改良補(bǔ)片縫合固定法在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

楊 凱，侯遠(yuǎn)發(fā)，王洪健，官偉軍，羅明海

(云浮市人民醫(yī)院腹部外科，廣東 云浮，527300)

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸得到普遍認(rèn)可[1]。目前，經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)已成為主要的腹腔鏡疝修補(bǔ)方式[2]。但對(duì)于TAPP術(shù)中補(bǔ)片是否需要縫合固定仍存在一定爭議，其優(yōu)劣還需進(jìn)一步研究[3-4]。本研究評(píng)估了改良補(bǔ)片縫合固定法在TAPP術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2021年1月我院收治的213例腹股溝疝男性患者為研究對(duì)象，將其分為實(shí)驗(yàn)組(n=108)與對(duì)照組(n=105)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有手術(shù)指征；(2)無明顯手術(shù)禁忌證；(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嵌頓及絞窄性疝、難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)性疝；(2)嚴(yán)重的下腹部組織器官粘連；(3)存在重要器官功能障礙；(4)凝血指標(biāo)及功能異?；虼嬖跐撛诟腥荆?5)合并免疫相關(guān)疾病、惡性腫瘤等；(6)精神行為異常；(7)不能堅(jiān)持完成隨訪。

1.3 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，TAPP參照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》進(jìn)行操作。采用聚丙烯補(bǔ)片，實(shí)驗(yàn)組于疝同側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈左右兩側(cè)補(bǔ)片上緣近側(cè)緣處使用3-0可吸收縫合線將補(bǔ)片縫合固定于前腹壁，縫合部位避開腹壁神經(jīng)走行區(qū)域，防止補(bǔ)片移位。對(duì)照組放置補(bǔ)片后不做縫合固定，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后補(bǔ)片移位、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后補(bǔ)片移位、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況的比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后補(bǔ)片移位發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。針對(duì)各類并發(fā)癥，予以抗感染、理療、對(duì)癥支持治療等，患者癥狀逐漸改善，順利出院。

表3 兩組患者術(shù)后補(bǔ)片移位、復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)已在臨床不斷普及，可達(dá)到微創(chuàng)及無張力的目的[5]。TAPP于1992年首次報(bào)道，經(jīng)腹進(jìn)入腹膜前間隙，進(jìn)一步解剖、游離疝囊，將疝囊回納，然后充分游離腹膜前間隙，置入補(bǔ)片，使其完全覆蓋在恥骨肌孔分布的區(qū)域，并修補(bǔ)、加強(qiáng)腹股溝直疝、斜疝、股疝的好發(fā)部位，從而有效預(yù)防并治療各種腹股溝疝[6-7]。TAPP術(shù)中，操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，技術(shù)簡單易操作，可清晰地辨認(rèn)疝內(nèi)容物，誤傷較少[8]。TAPP主要經(jīng)腹腔打開腹膜進(jìn)入腹膜前間隙，因此不會(huì)受腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中還可探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，對(duì)于腹股溝疝的治療具有明顯優(yōu)勢(shì)[9-10]。

TAPP術(shù)中是否需要固定補(bǔ)片尚存有一定爭議。在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)療效的評(píng)價(jià)中，復(fù)發(fā)率是重要的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[11]。在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)開展早期，補(bǔ)片固定被認(rèn)為可有效預(yù)防復(fù)發(fā)[12]。支持者認(rèn)為，固定后可有效避免補(bǔ)片卷縮、移位，從而減少復(fù)發(fā)[13-14]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組采用3-0可吸收線將補(bǔ)片縫合固定于前腹壁，對(duì)照組補(bǔ)片未進(jìn)行縫合固定，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間延長可能由于補(bǔ)片的縫合固定，增加了術(shù)中操作步驟，從而使得手術(shù)時(shí)間延長。

聚丙烯材料是比較常用的疝修補(bǔ)材料，組織兼容性與抗感染能力較好，但是也容易卷曲、折疊、移位，常導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后補(bǔ)片移位發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見補(bǔ)片縫合固定可有效防止移位，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，并且適于常用的聚丙烯補(bǔ)片材料。此外，為研究固定補(bǔ)片與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，我們進(jìn)一步分析了兩組并發(fā)癥發(fā)生率。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表示影響術(shù)后并發(fā)癥的因素并不包括改良補(bǔ)片固定術(shù)。術(shù)后血腫的發(fā)生可能與患者體重指數(shù)、手術(shù)操作有關(guān)；切口感染可能與患者體重指數(shù)、糖尿病基礎(chǔ)疾病、術(shù)后換藥有關(guān)；切口慢性疼痛可能由于補(bǔ)片產(chǎn)生異物反應(yīng)，導(dǎo)致局部發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)所致[15]。既往研究表明，TAPP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者病情嚴(yán)重程度、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等有一定關(guān)系[16]。

綜上所述，改良補(bǔ)片縫合固定法應(yīng)用于TAPP安全性高，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且能有效避免補(bǔ)片移位，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，雖然增加了手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)者腹腔鏡縫合技術(shù)要求高，但仍可加快術(shù)后康復(fù)，經(jīng)過更大樣本驗(yàn)證后可推廣應(yīng)用。