兩種不同內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的效果對比

胡曙榮，黃俊文，潘月帆，謝健雄，黃安勁

（江門市第二人民醫(yī)院，江門市中心醫(yī)院蓬江分院骨科，廣東 江門 529000）

股骨粗隆間骨折（ITF）是老年人常見的一種髖部骨折。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限等。ITF 患者若未得到及時有效的治療，可直接影響其站立及行走功能，且易導(dǎo)致其出現(xiàn)股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[1]。盡早恢復(fù)骨折部位的生理結(jié)構(gòu)是臨床上治療ITF 的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，老年ITF 患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，因此其易出現(xiàn)復(fù)位困難、骨折端畸形愈合等情況[2]。對老年ITF 患者進行保守治療的效果欠佳，其需要臥床數(shù)月之久，加之其體質(zhì)較差，多合并有冠心病、糖尿病、高血壓等疾病，因此可增加其壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。黃昌輝等[3]研究指出，對老年ITF 患者進行手術(shù)治療可縮短其臥床的時間，使其及早進行功能鍛煉，有效降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，臨床上治療ITF 的手術(shù)方式主要有微創(chuàng)動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等[4]。這兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點，關(guān)于用這兩種術(shù)式治療ITF 的效果尚存在較大的爭議?；诖?，本研究將126 例老年ITF 患者作為試驗對象，比較用微創(chuàng)動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對其進行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，選擇2019 年8 月至2020 年12 月期間我院收治的126 例老年ITF 患者作為試驗對象。其納入標準是：病情符合《中醫(yī)骨傷科循證臨床實踐指南制定共性問題的專家共識》[5]中關(guān)于ITF 的診斷標準，且經(jīng)X線檢查或CT 檢查得到確診；具有進行微創(chuàng)動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)或微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的指征；年齡≥60 歲；無其他部位骨折；知曉本研究內(nèi)容并簽署了知情同意書。其排除標準是：存在嚴重的心、肝、腎、肺等器官功能障礙，對手術(shù)不耐受；存在病理性骨折或開放性骨折；存在先天性髖關(guān)節(jié)畸形或嚴重的骨質(zhì)疏松癥；存在認知功能障礙或精神障礙，不能配合開展本研究。按照手術(shù)方式的不同將其分為對照組和研究組，每組各有患者63 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較

1.2 方法

入院后，對兩組患者均進行消腫、止痛、補液等常規(guī)治療，并對其進行X 線檢查、CT 檢查、血尿常規(guī)檢查、心電圖檢查、肝腎功能檢查及凝血功能檢查等各項檢查。術(shù)前30 min，為患者靜脈滴注抗生素，以防其術(shù)中發(fā)生感染。在此基礎(chǔ)上，對對照組患者進行微創(chuàng)動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：對其進行全身麻醉，麻醉起效后使其仰臥于骨科牽引床上。在其患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)做一個5 ～8 cm 長的縱行切口，切開皮膚和皮下組織，充分暴露股骨面。將克氏針自股骨頭頂插入至股骨頸，并在C 型臂X 線機的輔助下將骨折端復(fù)位。待復(fù)位效果令人滿意后，在股骨頭頸內(nèi)打入DHS導(dǎo)針，并再次觀察骨折端復(fù)位的效果。完成上述操作后，將防旋動力髖螺釘打入導(dǎo)針上方，并測量導(dǎo)針的長度。之后依次完成攻絲、加壓打入適合長度的頭釘及側(cè)方鋼板等操作，并用3 ～5 枚皮質(zhì)骨螺釘對側(cè)方鋼板進行固定。最后沖洗手術(shù)部位，留置引流管，縫合手術(shù)切口。對研究組患者進行微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：對其進行全身麻醉，麻醉起效后使其仰臥于骨科牽引床上。在C 型臂X 線機的輔助下對患者的骨折端進行閉合復(fù)位，待復(fù)位的效果令人滿意后，沿著患側(cè)股骨大粗隆的近端做一個3 ～5 cm 長的縱行切口。以股骨大粗隆頂點為進針點，插入導(dǎo)針，擴髓后旋入PENA 主釘。經(jīng)瞄準器將螺旋刀片從股骨頸中下1/3 處打入股骨頭關(guān)節(jié)面下5 cm 處并鎖定，隨后采用瞄準器將螺旋刀片的遠端鎖定，并再次在C 型臂X 線機的輔助下觀察骨折端復(fù)位的效果。最后沖洗手術(shù)部位，留置引流管，縫合手術(shù)切口。術(shù)后12 h 內(nèi)對兩組患者均進行預(yù)防性抗感染治療，并為其應(yīng)用抗凝藥物，以防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。術(shù)后24 h 內(nèi)對兩組患者均進行心電監(jiān)護，并及時為其換藥。術(shù)后48 h，根據(jù)患者的引流情況決定是否拔除引流管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后下床活動的時間、術(shù)后住院的時間及術(shù)后骨折端愈合的時間。術(shù)前、術(shù)后3 個月及術(shù)后12個月，比較兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分量表（HHS）[6]的評分和髖部骨折功能恢復(fù)量表（FRS）[7]的評分。HHS 包括疼痛、功能、活動度、下肢畸形4 個維度，每個維度的分值均為0 ～25 分，總分為100 分?；颊叩腍HS 評分越高，表示其髖關(guān)節(jié)的功能越好。FRS 包括行走能力、日常活動及工具性活動3 個維度，總分為100 分?；颊叩腇RS 評分越高，表示其日常生活能力越好。術(shù)后3 個月，比較兩組患者歐洲五維健康量表（EQ-5D）[8]的評分。EQ-5D 包括行動能力、自我照顧能力、日常生活能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5 個維度，每個維度的分值均為0 ～100 分，患者的評分越高表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2或Fisher 確切概率法檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項指標的比較

研究組患者術(shù)中的出血量少于對照組患者，其手術(shù)的時間、術(shù)后下床活動的時間、術(shù)后住院的時間和術(shù)后骨折端愈合的時間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項指標的比較（± s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項指標的比較（± s）

組別手術(shù)的時間（min）術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后下床活動的時間（d）術(shù)后住院的時間（周）術(shù)后骨折端愈合的時間（d）對照組（n=63）90.12±7.55287.98±27.2615.09±7.236.55±2.78101.12±27.08研究組（n=63）60.56±8.78196.56±25.888.18±6.253.46±1.9869.45±17.47 t 值20.2619.305.7410.327.80 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 手術(shù)前后兩組患者HSS 評分及FRS 評分的比較

術(shù)前，兩組患者的HSS 評分、FRS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月及12 個月，兩組患者的HSS 評分和FRS 評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個月及12 個月，研究組患者的HSS 評分和FRS 評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者HSS 評分及FRS 評分的比較（分，± s）

表3 手術(shù)前后兩組患者HSS 評分及FRS 評分的比較（分，± s）

注：①與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別HSS 評分FRS 評分術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后12 個月術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后12 個月對照組（n=63）56.64±8.4774.54±11.46①79.95±5.91①68.60±9.1876.92±10.31①85.68±7.12①研究組（n=63）54.63±8.4984.89±12.50①88.89±6.95①68.68±9.1285.48±10.39①91.96±7.88①t 值1.334.8417.270.054.644.09 P 值0.19＜0.01＜0.010.96＜0.01＜0.01

2.3 術(shù)后3 個月兩組患者EQ-5D 評分的比較

術(shù)后3 個月，研究組患者EQ-5D 中的行動能力評分、自我照顧能力評分、日常生活能力評分、疼痛或不舒服評分、焦慮或抑郁評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 術(shù)后3 個月兩組患者EQ-5D 評分的比較（分，± s）

表4 術(shù)后3 個月兩組患者EQ-5D 評分的比較（分，± s）

組別行動能力評分自我照顧能力評分日常生活能力評分疼痛或不舒服評分焦慮或抑郁評分對照組（n=63） 71.67±7.2171.63±6.3276.64±5.5769.68±6.3870.04±10.85研究組（n=63） 83.78±7.1388.64±9.3887.43±6.1686.87±7.6188.09±10.92 t 值9.4811.9410.3113.749.31 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，ITF 患者多為65 歲以上的老年人[9]。近年來隨著我國人口老齡化進程的加劇，ITF 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。在ITF 患者中，因跌倒致傷的患者約占90%。老年人肌肉的收縮力減弱，協(xié)調(diào)性下降，因此易發(fā)生跌倒。老年人多患有骨質(zhì)疏松癥，因此其在跌倒后易發(fā)生ITF。老年ITF 患者若未得到及時有效的治療，可出現(xiàn)股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，嚴重影響其生活質(zhì)量。目前，臨床上治療ITF 的方式有手術(shù)療法和保守療法。研究發(fā)現(xiàn)，對老年ITF 患者進行保守治療的效果欠佳，且治療的周期較長，患者需要長期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、感染等并發(fā)癥，其死亡率高達35%[10]。張文昌[11]研究指出，對于無手術(shù)禁忌證的老年ITF 患者，應(yīng)盡早對其進行手術(shù)治療，以縮短其臥床的時間，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。微創(chuàng)動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)均是臨床上治療ITF 的常用術(shù)式。動力髖螺釘主要是由鋼板和拉力螺釘組成。用動力髖螺釘對骨折端進行固定后，可使股骨受力均勻，為骨折端提供持續(xù)穩(wěn)定的固定支持。研究指出，盡管微創(chuàng)動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，但由于其僅有1 枚拉力螺釘，因此其抗旋轉(zhuǎn)能力較差，患者在使用動力髖螺釘進行內(nèi)固定后易出現(xiàn)骨折端旋轉(zhuǎn)畸形、螺釘松動等情況，導(dǎo)致內(nèi)固定失效[12]。微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是在股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來的一種內(nèi)固定手術(shù)。與常規(guī)的髓內(nèi)釘相比，防旋髓內(nèi)釘具有更好的抗切出穩(wěn)定性及抗內(nèi)翻畸形能力[13]。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中的出血量少于對照組患者，其手術(shù)的時間、術(shù)后下床活動的時間、術(shù)后住院的時間和術(shù)后骨折端愈合的時間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因主要是，對ITF 患者進行微創(chuàng)動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)時需要置入鋼板，使得患者的手術(shù)切口較大、術(shù)中的出血量較多，進而可延長其術(shù)后恢復(fù)的時間。對患者進行微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)操作較為簡單，對患者造成的創(chuàng)傷較小，可避免對骨膜及骨折端周圍的軟組織造成過度損傷，使骨折端維持良好的血液供應(yīng)，進而可促進骨折部位的愈合。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月及12 個月，研究組患的HHS 評分和FRS 評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個月，研究組患者EQ-5D 中各項指標的評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，對老年ITF 患者進行微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能促進其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。這與喬小路等[14]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，與對老年ITF 患者進行微創(chuàng)動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，對其進行微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的效果更好，能更有效地減少其術(shù)中的出血量，縮短其手術(shù)的時間和術(shù)后恢復(fù)的時間，促進其骨折端的愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。