對急診血液透析患者與維持性血液透析患者CRBSI發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素的分析

張 曦，廖 丹

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

血液透析是臨床上治療終末期腎病的重要手段[1]。對患者進行血液透析可清除其血液中的代謝廢物和多余的水分，維持其機體的水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，進而可控制其病情的發(fā)展。目前臨床上主要是通過建立動靜脈內(nèi)瘺對患者進行維持性血液透析。對于接受急診血液透析的患者或接受維持性血液透析但血管條件差的患者來說，采用中心靜脈置管的方式對其進行血液透析是最佳的選擇。但采用這種方式對患者進行血液透析也存在一定的不足之處，如患者易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）[2]。本文主要是分析接受急診血液透析與維持性血液透析患者CRSBI 的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年6 月期間在我院進行急診血液透析與維持性血液透析的286 例患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：因患有急慢性腎病而接受血液透析；采用中心靜脈導(dǎo)管進行血液透析；認(rèn)知功能和溝通能力均正常；自愿參與本研究并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在精神異常；病歷資料不全；未采用中心靜脈導(dǎo)管進行血液透析。在這些患者中，有男性180 例，女性106 例；其年齡為42 ～83 歲，平均年齡為（56.41±3.64）歲。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 對兩組患者均進行中心靜脈置管，方法是：對患者實施局部麻醉，采用Seldinger 技術(shù)對其股靜脈或頸內(nèi)靜脈進行穿刺，穿刺成功后置入帶滌綸套的雙腔靜脈導(dǎo)管或臨時靜脈導(dǎo)管，最后連接三通輸液裝置。上述所有操作均在門診手術(shù)室完成。

1.2.2 研究方法 觀察本研究中286 例患者在接受血液透析期間發(fā)生CRBSI 的情況及感染的病原菌種類，并按照透析期間是否發(fā)生CRBSI 將其分為CRBSI 組與無CRBSI 組。對兩組患者的臨床資料分別進行單因素分析與二元Logistic 回歸分析，總結(jié)導(dǎo)致其發(fā)生CRBSI 的危險因素。兩組患者的臨床資料包括其性別、年齡、導(dǎo)管留置的時間、穿刺的部位、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清白蛋白和血紅蛋白的水平、插管次數(shù)、有無糖尿病及原發(fā)疾病（慢性間質(zhì)性腎病、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎等）。CRSBI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：依據(jù)“血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南”，為存在置管部位硬結(jié)、紅腫、滲液伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀的患者采集外周靜脈血液標(biāo)本及中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液標(biāo)本，并對血液標(biāo)本進行病原菌培養(yǎng)。若兩者（外周靜脈血液標(biāo)本和中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液標(biāo)本）的培養(yǎng)結(jié)果均呈陽性，且中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液標(biāo)本的陽性結(jié)果較外周靜脈血液標(biāo)本的陽性結(jié)果早出來2 h，即可診斷患者發(fā)生CRBSI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對有統(tǒng)計學(xué)差異的相關(guān)因素進行二元Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 286 例患者CRBSI 的發(fā)生率及感染的病原菌種類

在286 例患者中，有43 例患者發(fā)生CRBSI，其CRBSI 的發(fā)生率為15.03%（43/286）。對43例發(fā)生CRBSI 的患者進行病原菌檢測共分離出病原菌43 株，其中有革蘭陽性菌（以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主）28 株、革蘭陰性菌（以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主）12 株、真菌3 株。

2.2 對兩組患者的臨床資料進行單因素分析的結(jié)果

對兩組患者的臨床資料進行單因素分析的結(jié)果顯示，兩組患者的性別、穿刺的部位、BMI、血紅蛋白的水平、插管次數(shù)及原發(fā)疾病相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與無CRBSI 組患者相比，CRBSI 組患者中年齡≥60 歲、導(dǎo)管留置的時間＞14 d、血清白蛋白的水平＜40 g/L 及合并有糖尿病患者的占比均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對兩組患者的臨床資料進行單因素分析的結(jié)果[ 例（%）]

2.3 對導(dǎo)致患者發(fā)生CRBSI 的相關(guān)因素進行二元Logistic 回歸分析的結(jié)果

以“是否發(fā)生CRBSI”為因變量（賦值：1= 發(fā)生CRBSI，0= 未發(fā)生CRBSI），以“年齡（0= ＜60 歲，1= ≥60 歲）、導(dǎo)管留置的時間（0= ≤14 d，1=＞14 d）、血清白蛋白（0=≥40 g/L，1= ＜40 g/L）、糖尿?。?= 否，1= 是）”為自變量，進行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、導(dǎo)管留置的時間＞14 d、血清白蛋白的水平＜40 g/L、合并有糖尿病是導(dǎo)致接受急診血液透析與維持性血液透析的患者發(fā)生CRBSI的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對導(dǎo)致患者發(fā)生CRBSI 的相關(guān)因素進行二元Logistic 回歸分析的結(jié)果

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來我國慢性腎功能衰竭的發(fā)病率不斷升高[3]。目前臨床上對慢性腎功能衰竭患者主要是進行血液透析治療，而為其建立一條可靠的血管通路是保證治療成功的前提。進行血液透析治療時，血管通路應(yīng)首選動靜脈內(nèi)瘺，其次為中心靜脈導(dǎo)管。采用中心靜脈導(dǎo)管對患者進行血液透析具有透析效果好、操作簡便、損傷小等優(yōu)點，但易導(dǎo)致患者發(fā)生CRBSI。據(jù)統(tǒng)計，在醫(yī)院獲得性血流感染患者中，CRBSI患者約占20%[4]。對于接受血液透析的患者來說，明確導(dǎo)致其發(fā)生CRBSI 的危險因素，能有效預(yù)防其發(fā)生感染，保證治療的順利實施，提高其生存質(zhì)量[5]。本研究的結(jié)果顯示，在286 例患者中，有43 例患者發(fā)生CRBSI，其CRBSI 的發(fā)生率為15.03%。這說明，接受急診血液透析與維持性血液透析的患者CRBSI 的發(fā)生率較高。本研究中對43 例發(fā)生CRBSI 的患者進行病原菌檢測共分離出病原菌43 株，其中有革蘭陽性菌28 株、革蘭陰性菌12 株、真菌3 株。這說明，接受急診血液透析與維持性血液透析的患者感染的病原菌以革蘭陽性菌為主，其次為革蘭陰性菌。本研究中進行二元Logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、導(dǎo)管留置的時間＞14 d、血清白蛋白的水平＜40 g/L、合并有糖尿病是導(dǎo)致接受急診血液透析與維持性血液透析的患者發(fā)生CRBSI的獨立危險因素（P＜0.05）。年齡越大的患者體質(zhì)越差，免疫力越低，其在接受中心靜脈置管后越容易發(fā)生CRBSI。接受血液透析的患者留置中心靜脈導(dǎo)管的時間越長，其血管內(nèi)皮損傷和靜脈炎的發(fā)生率就越高，因而易導(dǎo)致其發(fā)生CRBSI[6]。血清白蛋白是評估機體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。接受血液透析的患者血清白蛋白的水平若明顯下降，提示其存在營養(yǎng)不良，易發(fā)生貧血和感染[7]。合并有糖尿病的慢性腎功能衰竭患者存在糖代謝異常，且多數(shù)患者伴有微血管病變，導(dǎo)致其機體對外界病原菌的抵抗能力和防御能力下降，因此其在留置中心靜脈導(dǎo)管后易發(fā)生CRBSI[8-9]。針對進行急診血液透析與維持性血液透析的患者，提前做好各項防護措施是預(yù)防其發(fā)生CRBSI 的重要途徑。在進行血液透析期間，需加強對患者進行飲食指導(dǎo)和健康宣教，密切監(jiān)測其血清白蛋白的水平，并嚴(yán)格控制其血糖水平。醫(yī)院應(yīng)采取多種模式和途徑對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，以提高其操作水平和無菌意識。另外，在對患者進行靜脈穿刺置管的過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并在超聲定位下進行穿刺置管，以保障置管的安全性、準(zhǔn)確性，減少穿刺的次數(shù)[10-11]。對于已經(jīng)發(fā)生CRBSI 的患者，應(yīng)根據(jù)病原菌檢測和藥敏試驗結(jié)果對其實施有針對性的抗感染治療[12]。

綜上所述，接受急診血液透析與維持性血液透析的患者CRBSI 的發(fā)生率較高，其感染的病原菌以革蘭陽性菌為主。導(dǎo)致此類患者發(fā)生CRBSI的危險因素主要是其年齡≥60 歲、導(dǎo)管留置的時間＞14 d、血清白蛋白的水平＜40 g/L 及合并有糖尿病。