自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的研究進(jìn)展

黎 濤 張震宇

贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000

1 概述

頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）指頸內(nèi)動脈的海綿竇段與海綿竇形成異常的動靜脈交通，導(dǎo)致高壓高流量動脈血進(jìn)入海綿竇內(nèi)［1］。頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的癥狀學(xué)是以海綿竇區(qū)穿行的神經(jīng)和血管為基礎(chǔ)，包括第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ對腦神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，臨床上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼部為突出表現(xiàn)的一組臨床綜合征，通常表現(xiàn)為顱內(nèi)血管雜音、搏動性突眼、球結(jié)膜充血［2］。

2 海綿竇區(qū)的解剖學(xué)爭議

海綿竇（cavernous）是頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的最重要解剖結(jié)構(gòu)，因此海綿竇區(qū)的解剖學(xué)研究進(jìn)展對頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的臨床診治有至關(guān)重要的推動作用［3］。早在1734年，法國學(xué)者WINSLOW最早提出“海綿竇”一詞［4］，并將其首次引入專業(yè)文獻(xiàn)中詳細(xì)描述，該學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈入顱后穿行在靜脈血中，海綿竇區(qū)被大量纖維小梁分割成許多相互交通的腔隙，狀似海綿，將其稱之為“海綿竇”，從此以后該詞一直被人們沿用至今，但有關(guān)海綿竇解剖的爭議甚多，相關(guān)研究學(xué)者各執(zhí)一詞。隨著對海綿竇解剖研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為海綿竇并不是所謂的海綿狀靜脈竇，也不屬于硬腦膜靜脈竇，而是一個由許多細(xì)小靜脈組成的靜脈叢，且海綿竇內(nèi)存在脂肪組織。此外，還有學(xué)者認(rèn)為海綿竇是一個不全被分隔開的靜脈腔隙，而并非PARKINSON［5］研究并描述的靜脈叢結(jié)構(gòu)，RHOTON 與HARRIS 還將這種鞍旁靜脈腔隙稱之為“l(fā)ateral sellar compartment”，即“鞍旁腔隙”，并根據(jù)頸內(nèi)動脈與海綿竇的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系將海綿竇劃分成為4個彼此相互交通的腔隙：前下側(cè)間隙、后上側(cè)間隙、內(nèi)側(cè)間隙以及外側(cè)間隙，兩側(cè)的鞍旁腔隙通過海綿間竇相互交通。雖然有關(guān)海綿竇解剖的爭議不止，曾有不少學(xué)者建議將海綿竇更名為鞍旁腔隙、鞍側(cè)腔、鞍旁結(jié)構(gòu)、鞍側(cè)結(jié)構(gòu)等，盡管如此，海綿竇一如既往被絕大多數(shù)相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)所引用。海綿竇這一概念一直沒有定論，且頸內(nèi)動脈海綿竇段作為穿行其中的重要組成部分，需要今后更加深入地研究才能更好地推動并指導(dǎo)臨床上海綿竇相關(guān)疾病的研究及治療，為臨床研究提供可靠的基礎(chǔ)理論［6］。

3 頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的分型

3.1 根據(jù)致病原因分型頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺根據(jù)致病原因可以分為自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺（spon?taneous carotid-cavernous fistula，SCCF）和外傷性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺（traumatic carotid-cavernous fistula，TCCF）。臨床上以外傷性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺較為多見，隨著相關(guān)研究的長足進(jìn)展，自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺也開始被人們廣泛關(guān)注，并發(fā)現(xiàn)自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺實(shí)際上并不罕見，約占頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺總體的30%，該類患者以老年女性最為多見［7］，其中繼發(fā)于頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤的頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺約占9%［8］。此外，相關(guān)研究表明，外傷性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺常見于單側(cè)發(fā)病，而自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺可表現(xiàn)為雙側(cè)［9］。

3.2 根據(jù)供血動脈的類型分型早在1985年，BAR?ROW 等［8］根據(jù)供血動脈的類型將頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺分為A、B、C、D 四型，其中A 型為通常所說的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，即頸內(nèi)動脈破裂口直接與海綿竇交通形成的高流量瘺，而B、C、D 型為海綿竇區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺［10］，可產(chǎn)生類似常規(guī)頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的表現(xiàn)，但二者的病理解剖、病理生理機(jī)制截然不同［11］。

3.3 根據(jù)是否為頸內(nèi)動脈直接供血分型分為直接型頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺和間接型頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺，其中通過頸內(nèi)動脈向海綿竇直接供血者稱之為直接型頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺，通過頸內(nèi)動脈分支間接向海綿竇供血者稱之為間接型頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺［12］。

3.4 根據(jù)頸內(nèi)動脈與海綿竇之間的瘺口流量高低分型分為高流量頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺和低流量頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺［12］。

4 自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的病因及發(fā)病機(jī)制

迄今為止，雖然有關(guān)自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的研究層出不窮，但其發(fā)病機(jī)制不甚清楚，可能與以下因素有關(guān)。

4.1 內(nèi)分泌因素自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺多見于絕經(jīng)期以及產(chǎn)后女性，KURATA等［13］研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的發(fā)生與雌二醇水平下降有特別的關(guān)系，雌激素水平下降可使其易感性顯著增加。

4.2 動脈血管因素動脈血管管壁病變，如大動脈炎、動脈粥樣硬化均可使動脈血管管壁脆性增加，從而增加其易破裂風(fēng)險，使得頸內(nèi)動脈海綿竇段自發(fā)性破裂形成頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺。

4.3 先天遺傳性因素各種先天性、遺傳性因素導(dǎo)致膠原缺乏、血管發(fā)育異常，血管脆性增加，多見于一些結(jié)締組織?。?4］，如Ehlers-Danlos 綜合征［15］、先天性成骨不全癥［16］，先天性膠原纖維缺乏造成動脈迂曲擴(kuò)張、血管壁脆性顯著提高，自發(fā)性血管破裂的概率明顯升高，讓頸內(nèi)動脈與海綿竇形成異常溝通成為可能。

4.4 頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤破裂自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺最常見的原因是頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤破裂［17-18］，有關(guān)統(tǒng)計報道，3%～24%的頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤患者會引發(fā)頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺。

4.5 海綿竇血栓各種原因引起的海綿竇血栓形成，造成靜脈回流受阻，使得動-靜脈短路開放，側(cè)支循環(huán)建立，導(dǎo)致自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺［19］。

5 影像學(xué)診斷

頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的診斷主要依賴于影像學(xué)，曾經(jīng)自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的報道甚少，但隨著影像設(shè)備、影像技術(shù)以及神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)介入放射學(xué)等相關(guān)學(xué)科的日漸發(fā)展，有關(guān)自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的報道日趨增加。

5.1 普通X線攝片（DR）X線成像的二維平片是重疊的影像，提供的圖像信息有限，對頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺診斷價值不大［20］，因此很少作為常規(guī)檢查。

5.2 電子計算機(jī)體層掃描成像（computerized to?mography，CT）/磁共振掃描成像（magnetic reso?nance imaging，MRI）電子計算機(jī)體層掃描成像/磁共振掃描成像（CT/MRI）是患者在接受有創(chuàng)性檢查前最常用的影像學(xué)檢查方式，顱腦CT/MR 平掃及血管成像可見整個眼靜脈擴(kuò)張，患側(cè)海綿竇明顯擴(kuò)大，視神經(jīng)以及眼球外肌充血水腫，以上表現(xiàn)僅為間接影像學(xué)征象，可提示頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺可能［21-22］。少數(shù)頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺病例在CT/MRI上可無任何陽性發(fā)現(xiàn)，尤其是自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺［23］。

5.3 血管超聲/多普勒成像超聲檢查是一種無創(chuàng)、無輻射的檢查，且價格低廉、重復(fù)性較好［24］，對頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺診斷的敏感性優(yōu)于CT/MRI［25］，可以了解頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的血流動力學(xué)有關(guān)數(shù)據(jù)［26］。雖然其特異性低，且無法顯示頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的瘺口，但可通過血流方向、血流速度等血流動力學(xué)數(shù)據(jù)改變發(fā)現(xiàn)問題，從而追根溯源［27］。

5.4 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）雖然CT、MRI、超聲等無創(chuàng)性檢查已被廣泛應(yīng)用于腦血管疾病的診斷，但數(shù)字減影血管造影（DSA）仍然是腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［28］，也被學(xué)者們普遍認(rèn)為是頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［29-30］。高度懷疑頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺患者應(yīng)行全腦血管造影檢查，可以清晰顯示瘺口的具體位置以及瘺口的大小，并能夠清晰了解引流靜脈、側(cè)支循環(huán)等顱內(nèi)外血流動力學(xué)變化情況，為頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的診斷提供最直觀、最直接的證據(jù)，同時能夠指導(dǎo)病情評估、臨床治療、療效評價、預(yù)后判斷等［31-32］。

6 治療

自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺常呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，因此盡早干預(yù)治療對患者來說至關(guān)重要，其治療的主要目的是消除顱內(nèi)雜音、保護(hù)改善視力、預(yù)防出血事件［33］。在所有自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺患者中，有很大一部分患者因眼部血流動力學(xué)改變引發(fā)的角膜潰瘍、青光眼、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜變性等一系列病變導(dǎo)致視力出現(xiàn)不同程度的受損［34］，因此有很大一部分患者由于眼部癥狀突出首診于眼科，誤診、漏診的患者也不在少數(shù)。雖然有報道認(rèn)為自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺存在自然愈合可能［35］，但當(dāng)前研究普遍認(rèn)為自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺很難自然愈合，幾乎所有的自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺需要干預(yù)［36］。自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的治療手段包括保守治療、放射治療、手術(shù)治療（包括外科手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療）。

6.1 保守治療通常所說的自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺保守治療是指頸動脈壓迫療法，具體操作方法是壓迫病變同側(cè)的頸動脈，每天要求重復(fù)壓迫數(shù)次，一般持續(xù)4～6周后再行療效評估［37］。該療法的主要原理是通過壓迫頸動脈，使得瘺口血流量減少，以致血流速度減慢，甚至血液在瘺口處停滯不前，從而引發(fā)靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成，但也有報道存在眼靜脈血栓形成的風(fēng)險［38］。此法對于血液高凝狀態(tài)、頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成患者有禁忌，應(yīng)盡可能避免施行頸動脈壓迫療法。頸動脈壓迫療法僅對頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺血管內(nèi)治療后栓塞不全的部分患者有不同程度的療效，若患者經(jīng)該法治療后癥狀、體征無明顯改善或治療過程中癥狀加重應(yīng)及時評估行血管內(nèi)治療。

6.2 放射治療相關(guān)研究報道，放射線照射可使血管內(nèi)膜增生，立體定向放射治療是在立體定向引導(dǎo)下對海綿竇區(qū)以適當(dāng)劑量射線進(jìn)行局部照射，使得頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的瘺口逐漸縮小甚至完全閉塞，臨床癥狀、體征隨之減輕甚至消失，最終達(dá)到治療效果［39-40］。有研究表明，立體定向放射治療對低流量頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺以及栓塞不全的高流量頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺治療效果相對較好，而對高流量頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺無濟(jì)于事［41］。因此，對于以上兩種類型的頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺也可考慮行立體定向放射治療。伽瑪?shù)斗派渫饪剖中g(shù)可能是頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的替代治療方法，對于血管通路不良且無致命表現(xiàn)的患者，這可能是一種合理的一線治療選擇［42］。

6.3 手術(shù)治療在20世紀(jì)70年代以前，自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的傳統(tǒng)治療方式是開放外科手術(shù)，從時間上排序大致經(jīng)歷了以下幾個時期：頸動脈的直接結(jié)扎、“放風(fēng)箏式”治療、銅絲導(dǎo)入電凝、瘺口直接結(jié)扎等［43］，上述無論哪一種手術(shù)方式均不同程度存在手術(shù)風(fēng)險高、手術(shù)并發(fā)癥多、療效不確切、復(fù)發(fā)率較高等致命缺點(diǎn)。隨著學(xué)者們對此認(rèn)識的不斷提高，也得益于近年來神經(jīng)介入放射學(xué)的迅猛發(fā)展，頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的治療逐漸步入血管內(nèi)介入治療的新時代。因此，除部分復(fù)雜頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺需血管內(nèi)介入治療聯(lián)合開放外科手術(shù)的多模態(tài)治療，單純的開放外科手術(shù)方式治療頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺已經(jīng)越來越少被采用［44-45］。

SERBINENKO早在1974年就應(yīng)用可脫球囊栓塞腦動脈瘤，開啟了現(xiàn)當(dāng)代神經(jīng)疾病血管內(nèi)介入治療的先河，隨之DEBRUN 將可脫卸球囊改良后應(yīng)用于頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的血管內(nèi)介入治療，從此以后血管內(nèi)介入治療逐漸取代了開放手術(shù)治療頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺［46］。相對于開放手術(shù)治療，血管內(nèi)治療不需要開顱，減輕了患者的痛苦，恢復(fù)較快，且具有優(yōu)于開放手術(shù)的治療效果，諸多因素使得血管內(nèi)介入治療一舉成為頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的首選治療方式［47］。隨著科技不斷進(jìn)步，各種介入栓塞材料推陳出新、層出不窮，一些諸如可解脫式球囊、金屬彈簧圈、栓塞用膠（On?yx膠、NCBA膠等）、血管內(nèi)支架（覆膜支架、藥物洗脫支架等）等新型介入材料的研發(fā)并應(yīng)用于臨床上治療頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺，材料科學(xué)的發(fā)展不斷推動著血管內(nèi)介入治療的不斷前進(jìn)［48-51］。換句話說，神經(jīng)介入科學(xué)能夠發(fā)展到今天的水平，有賴于材料科學(xué)長足發(fā)展，材料科學(xué)的進(jìn)步一舉改變了曾經(jīng)開放手術(shù)治療頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的局面，其作用可謂功不可沒。

自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的血管內(nèi)介入治療包括可解脫式球囊栓術(shù)、彈簧圈栓術(shù)、彈簧圈聯(lián)合Onyx膠栓塞術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)、支架輔助下彈簧圈栓塞術(shù)等血管內(nèi)介入治療方式［52-66］，一般是根據(jù)患者具體病情選擇合適的血管內(nèi)治療方案。此外，對于血管特殊病變還可以采取多途徑的頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的栓塞治療，即經(jīng)靜脈（股靜脈、頸靜脈）途徑聯(lián)合經(jīng)動脈（股動脈、頸動脈）穿刺途徑［67-68］，從而達(dá)到單一途徑所不能及的治療效果。

6.4 綜合治療自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺從病因、病理機(jī)制、治療來說均有別于創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺［52］。隨著有關(guān)自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的病例報道不斷增加，根據(jù)患者的具體病情量身定制的以血管內(nèi)介入治療為主的個體化綜合治療方案將是未來治療自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的主旋律，血管內(nèi)介入治療聯(lián)合外科手術(shù)治療的多模態(tài)治療將成為復(fù)雜頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺治療的新思路，并將隨著相關(guān)研究不斷深入，繼續(xù)改進(jìn)和創(chuàng)新臨床診治策略。

7 展望

雖然得益于神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)介入放射學(xué)等相關(guān)學(xué)科的長足發(fā)展，自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的診斷率不斷提高并能夠得到相應(yīng)的治療，但相對于創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺，自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺往往起病較隱匿，癥狀、體征不明顯，常規(guī)輔助檢查缺乏特征性表現(xiàn)，應(yīng)善于從有限的臨床診療中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，讓該類患者能夠盡早被發(fā)現(xiàn)并能夠得到及時的處理?？傊?，自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的相關(guān)研究還有很長的路要走，今后更多、更加深入的研究將為揭示發(fā)病機(jī)制、指導(dǎo)臨床診治提供理論依據(jù)，最終為自發(fā)性頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺患者帶來福音。