正在研發(fā)中，將縮短大規(guī)模人群肺癌篩查的時(shí)間，提高肺癌檢出率。

當(dāng)提及開展“CN-PRO-Lung 2”科研項(xiàng)目的初衷時(shí)，李強(qiáng)告訴記者，肺癌是中國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，每年約有20萬例患者接受手術(shù)治療。肺癌患者術(shù)后康復(fù)是醫(yī)生和患者共同關(guān)注，卻又難以整合統(tǒng)一的問題。醫(yī)生重“病”是否治好，患者重“癥”是否好受。因此，肺癌患者手術(shù)后通常有兩怕：一怕癥狀重但檢查結(jié)果好被“提前出院”；二怕出院后沒人管，不知道哪些癥狀可以慢慢養(yǎng)，哪些癥狀需要去醫(yī)院。所以，迫切需要構(gòu)建讓患者滿意、醫(yī)生接受，提升患者出院后康復(fù)效果的新模式。

另一方面，近20年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由“以疾病為中心”向“以患者為中心”模式轉(zhuǎn)變，患者報(bào)告結(jié)局（PRO）已成為歐美醫(yī)藥管理部門推薦使用的新型臨床結(jié)局指標(biāo)，且逐漸從臨床研究走向臨床實(shí)踐。PRO是臨床結(jié)局形式之一，其根植于“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，是患者本人對自身癥狀、功能和生活質(zhì)量等健康狀態(tài)的評估。已有研究顯示，在晚期化療患者中，基于PRO的癥狀監(jiān)測不僅可提高患者的生活質(zhì)量，而且可延長患者的生存時(shí)間達(dá)5.2個(gè)月。

然而，基于PRO的癥狀管理在胸部腫瘤外科領(lǐng)域尚處于起步階段，目前僅有10年前美國MD安德森癌癥中心Cleeland CS等開展的隨機(jī)對照研究。國內(nèi)外的醫(yī)療體系運(yùn)行模式、互聯(lián)網(wǎng)可及度等均明顯不同，因此，基于PRO的患者管理模式能否在中國發(fā)揮作用尚不可知。

“監(jiān)測-預(yù)警-反饋”全程管理模式可加速肺癌患者術(shù)后康復(fù)。

在此情況下，2017年，李強(qiáng)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)和世界一流患者報(bào)告結(jié)局方法學(xué)專家、時(shí)任MD安德森癌癥中心圍手術(shù)期癥狀及功能恢復(fù)監(jiān)測平臺技術(shù)負(fù)責(zé)人的石丘玲組建了PRO國際合作研究團(tuán)隊(duì)。李強(qiáng)對記者說，從最開始的團(tuán)隊(duì)組建、合作申請項(xiàng)目和開展觀察性研究，雙方已經(jīng)密切合作了5年。目前已建立起一支50余人的多學(xué)科、多層次和國際化的科研團(tuán)隊(duì)；建立起系列研究品牌“CN-PRO-Lung”；獲得國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、四川省科技廳國際合作項(xiàng)目等課題6項(xiàng)；發(fā)表相關(guān)論文20余篇，最高IF44.5分。

開展聯(lián)合攻關(guān)

“CN-PRO-Lung 2”項(xiàng)目研究分為3個(gè)階段進(jìn)行，研究設(shè)計(jì)、研究實(shí)施和研究發(fā)表。李強(qiáng)告訴記者，研究設(shè)計(jì)階段歷時(shí)13個(gè)月，大修和小修10余遍。其間得到了國際、國內(nèi)同行的審閱和建議，并進(jìn)行了研究方案的發(fā)表。在數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)和平臺構(gòu)建階段，為了兼顧安全、高效，得到了醫(yī)院信息科和北京一家信息科技公司的大力支持。

研究實(shí)施階段歷時(shí)9個(gè)月。由于是多中心研究，為了保證研究質(zhì)量，對分中心進(jìn)行線上、電話、現(xiàn)場指導(dǎo)10余次。研究結(jié)束后，對每個(gè)分中心的數(shù)據(jù)，都全部一一核查，得到了分中心負(fù)責(zé)人的大力配合和支持。

研究發(fā)表階段歷時(shí)17個(gè)月。由于數(shù)據(jù)多、工作量大，統(tǒng)計(jì)分析團(tuán)隊(duì)共有6個(gè)人參與。在投稿階段，文章經(jīng)歷了“大修-小修-微調(diào)”的過程，審稿人共提出了33個(gè)問題。團(tuán)隊(duì)成員每周日晚上進(jìn)行線上討論，共討論了50余次，其間還得到了瑞典、美國和英國等國外合作伙伴的建議和幫助。

據(jù)了解，該研究旨在評估肺癌術(shù)后早期，基于PRO的癥狀管理的有效性和可行性。在手術(shù)前，臨床診斷為肺癌的患者被1:1隨機(jī)分配到接受術(shù)后基于PRO的癥狀管理（干預(yù)組）或常規(guī)護(hù)理（對照組）。所有患者在術(shù)前、術(shù)后每天以及出院后每周兩次直到第4周，通過電子PRO系統(tǒng)報(bào)告MD安德森癥狀量表-肺癌子表（MDASI-LC）上的自我癥狀。在干預(yù)組中，預(yù)設(shè)的5個(gè)目標(biāo)癥狀（疼痛、乏力、睡眠不安、氣短、咳嗽）中的一個(gè)超過預(yù)警值（≥4分），系統(tǒng)將實(shí)時(shí)生成警報(bào)并發(fā)送給醫(yī)生進(jìn)行處理。對照組患者僅接受上述PRO癥狀監(jiān)測，而無預(yù)警和醫(yī)生主動處理過程。

該研究共納入患者166名，干預(yù)組和對照組各83名。結(jié)果顯示：出院時(shí)，干預(yù)組報(bào)告的癥狀閾值事件比對照組少；在出院后4周，干預(yù)組和對照組之間保持了這一差異，干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。醫(yī)生處理每次預(yù)警的中位時(shí)間為3分鐘。因此，基于PRO的癥狀管理模式，可減輕肺癌患者出院后4周內(nèi)的癥狀并減少并發(fā)癥。

李強(qiáng)說道，“監(jiān)測-預(yù)警-反饋”模式變“被動管理”為“主動管理”，變“住院管理”為“住院+出院全程管理”。例如，曾經(jīng)有一個(gè)年輕女患者，她認(rèn)為自己疼痛是手術(shù)后的正?，F(xiàn)象，且認(rèn)為使用止痛藥對身體有傷害，故強(qiáng)忍著，每次查房交流時(shí)，都精神萎靡，嚴(yán)重影響日?；顒印５?，通過癥狀監(jiān)測，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有重度疼痛出現(xiàn)，于是給予及時(shí)的疼痛教育和用藥處理，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

李強(qiáng)表示，該模式目前只有醫(yī)生參與反饋干預(yù)，最佳的模式是醫(yī)生和護(hù)士一起協(xié)同干預(yù)；同時(shí)，信息化平臺還不夠智能，后續(xù)還要研發(fā)更加智能化的平臺，使之更加科學(xué)和高效。下一步，團(tuán)隊(duì)成員將推廣該模式到其他病種，比如胃癌、食管癌，并推廣該模式到其他地區(qū)，特別是基層醫(yī)院，讓更多患者受益。