“十八反”配伍在經(jīng)方合方辨治神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的運(yùn)用

王 付

神經(jīng)系統(tǒng)疾病是臨床中比較難治的一類疾病，對(duì)其的中醫(yī)藥治療若受到“十八反”配伍禁忌之說(shuō)的禁錮，將“十八反”配伍禁忌視為必須遵循的基本準(zhǔn)則，則必然導(dǎo)致治病思路、選方用藥的準(zhǔn)確性及其靈活性被嚴(yán)格限制或制約，成為阻礙中醫(yī)藥治病取得最佳療效的絆腳石和攔路虎。結(jié)合筆者多年臨證經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，必須徹底消除“十八反”配伍禁忌的影響，才能在臨床治療中化難為易，取得良好的臨床療效，正如《傷寒雜病論》中張仲景用赤丸治療寒痰證、用甘遂半夏湯治療痰水證均取得顯著的療效。當(dāng)今理論研究者和臨床實(shí)踐者應(yīng)從客觀實(shí)際出發(fā)，重新審定“十八反”配伍用藥治病效果的確切性與可靠性，若能從此處入手，則有望找到提高中醫(yī)治病效果的根本原因及其最佳切入點(diǎn)和關(guān)鍵核心[1-2]，以此才能真正將提高臨床療效落到實(shí)處。筆者在臨床中運(yùn)用經(jīng)方合方辨治神經(jīng)系統(tǒng)疾病常常采用“十八反”配伍用藥，不僅未見(jiàn)不良反應(yīng)，反而取得了良好的臨床療效[3-5]，于此試舉神經(jīng)系統(tǒng)疾病的辨治驗(yàn)案介紹如下。

1 黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆湯、小柴胡湯與藜蘆甘草湯合方辨治多發(fā)性神經(jīng)炎案

牛某，女，55 歲，2018 年5 月4 日初診。主訴：有多年多發(fā)性末梢神經(jīng)炎病史，近2 年來(lái)癥狀表現(xiàn)加重，服用中西藥未能有效控制癥狀表現(xiàn)，經(jīng)病友介紹前來(lái)診治?？淘\：手足麻木冰涼，四肢沉重?zé)o力，下肢肌肉萎縮，肌肉顫抖，皮膚蒼白干燥，下肢關(guān)節(jié)疼痛，情緒低落，急躁易怒，面色不榮，倦怠乏力，口苦口干，口渴欲飲熱水，舌質(zhì)紅夾瘀紫，苔白膩夾黃，脈沉弱澀。西醫(yī)診斷：多發(fā)性神經(jīng)炎。中醫(yī)診斷：痿證。辨為氣虛生寒，血虛生風(fēng)，郁熱痰瘀證。治當(dāng)益氣散寒，補(bǔ)血息風(fēng)，行氣清熱，化痰化瘀。給予黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、四逆湯、小柴胡湯與藜蘆甘草湯合方，藥用：黃芪10 g，白芍20 g，桂枝20 g，細(xì)辛10 g，通草6 g，當(dāng)歸10 g，生附子5 g，干姜5 g，柴胡24 g，黃芩10 g，生半夏12 g，紅參12 g，陳皮24 g，藜蘆1.5 g，生姜20 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮40 min左右，把火關(guān)上，將生附子加入藥中，大約浸泡約5 min，把火打開(kāi)，大火燒開(kāi)后再以小火煎10 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年5 月11 日二診：急躁易怒好轉(zhuǎn)，仍有手足麻木冰涼，以前方將生附子、干姜變?yōu)楦? g，藜蘆增至2 g，6劑。

2018 年5 月18 日三診：手足麻木冰涼減輕，仍有肌肉顫抖，以前方變白芍為30 g，藜蘆增至3 g，6劑。

2018 年5 月25 日四診：下肢關(guān)節(jié)疼痛減輕，仍有四肢無(wú)力，以前方變紅參為12 g，6劑。

藥后諸癥狀較前好轉(zhuǎn)，續(xù)以前方治療60余劑，諸癥狀表現(xiàn)基本消除，又以前方治療100劑，諸證消除。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)手足冰涼、四肢無(wú)力辨為氣虛生寒；根據(jù)皮膚蒼白、肌肉顫抖辨為血虛生風(fēng)；因情緒低落、急躁易怒辨為氣郁；因舌質(zhì)紅夾瘀紫辨為瘀；因四肢沉重、苔膩辨為痰濕；因口苦口干、口渴欲飲熱水辨為寒夾熱。以此辨為氣虛生寒，血虛生風(fēng)，郁熱痰瘀證[6]。選用黃芪桂枝五物湯益氣生血，調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)，溫通散寒；當(dāng)歸四逆湯益氣補(bǔ)血，溫陽(yáng)散寒，通脈活血；四逆湯溫壯陽(yáng)氣；小柴胡湯平調(diào)寒熱，益氣調(diào)氣；藜蘆甘草湯益氣息風(fēng)化痰。方藥相互為用，以奏其效。

2 四逆湯、四逆散、赤丸、黃連粉與藜蘆人參湯合方辨治慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病案

楊某，女，63 歲，2018 年4 月1 日初診。主訴：有多年慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來(lái)診治。刻診：身體困重?zé)o力，腰腿麻木酸軟，行走困難，胸悶，氣短，急躁易怒，情緒低落，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，時(shí)時(shí)四肢疼痛，手足不溫，怕冷，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。中醫(yī)診斷：①痿證；②郁證。辨為陽(yáng)虛氣郁，風(fēng)痰夾熱證。治當(dāng)益氣溫陽(yáng)，行氣解郁，息風(fēng)化痰，兼清郁熱。給予四逆湯、四逆散、赤丸、黃連粉與藜蘆人參湯合方，藥用：生附子5 g，制川烏6 g，生半夏12 g，干姜5 g，柴胡12 g，枳實(shí)12 g，白芍12 g，茯苓12 g，細(xì)辛10 g，黃連12 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2018 年4 月8 日二診：身體困重略有減輕，仍怕冷，以前方變生附子為6 g，干姜為10 g，6劑。

2018年4月15日三診：怕冷略有減輕，仍有胸悶、急躁易怒，以前方將柴胡、枳實(shí)、白芍、炙甘草變?yōu)楦?5 g，6劑。

2018年4月22日四診：胸悶、急躁易怒較前減輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，大棗為15枚，6劑。

藥后諸癥基本趨于平穩(wěn)，又以前方治療150 余劑，諸癥較前明顯減輕；之后，又以前方繼續(xù)鞏固治療120余劑，諸癥基本消除，仍斷斷續(xù)續(xù)服用前方。隨訪3年，一切尚好。

按根據(jù)身體困重?zé)o力、怕冷辨為陽(yáng)虛；根據(jù)胸悶、急躁易怒辨為氣郁；因腰腿麻木、苔膩辨為風(fēng)痰；因舌質(zhì)淡紅、苔白膩夾黃辨為陽(yáng)虛夾熱。以此辨為陽(yáng)虛氣郁，風(fēng)痰夾熱證[7]。方以四逆湯溫壯陽(yáng)氣；以四逆散疏利氣機(jī)，升清降濁；以赤丸溫化寒痰；以黃連粉清熱燥濕；以藜蘆人參湯息風(fēng)化痰，益氣和中。方藥相互為用，以取其效。

3 四逆加人參湯、赤丸、小陷胸湯、失笑散與附子白及湯合方辨治臂叢神經(jīng)痛案

趙某，女，36 歲，2019 年6 月3 日初診。主訴：有多年臂叢神經(jīng)痛病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來(lái)診治?？淘\：肩部、手臂疼痛劇烈如針刺，活動(dòng)受限，抬舉無(wú)力，夜間及活動(dòng)后加重，上肢沉重，倦怠乏力，怕冷，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔厚膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：臂叢神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：痹證。辨為陽(yáng)虛痰瘀夾熱證。治當(dāng)益氣溫陽(yáng)，活血化痰，兼清郁熱。給予四逆加人參湯、赤丸、小陷胸湯、失笑散與附子白及湯合方，藥用：生附子5 g，干姜5 g，紅參3 g，制川烏6 g，茯苓12 g，細(xì)辛3 g，生半夏12 g，全瓜蔞30 g，黃連3 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，白及3 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019年6月10日二診：怕冷好轉(zhuǎn)，仍疼痛，以前方變五靈脂、蒲黃為各12 g，6劑。

2019年6月17日三診：疼痛略有減輕，仍夜間及活動(dòng)后加重，以前方變紅參為10 g，6劑。

2019 年6 月24 日四診：疼痛較前又有減輕，仍有怕冷，以前方變制川烏為10 g，干姜為10 g，6劑。

藥后諸癥基本消除，又以前方治療60余劑，諸癥悉除。隨訪1 年，一切尚好。

按根據(jù)疼痛如針刺、舌質(zhì)夾瘀紫辨為瘀血；根據(jù)夜間及活動(dòng)加重疼痛辨為陽(yáng)虛；因上肢沉重、苔膩辨為痰；因舌質(zhì)淡紅、苔厚膩黃白夾雜辨為寒熱夾雜。以此辨為陽(yáng)虛痰瘀夾熱證。方以四逆加人參湯益氣溫陽(yáng)散寒；以赤丸溫化寒痰；以小陷胸湯清熱燥濕化痰；以失笑散活血化瘀止痛；以附子白及湯溫陽(yáng)散寒，化瘀生新[8]。方藥相互為用，以取其效。

4 桂枝人參湯、小柴胡湯、附子白蘞湯與藜蘆芍藥湯合方辨治面肌痙攣案

詹某，女，51歲，2020年4月26日初診。主訴：有3年面肌痙攣病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來(lái)診治?？淘\：右側(cè)口角至眼瞼肌肉跳動(dòng)，受涼、情緒變化、勞累后加重，時(shí)有面肌抽搐，倦怠乏力，自覺(jué)右側(cè)面部灼熱，心煩，口苦，舌質(zhì)紅夾瘀紫，苔黃白夾雜略膩，脈沉。西醫(yī)診斷：面肌痙攣。中醫(yī)診斷：筋惕肉瞤。辨為虛寒夾熱，氣郁風(fēng)痰證。治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，益氣清熱，行氣解郁，息風(fēng)化痰。給予桂枝人參湯、小柴胡湯、附子白蘞湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：桂枝12 g，干姜10 g，紅參10 g，白術(shù)10 g，柴胡24 g，黃芩10 g，生半夏12 g，白蘞3 g，藜蘆1.5 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2020 年5 月3 日二診：心煩基本消除，仍面肌跳動(dòng)，以前方變藜蘆為3 g，白芍為30 g，6劑。

2020 年5 月10 日三診：面肌跳動(dòng)略有好轉(zhuǎn)，仍有面肌抽搐，以前方變白芍為40 g，6劑。

2020 年5 月17 日四診：面肌跳動(dòng)及抽搐較前好轉(zhuǎn)，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，大棗為15枚，6劑。

藥后諸癥基本消除，又以前方治療60余劑，諸癥悉除。隨訪1 年，一切尚好。

按根據(jù)面肌痙攣、受涼后加重辨為寒；根據(jù)面肌痙攣、活動(dòng)后加重辨為氣虛；因面肌痙攣、情緒變化時(shí)加重辨為氣郁；因面肌痙攣、舌質(zhì)紅夾瘀紫辨為瘀；因口苦、舌質(zhì)紅辨為熱。以此辨為虛寒夾熱，氣郁風(fēng)痰證[9]。方以桂枝人參湯益氣溫陽(yáng)散寒；以小柴胡湯平調(diào)寒熱，調(diào)理氣機(jī)，益氣和中；以附子白蘞湯溫陽(yáng)散寒，解肌止痙；以藜蘆芍藥湯息風(fēng)化痰，補(bǔ)血柔筋。方藥相互為用，以取其效。

5 小柴胡湯、黃連粉方、烏頭湯、失笑散與藜蘆芍藥湯合方辨治三叉神經(jīng)痛案

夏某，女，60 歲，2020 年3 月7 日初診。主訴：有多年右側(cè)三叉神經(jīng)痛病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來(lái)診治?？淘\：右側(cè)面部疼痛如燒灼樣針刺，因說(shuō)話、吃飯、情緒異常、受涼誘發(fā)，急躁易怒，焦慮不安，手足不溫、怕冷，倦怠乏力，心煩，面肌抽搐，口苦口膩，舌質(zhì)紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：面痛。辨為寒熱瘀虛，氣郁風(fēng)痰證。治當(dāng)清熱散寒，益氣活血，行氣解郁，息風(fēng)化痰。給予小柴胡湯、黃連粉方、烏頭湯、失笑散與藜蘆芍藥湯合方，藥用：生半夏12 g，制川烏10 g，柴胡24 g，黃芩10 g，紅參10 g，黃連12 g，白芍10 g，麻黃10 g，黃芪10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2020 年3 月14 日二診：疼痛略有減輕，仍面部灼熱，以前方變黃連為20 g，6劑。

2020年3月21日三診：面部灼熱減輕，仍心煩、口苦，以前方變黃連為24 g，6劑。

2020年3月28日四診：心煩、口苦基本消除，仍有面肌抽搐，以前方變藜蘆為3 g，白芍為30 g，6劑。

藥后諸癥較前又有明顯減輕，又以前方治療70余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)右側(cè)面部疼痛、因受涼加重辨為寒；根據(jù)右側(cè)面部疼痛、說(shuō)話及吃飯加重辨為氣虛；因右側(cè)面部疼痛、情緒異常變化辨為氣郁；因右側(cè)面部疼痛、灼熱辨為熱；因面部疼痛、急躁焦慮辨為郁；因面部疼痛、疼痛如針刺辨為瘀。以此辨為寒熱瘀虛，氣郁風(fēng)痰證。方以小柴胡湯平調(diào)寒熱，調(diào)理氣機(jī)，益氣和中；以黃連粉方清熱燥濕；以烏頭湯溫陽(yáng)宣透，益氣補(bǔ)血，緩急止痛；以失笑散活血化瘀止痛；以藜蘆芍藥湯息風(fēng)化痰，補(bǔ)血柔筋[10]。方藥相互為用，以取其效。

6 茯苓四逆湯、大黃附子湯、酸棗仁湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治面神經(jīng)炎案

謝某，女，39 歲，2019 年5 月4 日初診。主訴：有面神經(jīng)炎已逾7 個(gè)月，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來(lái)診治?？淘\：左側(cè)口眼斜，面肌抽動(dòng)，前額皺紋基本消失，說(shuō)話鼓腮漏氣，鼻唇溝平坦，口角下垂，口涎較多，手足不溫、怕冷，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：面神經(jīng)炎。中醫(yī)診斷：口僻。辨為陽(yáng)虛風(fēng)痰證。治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，息風(fēng)化痰。給予桂枝人參湯、烏頭湯、附子半夏湯與藜蘆細(xì)辛湯合方，藥用：桂枝12 g，紅參10 g，白術(shù)10 g，干姜10 g，制川烏10 g，白芍10 g，制附子10 g，麻黃10 g，黃芪10 g，細(xì)辛10 g，生半夏12 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019年5月11日二診：口涎減少，仍手足不溫、怕冷，以前方變干姜為15 g，6劑。

2019 年5 月18 日三診：口涎較前又有減少，仍口角下垂，以前方變紅參為12 g，6劑。

2019年5月25日四診：手足較前溫暖，怕冷減輕，仍口眼斜，以前方變藜蘆為3 g，白芍為40 g，6劑。

按根據(jù)口眼斜、怕冷、脈弱辨為陽(yáng)虛；根據(jù)口眼斜、說(shuō)話鼓腮漏氣辨為氣虛；因口眼斜、口涎多辨為痰濕；因口眼斜、面肌抽動(dòng)辨為風(fēng)。以此辨為陽(yáng)虛風(fēng)痰證。方以桂枝人參湯益氣溫陽(yáng)；以烏頭湯益氣溫陽(yáng)，柔筋緩急；以附子半夏湯溫陽(yáng)散寒，燥濕化痰；以藜蘆細(xì)辛湯息風(fēng)化痰，溫化涎飲[11]。方藥相互為用，以取其效。