臨床藥師參與1 例器械相關(guān)血栓形成患者的用藥分析

陳偲偲，馮向飛，張 睿，陳 方，楊 宇

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床藥學(xué)部，上海 200092；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院（籌）藥劑科，上海 201600；3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 心內(nèi)科，上海 200092；4廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，廈門 361000

非瓣膜性房顫（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者的心房內(nèi)血流瘀滯，極易形成附壁血栓，其中90%的血栓形成于左心耳，血栓脫落可導(dǎo)致卒中事件[1]。近年來，經(jīng)皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）為NVAF 患者提供了除口服抗凝藥物以外預(yù)防卒中事件的另一種選擇，尤其是高出血風(fēng)險患者[2]。研究顯示，LAAC 引起的器械相關(guān)血栓（device-related thrombus，DRT）發(fā)生率為1.7%～7.2%[3]；DRT 與缺血事件的發(fā)生顯著相關(guān)[4]。目前DRT 的治療尚未達(dá)成共識，亟需進(jìn)一步研究探討?，F(xiàn)對1 例導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵一站式術(shù)后發(fā)生DRT 患者的用藥過程進(jìn)行分析，以期為器械相關(guān)血栓的治療提供參考。

1 病例資料

患者，男，67 歲。2019 年因房顫行冷凍消融術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服達(dá)比加群酯膠囊110 mg bid 抗凝，服用期間發(fā)生過輕度牙齦出血。2020 年12 月30 日因“反復(fù)心悸3 年，加重2 天”來院就診。急診心電圖示心房撲動及完全性右束支阻滯，以“心房撲動”收治入院。該患者房顫血栓栓塞風(fēng)險（CHA2DS2-VASc）評分3 分（高血壓1 分，冠心病史1 分，年齡＞65 歲1 分），抗凝出血風(fēng)險（HAS-BLED）評分3 分（高血壓1 分，出血史1 分，年齡＞65 歲1 分）。2021年1 月5 日行導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵一站式手術(shù)，術(shù)后經(jīng)食道超聲顯示封堵器固定良好。1 月7 日出院，予以達(dá)比加群酯膠囊110 mg bid 抗凝，囑其30 天后復(fù)查。

2021 年6 月10 日患者因“心悸，再發(fā)伴冷汗3天”來院就診。入院診斷：①心房撲動；②心臟射頻消融術(shù)后；③心臟介入封堵術(shù)后狀態(tài)；④冠心?。虎莨跔顒用}支架植入術(shù)后狀態(tài)；⑥高血壓2 級（極高危）。

給予低分子肝素鈣抗凝，阿托伐他汀鈣調(diào)脂穩(wěn)斑，美托洛爾和地爾硫艸卓控制心率，厄貝沙坦降壓，呋塞米及螺內(nèi)酯利尿。6 月12 日心功能指標(biāo)檢測顯示，肌紅蛋白19.5 ng·mL-1，肌酸激酶MB 型同工酶4.8 ng·mL-1，肌鈣蛋白I 0.019 ng·mL-1，B 型利鈉肽原2451.00 pg·ml-1；血脂、血常規(guī)、血糖、凝血指標(biāo)、肝腎功能無明顯異常。心超顯示左室壁局部增厚，左房擴(kuò)大，輕度二尖瓣、三尖瓣反流，左室舒張功能不全Ⅲ級。食道超聲顯示，封堵器邊緣可見少量殘余分流且表面血栓形成（5.3 mm×2.4 mm）；左房內(nèi)血液明顯瘀滯。藥師會診建議以艾多沙班片溶解封堵器血栓，并在患者出院口服艾多沙班片60 mg qd抗凝。

2021 年7 月13 日患者因病再次住院，診斷及檢查與6 月前結(jié)論大致相同。經(jīng)食道超聲顯示，封堵器狀況如前，邊緣有少量殘余分流，分流束寬2 mm。肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等無明顯異常。患者于穩(wěn)定心率后出院，仍服艾多沙班片60 mg qd 抗凝。

2 用藥分析

2.1 左心耳封堵后的抗凝方案

《中國左心耳封堵預(yù)防心房顫動卒中專家共識（2019）》（下簡稱“專家共識”）[2]建議腎小球濾過率（GFR）≥30 mL·min-1且HAS-BLED 評分≥3 分的患者，術(shù)后3 個月內(nèi)單獨使用標(biāo)準(zhǔn)劑量新型口服抗凝藥，預(yù)防卒中及系統(tǒng)性栓塞事件，藥物有利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯[2]。受多種主客觀因素的影響，臨床予患者序貫口服達(dá)比加群酯。該藥預(yù)防非瓣膜性房顫患者的腦卒中和全身性栓塞事件的常規(guī)劑量為150 mg bid，若患者腎功能不全或者出血風(fēng)險較大時，可減量至110 mg bid[5]。一項長期抗凝隨機(jī)評估表明，達(dá)比加群酯110 mg bid 預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞事件的效果與華法林相當(dāng)，同時大出血風(fēng)險降低20%[6]。該患者67 歲，GFR 71.5 mL·min-1，體重82 kg，HAS-BLED 評分3 分，出血風(fēng)險較高以及之前服用達(dá)比加群酯期間發(fā)生過輕度牙齦出血，故予以達(dá)比加群酯膠囊110 mg bid。

2.2 DRT 的治療方案

“專家共識” 建議，DRT 形成后應(yīng)加強(qiáng)抗凝2～3個月直至DRT 消失，已服用過新型口服抗凝藥物的患者可使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的利伐沙班或阿哌沙班，避用達(dá)比加群酯，在低出血風(fēng)險的情況下可添加低劑量阿司匹林或氯吡格雷[2]。該患者已口服過達(dá)比加群酯且出血風(fēng)險較大，根據(jù)“專家共識”可使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的利伐沙班或阿哌沙班8～12 周，但患者對該類藥不予接受，故藥師建議應(yīng)用艾多莎班片。一方面艾多沙班和利伐沙班同為Xa 因子抑制劑；另一方面有文獻(xiàn)報道艾多沙班溶解左心耳血栓的病例[7]，因此可用該藥嘗試溶解封堵器血栓。4 周后復(fù)查，該處表面血栓消失，顯示艾多沙班在器械相關(guān)血栓的治療中有一定效果。這可能是由于該藥有效抑制了凝血因子Xa的生成和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集，從而使血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)凝血和纖溶的動力學(xué)平衡向纖溶轉(zhuǎn)移[8]。目前艾多沙班溶解封堵器血栓的案例鮮有報道，該病例或許可為器械相關(guān)血栓的治療提供參考。