關(guān)于高血壓腦出血治療預(yù)后的綜述

黃 煌 陳 兵

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001

高血壓作為自發(fā)性腦出血（intracerebral hemor?rhage，ICH）最常見(jiàn)病因，在高血壓腦出血（hyperten?sive intracerebral hemorrhage，HICH）中有著龐大的人群基數(shù)，年發(fā)病率為（50.6～80.7）/10 萬(wàn)人口，所以在針對(duì)腦出血病例討論時(shí)，其實(shí)大多數(shù)是針對(duì)高血壓腦出血［1］。目前關(guān)于該病的討論內(nèi)容主要有兩個(gè)方面：治療策略和治療預(yù)后，然而關(guān)于高血壓腦出血治療預(yù)后問(wèn)題，不同研究中對(duì)評(píng)估方式各異；具體參考因素也卻不盡相同；指南共識(shí)中的預(yù)后判斷指標(biāo)較少。顯然，目前在評(píng)價(jià)高血壓腦出血預(yù)后方面缺乏統(tǒng)一、公認(rèn)的評(píng)價(jià)體系。不同臨床研究結(jié)果之間很難有可比性，本文將從常見(jiàn)的評(píng)價(jià)量表、患者年齡、性別、職業(yè)、入院時(shí)間、治療相關(guān)問(wèn)題幾個(gè)方面進(jìn)行綜述，回顧高血壓腦出血患者預(yù)后問(wèn)題。

1 關(guān)于高血壓腦出血預(yù)后

HICH 因病死率和致殘率高、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多且防治困難等特點(diǎn)，使得HICH 在診治過(guò)程中，患者的預(yù)后一直是其家庭十分關(guān)心的問(wèn)題，不同于西方國(guó)家，中國(guó)腦出血發(fā)病30 d 的病死率高達(dá)35%～52%，僅有約20%的患者在6個(gè)月后能夠恢復(fù)生活自理能力［2］，治療后回歸康復(fù)所需求的成本，對(duì)患者及家庭都是沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且HICH患者能獲得的社會(huì)支持在各方面也均較低［3-4］，所以面對(duì)HICH怎么強(qiáng)調(diào)預(yù)后問(wèn)題也不過(guò)分，回顧高血壓腦出血患者的預(yù)后結(jié)局，如何更加科學(xué)的預(yù)測(cè)高血壓腦出血患者的預(yù)后十分有意義，這在很大程度上可以幫助醫(yī)師臨床決策，提高醫(yī)患溝通效率，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

而關(guān)于高血壓腦出血預(yù)后評(píng)價(jià)，主要強(qiáng)調(diào)患者生存后預(yù)后因考慮地區(qū)文化差異，各地區(qū)預(yù)后優(yōu)良的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，存在明顯的主觀偏移，參考目前常采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）、日常生活活動(dòng)能力（ADL）分級(jí)、改良的Rankin 量表（mRS）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS），已改良的Rankin 量表（mRS）為例，因其可靠性和真實(shí)性均較高，隨訪結(jié)果可通過(guò)電話獲得，是卒中臨床試驗(yàn)評(píng)估的有效量表，多數(shù)大規(guī)模腦卒中臨床試驗(yàn)或隨訪報(bào)道中均可見(jiàn)該表，該表在發(fā)表中也有較好的效果［5-7］，但評(píng)分參考有差異，國(guó)外研究普遍將mRS評(píng)分≤3分列入預(yù)后良好，＞3分列入預(yù)后不良，而在國(guó)內(nèi)mRS 評(píng)分≤2 分預(yù)后良好，＞2 分列入預(yù)后不良［8-10］。

2 關(guān)于高血壓腦出血影響因素相關(guān)分析

2.1 年齡雖HICH展現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)［11］，但HICH的主要患病人群仍為老年人，即年齡≥60 歲的患者［12］，因?yàn)槔夏耆后w機(jī)體器官適應(yīng)性均下降，常伴隨多種慢性疾病，面對(duì)急性的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)往往是弊大于利，所以不同年齡段比較預(yù)后有明顯的差異，年齡≥70 歲往往預(yù)示著不良預(yù)后的結(jié)局，治療方式也會(huì)因年齡而有不同的選擇［13］，值得強(qiáng)調(diào)的是，面臨著龐大的老年HICH 人群，且在未來(lái)面臨增加的更多，預(yù)測(cè)顯示2050年中國(guó)60歲及以上人口將可達(dá)4.98 億，2030—2050 年會(huì)是人口老齡化最嚴(yán)峻的時(shí)期［14］，強(qiáng)調(diào)老年人群開(kāi)展高血壓病的二級(jí)預(yù)防及社區(qū)保健宣傳越來(lái)越重要。

2.2 性別參考來(lái)自不同地區(qū)的17 項(xiàng)流行病學(xué)研究的薈萃分析，總體趨勢(shì)可以看出，男性的總體ICH 發(fā)病率較高［15］，但病死率可能有所不同。GOKHALE 等［15］在回顧分析腦出血人群的性別差異特點(diǎn)就強(qiáng)調(diào)過(guò)，考慮到研究人群的結(jié)果指標(biāo)、地理位置、種族和年齡等，會(huì)產(chǎn)生多種實(shí)際不同的解釋?zhuān)壳瓣P(guān)于其預(yù)后是否有性別差異尚未有定論，雖然考慮女性的雌激素發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用延緩腦出血事件的發(fā)生及男性患者吸煙、飲酒流行率更高，但在不同人群、不同地區(qū)的結(jié)果不盡相同，有研究報(bào)告男性病死率增加，而另一些研究報(bào)告女性病死率無(wú)差異甚至更高，存在許多相互矛盾的臨床證據(jù)：XING 等［16］在針對(duì)1 330 例中國(guó)腦出血患者36 個(gè)月的隨訪結(jié)果示45～59 歲的男性3 個(gè)月病死率更高于女性，SANDSET等［17］在大規(guī)模的急性腦出血降壓實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)中也指出，男性的3 個(gè)月病死率更高于女性，并在血腫、水腫擴(kuò)大的性別差異中做了補(bǔ)充，指出男女之間血腫、水腫擴(kuò)大無(wú)差異，而GANTI等［18］研究卻指出男性預(yù)后可能更佳，女性是早期病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，即使在調(diào)整了卒中嚴(yán)重程度、出血量、血糖水平和年齡后也是如此，但總體可見(jiàn)的是，各項(xiàng)隨訪追蹤報(bào)道顯示，性別差異在更長(zhǎng)期隨訪中未見(jiàn)預(yù)后差異［19］。所以關(guān)于性別因素仍需持續(xù)大量的樣本回顧和更深入臨床實(shí)驗(yàn)研究，補(bǔ)充臨床證據(jù)。

2.3 職業(yè)HICH 的風(fēng)險(xiǎn)隨著職業(yè)勞動(dòng)強(qiáng)度的增加是明確增加的，增加休閑時(shí)間或體育活動(dòng)可有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)［20-21］，KIM等［22］回顧一項(xiàng)國(guó)家性的調(diào)查就指出了藍(lán)領(lǐng)工人（農(nóng)業(yè)/林業(yè)、漁業(yè)、安全、運(yùn)輸/建筑和生產(chǎn)）或職業(yè)特點(diǎn)上正常工作時(shí)間較長(zhǎng)或工作期間劇烈活動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的人腦出血風(fēng)險(xiǎn)明確增高，雖然目前暫時(shí)沒(méi)有此原因詳細(xì)的機(jī)制闡述，但目前傾向考慮這是社會(huì)工作壓力來(lái)源和隱匿性高血壓相互效應(yīng)的結(jié)果，與突發(fā)的心血管事件相類(lèi)似，長(zhǎng)期暴露于壓力源，臨時(shí)血壓也會(huì)升高，持續(xù)狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致心臟和脈管系統(tǒng)的微血管病變，血管系統(tǒng)中的自我維持結(jié)構(gòu)最終在工作場(chǎng)所壓力源和血壓之間的脫節(jié)，導(dǎo)致人處于長(zhǎng)時(shí)間高血壓狀態(tài)下活動(dòng)而不自覺(jué)，并配合觸發(fā)事件的推動(dòng)，如延長(zhǎng)常規(guī)工作的并沒(méi)有時(shí)間恢復(fù)和放松，合并相關(guān)健康問(wèn)題并推遲到醫(yī)院就診，高危的健康風(fēng)險(xiǎn)行為如易怒、嗜酒、熬夜、暴飲暴食、藥物濫用等，對(duì)醫(yī)療依從性差和生病出勤等［23-24］，最終導(dǎo)致腦出血事件發(fā)生，職業(yè)差異的發(fā)展也成為了影響HICH預(yù)后的間接因素。

2.4 入院時(shí)間BELL 等［25］曾提出“非工作時(shí)間效應(yīng)”（或稱(chēng)“周末效應(yīng)”），即因在非工作時(shí)間入院因醫(yī)療配置水平不同和入院時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致急診患者在該時(shí)間段病死率更高。我國(guó)醫(yī)療制度與國(guó)外相比，雖并無(wú)嚴(yán)格意義上的“非工作時(shí)間”或“周末”，但這與國(guó)內(nèi)下級(jí)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院之間急診患者病死率不同的原因相似，即都認(rèn)為短時(shí)間內(nèi)獲得更佳的醫(yī)療是決定預(yù)后的重要因素，然而值得注意的是該因素在面對(duì)腦出血患者可能有所不同，雖腦出血患者非工作時(shí)間面臨的手術(shù)率可能更高，但患者病死率與入院時(shí)間并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)［26］，SATO等［27］在急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)（INTERACT2）的研究中分析指出無(wú)論入院時(shí)間長(zhǎng)短，強(qiáng)化降壓都能提供相似的治療效果，在調(diào)整了出血嚴(yán)重程度、出血量、年齡、性別后的結(jié)論也是如此，即認(rèn)為及時(shí)的治療方案和專(zhuān)門(mén)的綜合卒中中心可能會(huì)克服這種“非工作時(shí)間效應(yīng)”［28-29］。但從功能預(yù)后的結(jié)果來(lái)看，腦出血患者的入院時(shí)間不影響病死率，但如果需要神經(jīng)外科手術(shù)治療，按時(shí)入院可能會(huì)獲得更好的功能結(jié)果［30］，所以當(dāng)面對(duì)有手術(shù)指針的腦出血患者，入院時(shí)間需要與手術(shù)方式結(jié)合考慮，持續(xù)大量的樣本回顧，補(bǔ)充臨床證據(jù)。

2.5 治療在HICH 治療上，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，常規(guī)包括生命監(jiān)測(cè)、血壓血糖管理、病因治療及相關(guān)并發(fā)癥對(duì)癥治療，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且無(wú)手術(shù)禁忌者，則應(yīng)進(jìn)行外科治療。雖然曾認(rèn)為對(duì)于幕上開(kāi)顱血腫清除手術(shù)研究并沒(méi)有很好的臨床效果，但外科血腫引流在理論上有很多好處，如預(yù)防腫塊效應(yīng)和腦疝，降低顱內(nèi)壓，減少血性腦脊液的興奮性毒性和神經(jīng)毒性［31］，且手術(shù)可能是救命的，規(guī)范的外科治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科治療，所以該病考慮以神經(jīng)外科為基礎(chǔ)的建立多學(xué)科合作的神經(jīng)中心治療效果更佳［32］。目前關(guān)于腦出血的治療在手術(shù)治療指針基本趨于一致，但仍有一些爭(zhēng)議，主要考慮術(shù)者對(duì)高血壓腦出血外科手術(shù)方式可能有所不同，如開(kāi)顱手術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)窺鏡、微創(chuàng)導(dǎo)管疏通術(shù)后溶栓等［33-34］，并存在眾多的輔助技術(shù)，如顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀、3D 打印模型、3D slicer軟件、立體定向裝置、神經(jīng)導(dǎo)航儀［35］、睿米機(jī)械人等。但考慮預(yù)后問(wèn)題、患者家庭風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知及接受程度，所以實(shí)際上大多數(shù)急診手術(shù)方案是結(jié)合技術(shù)團(tuán)隊(duì)的實(shí)際情況決定，追求迅速有效的干預(yù)處理，治療結(jié)局要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于過(guò)程及方法，因?yàn)榭紤]患者的血腫量、疾病的進(jìn)展速度、患者術(shù)前意識(shí)是患者預(yù)后最相關(guān)的危險(xiǎn)因素［36］，所以神經(jīng)外科手術(shù)入侵干預(yù)，安全有效，可降低病死率，減少患者平均住院時(shí)間，提高患者預(yù)后回歸康復(fù)的概率［37-38］。

3 總結(jié)及展望

關(guān)于影響HICH的預(yù)后可參考因素較多，除上述之外，如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血鈣濃度、C反應(yīng)蛋白等這些均是該病可參考危險(xiǎn)因素［39-41］，而治療方案的決策卻未能充分體現(xiàn)其意義，筆者認(rèn)為主要缺少的是對(duì)高血壓腦出血手術(shù)個(gè)體化策略及預(yù)后預(yù)測(cè)智能分析系統(tǒng)。如基于機(jī)器學(xué)習(xí)的智能預(yù)測(cè)模型，其相比傳統(tǒng)的回歸預(yù)測(cè)模型如logistics 回歸、cox回歸等描述了自變量和因變量之間的線性關(guān)系，不能對(duì)非線性的變量如醫(yī)學(xué)圖像特征和疾病風(fēng)險(xiǎn)因素之間關(guān)系做更好描述［42］，上官藝等［43］將機(jī)器學(xué)習(xí)應(yīng)用于缺血性卒中功能預(yù)后預(yù)測(cè)、非酒精性脂肪性肝病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等領(lǐng)域應(yīng)用，預(yù)測(cè)結(jié)果較傳統(tǒng)回歸模型都較優(yōu)。以AI智能結(jié)合臨床促進(jìn)學(xué)科發(fā)展是趨勢(shì)［44］，用數(shù)據(jù)的結(jié)論結(jié)合計(jì)算機(jī)去輔助臨床決策及判斷，不僅在工作效率和精準(zhǔn)度得到不斷提高，醫(yī)患溝通也會(huì)更科學(xué)、更加有說(shuō)服力，開(kāi)展的討論才會(huì)變得更具有參考意義。