懸吊式免氣腹單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡婦科手術(shù)的療效比較

張 陽(yáng)，張金偉，葉 佳，張 俊，呂 蓓

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無(wú)錫，214023)

20年前外科領(lǐng)域開(kāi)啟了單切口內(nèi)窺鏡手術(shù)，目前更多的外科醫(yī)生選擇采用單孔入路施行腹腔鏡手術(shù)，歐洲內(nèi)鏡手術(shù)協(xié)會(huì)已對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程[1]。單孔腹腔鏡手術(shù)是選取臍孔為手術(shù)入路，突出了美容、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后疼痛減輕、康復(fù)快。多項(xiàng)研究表明，單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病技術(shù)上是安全、有效的[2]，可減少標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的疤痕，并向著無(wú)疤痕手術(shù)的方向發(fā)展[3]。懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)是在懸吊式腹腔鏡與單孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上，使手術(shù)達(dá)到最大程度的微創(chuàng)與美觀。本研究將懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科，探討手術(shù)安全性與可行性，以期為懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)的推廣積累經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將手術(shù)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2020年10月我院婦科診治的60例患者的臨床資料，其中附件手術(shù)55例，子宮切除術(shù)3例，子宮肌瘤剝除術(shù)2例。經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，患者均于我院由同一團(tuán)隊(duì)完成腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為A組(n=30，行懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù))與B組(n=30，行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù))，兩組患者年齡、BMI、手術(shù)種類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 A組：行懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)。提起臍孔周?chē)つw，臍孔正中做2～2.5 cm縱切口，直達(dá)皮膚、皮下及筋膜，血管鉗提起腹膜，將一次性切口保護(hù)器置入腹腔，探查腹腔情況，用鋼針于腹中線(xiàn)兩側(cè)4 cm處縱行穿刺皮膚及脂肪層，應(yīng)用鋼針吊鏈掛于懸吊桿橫桿掛鉤上懸吊腹壁，通過(guò)卷鏈長(zhǎng)度調(diào)節(jié)腹壁至合適高度，建立手術(shù)空間。入腹后常規(guī)探查盆腹腔粘連情況，排除禁忌證后繼續(xù)行腹腔鏡手術(shù)，可結(jié)合應(yīng)用腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)器械，將標(biāo)本置入取物袋后由臍孔取出，生理鹽水沖洗腹腔。術(shù)畢，應(yīng)用魚(yú)鉤線(xiàn)連續(xù)縫合穿刺孔腹膜，再間斷縫合筋膜，皮膚應(yīng)用可吸收線(xiàn)內(nèi)縫，重新恢復(fù)臍部解剖結(jié)構(gòu)。B組：行傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)。穿刺孔分別位于臍部、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍部與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)連線(xiàn)中點(diǎn)，建立人工氣腹后壓力維持在12～14 mmHg，應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備及操作器械施術(shù)，手術(shù)結(jié)束后將標(biāo)本置入標(biāo)本袋經(jīng)穿刺孔取出，術(shù)畢縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及結(jié)果 對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用、美觀滿(mǎn)意度評(píng)分、切口疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，術(shù)后第1天由患者打分，范圍為1～10分，疼痛程度隨分值增加而升高。切口美觀度出院前由患者打分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分到1分分別為：非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組均完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，切口美觀滿(mǎn)意度評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后發(fā)熱、切口愈合不良發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

目前傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科并具有重要作用，但存在一定缺陷，如盲目穿刺后盆腔大血管、腹壁血管等潛在損傷，術(shù)后切口瘢痕形成相對(duì)較多、持續(xù)CO2氣腹引起的高碳酸血癥等。懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)更大程度發(fā)揮了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合開(kāi)腹的基礎(chǔ)，具有很好的應(yīng)用前景。Jayakumaran等報(bào)道經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)外科醫(yī)生為35例患者施行達(dá)芬奇機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)，結(jié)果表明手術(shù)安全、可行[4]。懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)普通腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)面增加，盲目穿刺可導(dǎo)致血管、臟器損傷[5]，甚至有的損傷不能及早發(fā)現(xiàn)，會(huì)增加疼痛、感染及疝的風(fēng)險(xiǎn)，而懸吊單孔腹腔鏡手術(shù)可發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，直視下操作，可避免盲目穿刺，切口位于臍部較隱蔽，術(shù)后腹壁疤痕小，可達(dá)到更好的美容效果，術(shù)后疼痛減輕，利于快速康復(fù)。(2)Wittenborn等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，普通腹腔鏡手術(shù)需應(yīng)用干燥與寒冷的CO2氣體制造氣腹，而腹膜本身是脆弱易受損的覆蓋腹腔的漿膜，持續(xù)向腹腔內(nèi)注入CO2會(huì)導(dǎo)致腹膜損傷、術(shù)后疼痛、體溫過(guò)低及術(shù)后粘連。術(shù)中使用升溫加濕的CO2氣體注入腹腔，能避免與減少患者術(shù)中低體溫。懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)通過(guò)懸吊臂人為制造手術(shù)操作環(huán)境，無(wú)需氣腹，能避免CO2氣腹引起的內(nèi)環(huán)境紊亂，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，甚至可選擇硬膜外麻醉，對(duì)于高危不能耐受全麻的孕婦等也可施行手術(shù)。(3)應(yīng)用機(jī)械臂懸吊腹壁形成操作空間，無(wú)需密閉裝置，可使用普通縫合技術(shù)或推結(jié)器在腹腔內(nèi)、外打結(jié)，同時(shí)應(yīng)用腹腔鏡及傳統(tǒng)手術(shù)器械[7]，器械可自由出入腹腔，操作簡(jiǎn)便，降低了手術(shù)費(fèi)用。(4)電凝操作產(chǎn)生的煙霧可在臍孔迅速清除，術(shù)中吸引、沖洗均方便快捷，保證了清晰的手術(shù)視野[8]。

筆者對(duì)懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)選擇合適的病例，盡量選擇腹壁脂肪薄，無(wú)手術(shù)史，考慮良性疾病的患者，否則腹壁脂肪厚，腹腔內(nèi)可用空間相對(duì)較小，手術(shù)困難，可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；其次，有多次手術(shù)史、考慮盆腔粘連嚴(yán)重的患者暫不考慮。普通腹腔鏡需選擇全身麻醉，但對(duì)于孕婦等特殊病例[9]，硬膜外麻醉也可達(dá)到手術(shù)要求，并降低了手術(shù)費(fèi)用。(2)懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)直視下入腹，避免盲目穿刺引起的損傷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備熟練的腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，并經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，合理選擇器械。(3)因單孔手術(shù)操作空間較普通腹腔鏡小，難度系數(shù)提高，器械之間容易出現(xiàn)干擾，因此術(shù)中可交叉操作器械，左右手換位操作，術(shù)中可應(yīng)用倒刺線(xiàn)縫合。(4)對(duì)于單個(gè)囊腔的單純性卵巢囊腫，打開(kāi)臍孔后可荷包縫合，抽吸出囊液，剝除囊壁后直視下縫合，再還納回腹腔或?qū)⒏郊湃肴∥锎腥〕?，術(shù)中無(wú)需注氣，手術(shù)器械自由出入，專(zhuān)用送線(xiàn)器與取線(xiàn)器極大方便了手術(shù)操作，不必使用昂貴的結(jié)扎器械，較少使用一次性器械。此外，術(shù)中雙極產(chǎn)生的煙霧可及時(shí)吸出，極大地縮短了手術(shù)時(shí)間[10]。(5)術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。因臍部位置特殊，較為隱蔽，且是腹壁最薄弱部位，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血并縫合，關(guān)閉腹膜后，間斷縫合筋膜層，避免發(fā)生臍孔疝，術(shù)后保持切口清潔、干燥，必要時(shí)每日換藥，及時(shí)清理切口滲液，換藥后應(yīng)用紅霉素軟膏涂于切口表面。

懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)是新興術(shù)式[11]，結(jié)合了微創(chuàng)與開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，懸吊式腹腔鏡組術(shù)中出血量少，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短，疼痛較輕，患者對(duì)切口滿(mǎn)意度評(píng)分高且并發(fā)癥少(P<0.05)，但臨床上還需要更多的臨床病例、多中心、長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行檢驗(yàn)。我院婦科開(kāi)展的懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)，充分發(fā)揮了微創(chuàng)理念，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能結(jié)合開(kāi)腹手術(shù)的基礎(chǔ)，術(shù)后康復(fù)快，對(duì)麻醉要求低，具有更高的療效與安全性，可取得很好的治療效果。相信隨著未來(lái)靈活的內(nèi)鏡平臺(tái)及腹腔鏡器械、設(shè)備的研發(fā)，越來(lái)越多的患者會(huì)選擇此術(shù)式。