腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎合并肝總管內(nèi)瘺1例報告

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科 張安紅，徐 鈞

山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 張瑞昕，郭宏偉

患者男，66歲，主因“間斷發(fā)熱伴皮膚鞏膜黃染3月余”于2020年11月24日收入我科。病史：患者3個月前無明顯原因出現(xiàn)體溫升高，呈間斷低熱，約37.6℃，伴皮膚鞏膜黃染、尿色加深，不伴腹痛、腹脹等不適。合并2型糖尿病6年，高血壓10年，均口服藥物治療，血糖、血壓控制尚可，無手術(shù)及外傷史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，皮膚鞏膜黃染，心肺檢查陰性，腹平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，墨菲征陽性，未觸及包塊，腸鳴音3次/min，雙下肢未見水腫，生理反射正常存在，病理反射未引出。血常規(guī)：白細(xì)胞6.0×109/L，血紅蛋白106 g/L，肝腎功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶166 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶139 U/L，白蛋白37.7 g/L，總膽紅素40.6 μmol/L，直接膽紅素28.2 μmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶703 U/L，肌酐64 μmol/L，CA19-9 62.1 U/ml，其余化驗(yàn)基本正常。影像學(xué)檢查：(1)腹部超聲(圖1)：萎縮性膽囊炎伴結(jié)石；膽總管下端透聲差；肝內(nèi)外膽管增寬。(2)腹部CT平掃(圖2)：膽囊炎，膽囊結(jié)石；肝總管結(jié)石，其上層面肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。(3)磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)：同腹部CT平掃(圖3)。初步診斷：肝總管結(jié)石；膽囊結(jié)石伴膽囊炎；2型糖尿病；高血壓2級。完善相關(guān)化驗(yàn)檢查并排除手術(shù)禁忌證，于2020年11月30日行腹腔鏡下膽總管探查、膽囊切除、T管引流術(shù)，術(shù)中探查見膽囊6 cm×3 cm×2 cm大，與周圍輕度粘連，膽囊三角關(guān)系不清，逆行切除膽囊，打開膽囊可見三枚結(jié)石，取出近膽囊管結(jié)石后，可見黃色膽汁涌出，進(jìn)一步切開膽囊見瘺口(圖4)，瘺口直徑約1.2 cm，并可見肝內(nèi)膽管，術(shù)中補(bǔ)充診斷：Mirizzi綜合征Ⅲ型，因此更改手術(shù)為腹腔鏡下膽總管切開探查、膽道鏡取石、膽囊肝總管瘺口修補(bǔ)、T管引流、膽囊切除術(shù)。行膽囊次全切除后，膽道鏡自瘺口探查肝內(nèi)外膽管未見殘留結(jié)石，利用膽囊壁4-0可吸收線間斷縫合瘺口，瘺口下方放置T管，文氏孔放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)歷時160 min左右，術(shù)中出血約50 mL，術(shù)中情況穩(wěn)定，麻醉滿意，拔除氣管插管患者返回病房。術(shù)后病理提示為急性化膿性膽囊炎，予以抗感染、抑酸、護(hù)肝、補(bǔ)液等對癥支持治療。術(shù)后第3天患者排氣，開始進(jìn)流食，T管引流膽汁300～400 mL/d，腹腔引流液為腹水，量少。術(shù)后常規(guī)復(fù)查未見異常，但術(shù)后第7天腹腔引流管及T管突然均無液體引出，查體無明顯腹痛、發(fā)熱，復(fù)查腹部超聲提示肝周極少量液體。觀察至術(shù)后第10天，患者仍無明顯不適，再次復(fù)查腹部CT未提示明確積液，于術(shù)后第11天留置腹腔引流管及T管出院。術(shù)后第28天患者行T管造影，示肝內(nèi)外膽管不顯影但腹腔引流管顯影(圖5)，提示T管脫出，予以拔除T管及腹腔引流管。隨訪至2021年9月，患者無腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適癥狀，未出現(xiàn)膽道狹窄，恢復(fù)正常生活。

討 論 膽囊內(nèi)瘺系膽囊原發(fā)疾病導(dǎo)致其與相鄰臟器之間形成病理性通道，常見于老年患者[1]，在我國發(fā)病率為1%～8%，其中以膽囊十二指腸瘺最為常見，而膽囊肝總管瘺較少見[2]。Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，在膽囊結(jié)石患者中占0.7%～1.4%[3]，分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型Mirizzi綜合征[4]由于結(jié)石對膽囊頸部黏膜長期機(jī)械性壓迫作用，導(dǎo)致局部組織壓力性壞死，從而與肝總管形成竇道。

圖1 腹部超聲(a：膽囊大小約3.15 cm×2.24 cm；b：膽管擴(kuò)張至0.8 cm)

圖2 腹部CT平掃(紅色箭頭：膽囊結(jié)石，白色箭頭：擴(kuò)張的膽管)

圖3 腹部MRCP(a：膽管中斷;b：膽囊結(jié)石)

圖4 術(shù)中顯露膽囊肝總管瘺口 圖5 T管造影(紅色箭頭：T管，白色箭頭：腹腔引流管)

膽囊肝總管瘺臨床癥狀不典型，易被原發(fā)病的癥狀所掩蓋，目前即使依靠先進(jìn)的影像學(xué)檢查術(shù)前診斷仍較困難；研究表明，MRCP的術(shù)前診斷率為69.2%，高于CT的44.8%，且兩者聯(lián)合檢查可提高至96%[5]，提示同時行CT、MRCP可更準(zhǔn)確評估臨床疾病狀態(tài)，如果病情緊急則優(yōu)先行MRCP。

筆者經(jīng)驗(yàn)：(1)結(jié)石性膽囊炎出現(xiàn)膽囊萎縮、膽囊輪廓不清與周圍組織粘連、膽囊積氣、膽道積氣、膽道擴(kuò)張、黃疸或膽管炎中的兩個或兩個以上征象時應(yīng)高度警惕存在膽囊膽管瘺，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查。(2)術(shù)中分離粘連組織及膽囊三角時應(yīng)盡可能使用分離鉗行鈍性分離，減少大面積電灼，避免損傷正常膽道。(3)Ⅲ、Ⅳ型患者行腹腔鏡手術(shù)時宜逆行切除膽囊[6]，可于膽囊頸及以上位置橫斷膽囊，取出結(jié)石后自膽囊腔內(nèi)觀察瘺口，若瘺口較深可借助膽道鏡進(jìn)一步探查。(4)若瘺口較大，無法直接修補(bǔ)，需留取部分膽囊后壁進(jìn)行修補(bǔ)，并于瘺口下方放置T管，T管壁應(yīng)超過瘺口兩端以形成支撐作用，防止術(shù)后膽道瘢痕攣縮性狹窄。(5)術(shù)后密切觀察、及時復(fù)查，明確有無出血、膽道損傷、膽漏、T管脫出等并發(fā)癥，并適當(dāng)延長住院時間。(6)若出現(xiàn)T管脫出，需密切觀察是否引起腹腔積液及膽漏，必要時行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影膽道支架植入術(shù)。

膽囊膽管瘺難以自愈，應(yīng)手術(shù)切除膽囊、清除結(jié)石、探查膽道、切斷瘺管、修補(bǔ)瘺口，必要時可中轉(zhuǎn)開腹[7]。目前腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征Ⅰ、Ⅱ型患者均具有較好的療效，但對于Ⅲ、Ⅳ型，由于膽囊三角分離難度較大，具有一定的局限性[8-9]，本例通過腹腔鏡手術(shù)治療，取得了同樣安全的療效，為今后Mirizzi綜合征的治療提供了多元化的選擇，同時經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)[10]、三維可視化技術(shù)的發(fā)展為臨床診治提供了更有利的技術(shù)支持[11]。