改良兒童院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)反應(yīng)策略在危重癥兒童轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果

周穎瑜，安博，梁婉琪

（佛山市婦幼保健院急診科，廣東 佛山 528000）

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)主要是患者進(jìn)行診治時(shí)需由病房轉(zhuǎn)至其他?？啤⒈O(jiān)護(hù)室、手術(shù)室及檢查室的過(guò)程[1]。隨著兒童重病監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unitPICU）相關(guān)檢查與治療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)次數(shù)增加，是目前兒科診治的重要組成部分。受運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間、患兒病情、病情變化等因素影響，如轉(zhuǎn)運(yùn)前未進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，極易產(chǎn)生氧氣供應(yīng)不足、氣管導(dǎo)管脫落、心跳呼吸驟停等不良事件。相關(guān)調(diào)查[2]顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率為21.1%～67.9%。轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患兒病情發(fā)展，威脅患兒生命安全。轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、提前做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備以確保患兒安全是院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的重點(diǎn)。改良兒童早期預(yù)警分級(jí)是在成人早期預(yù)警評(píng)分的基礎(chǔ)上結(jié)合兒童特點(diǎn)對(duì)患兒呼吸、循環(huán)及意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行病情預(yù)測(cè)的評(píng)估工具，是目前國(guó)內(nèi)外臨床兒科常用的一種預(yù)警評(píng)估手段[3]。本研究旨在探究改良兒童院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)反應(yīng)策略在危重兒童轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月至2021年2月于本院住院治療的66例危重兒童作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組33例。實(shí)驗(yàn)組男20例，女13例；年齡1～13歲，平均年齡（7.14±3.47）歲；心血管系統(tǒng)疾病9例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，外傷8例，其他疾病4例。對(duì)照組男19例，女14例；年齡2～13歲，平均年齡（7.45±3.59）歲；心血管系統(tǒng)疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，外傷10例，其他疾病3例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡28 d～14歲；PICU危重患兒；所有患兒家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h轉(zhuǎn)院、出院及死亡患兒；臨床資料不完整患兒。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 通過(guò)傳統(tǒng)方法轉(zhuǎn)運(yùn)，提前與轉(zhuǎn)運(yùn)科室聯(lián)系，告知患兒轉(zhuǎn)運(yùn)具體情況，使相關(guān)科室提前做好充分準(zhǔn)備。選擇1名兒科主治醫(yī)師及護(hù)理人員對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估，并參與轉(zhuǎn)運(yùn)工作，選擇適宜時(shí)機(jī)完成轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 兒童早期預(yù)警分級(jí)：①意識(shí)狀態(tài)。Ⅰ級(jí)：對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)/格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）≤8分；瞳孔散大伴瞳孔對(duì)光反射消失；持續(xù)鎮(zhèn)靜。Ⅱ級(jí)：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)/GCS 9～12分；瞳孔不等大/針尖樣伴瞳孔對(duì)光反射遲鈍；臨時(shí)鎮(zhèn)靜。Ⅲ級(jí)：對(duì)聲音刺激有反應(yīng)/GCS 13～15分；瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。Ⅳ級(jí)：清醒；瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。②呼吸系統(tǒng)。Ⅰ級(jí)：建立緊急人工氣道/使用呼吸氣囊/呼吸機(jī)輔助通氣；呼吸頻率增快＞該年齡段正常范圍25次（體溫＜38.0℃）；呼吸減慢＜該年齡段正常低值5次/min（體溫＜38.0℃）；氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O，F(xiàn)iO2）＞50%，二氧化碳分壓（partial pressureof carbon dioxide，PCO2）＞55 mmHg且pH＜7.35（未插管）；體外膜肺。Ⅱ級(jí)：氧流量≥5 L/min或嬰兒＞1 L/min；呼吸頻率增快＞該年齡段正常值20次/min（體溫＜38.0℃）；FiO240%～49%，PCO2＞55 mmHg且pH＜7.35（未插管）；持續(xù)霧化治療/1 h內(nèi)進(jìn)行3次霧化。Ⅲ級(jí)：氧流量3～5 L/min或嬰兒≤1 L/min；呼吸頻率＞該年齡段正常值10次/min（體溫＜38.0℃）；FiO224%～39%，PCO2＞45 mmHg（未插管）；間斷進(jìn)行霧化治療。Ⅳ級(jí)：呼吸正常；呼吸功能正常。③循環(huán)系統(tǒng)。I級(jí)：皮膚發(fā)紺、發(fā)灰、濕冷；毛細(xì)血管充盈時(shí)間（capillary refill time，CRT）≥5 s；心率（heart rate，HR）≥該年齡段正常值30次/min（體溫＜38.0℃）；心動(dòng)過(guò)緩/使用起搏器輔助/惡性心律失常/除顫器干預(yù)；連續(xù)腎臟代替療法；緊急輸入血液制品；＞40 ml/kg液體復(fù)蘇；泵入≥2種血管活性藥物，能維持該年齡段的正常血壓狀態(tài)；深靜脈/淺靜脈通路≥3條。Ⅱ級(jí)：皮膚呈花斑紋；CRT=4 s；HR≥該年齡段正常值20次/min（體溫＜38.0℃）；＞20 ml/kg液體復(fù)蘇；泵入≥1種血管活性藥物，能維持該年齡段的正常血壓狀態(tài)；淺靜脈通路2條。Ⅲ級(jí)：皮膚蒼白；CRT=3 s；HR≥該年齡段正常值10次/min（體溫＜38.0℃）；收縮壓小于該年齡段的正常值，但無(wú)需使用血管活性藥物；淺靜脈通路1條。Ⅳ級(jí)：皮色正常；CRT 1～2 s；心率正常；血壓正常。④骨骼系統(tǒng)。Ⅰ級(jí)：顱骨/頸椎/脊柱損傷；開(kāi)放性/多發(fā)性骨折/肢體斷；離骨盆骨折。Ⅱ級(jí)：四肢、肋骨密閉性骨折，伴骨頭畸形。Ⅲ級(jí)：肢體線性骨折。Ⅳ級(jí)：無(wú)骨折。⑤引流管道。I級(jí)：高危導(dǎo)管，＞3條中危導(dǎo)管；Ⅱ級(jí)：2～3條中危導(dǎo)管；Ⅲ級(jí)：低危導(dǎo)管；Ⅳ級(jí)：不需要導(dǎo)管。⑥被迫體位。I級(jí)：端坐位/頭低足高位/平臥頭后仰位/中凹臥位/俯臥位；Ⅱ級(jí)：平臥頭側(cè)位/去枕平臥位/半坐臥位；Ⅲ級(jí)：側(cè)臥位/雙膝屈平臥/舒適體位；Ⅳ級(jí)：自主體位。⑦搬運(yùn)要求。I級(jí)：需≥3人平行同軸搬運(yùn)；Ⅱ級(jí)：需≥2人搬運(yùn)；Ⅲ級(jí)：需1人搬運(yùn)；Ⅳ級(jí)：自主移動(dòng)。

兒童早期預(yù)警分級(jí)干預(yù)：根據(jù)Delphi專家函詢創(chuàng)建的改良兒童早期預(yù)警分級(jí)反應(yīng)方案予以患兒轉(zhuǎn)運(yùn)干預(yù)和處理操作，主要包括4個(gè)分級(jí)：①Ⅰ級(jí)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員，醫(yī)生需本專業(yè)科室工作≥3年，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫/電復(fù)律、搬運(yùn)等急救技術(shù)，具備熟練應(yīng)用搶救儀器、?？凭戎蔚哪芰ΑＷo(hù)理人員需本專業(yè)科室工作＞3年，熟練掌握胸外按壓、除顫/電復(fù)律、搬運(yùn)急救技術(shù)，熟練應(yīng)用搶救儀器、配合氣管插管、正確使用搶救藥物的能力；轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及工具：轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、氧氣1瓶（≥10 L）、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、便攜式吸痰器、氣管插管用物、口咽氣道、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)（按需配備）、約束帶（必要時(shí)）、鼻咽通、微量泵（按需配備）、AED或帶起搏功能除顫儀、頸托、脊柱搬運(yùn)板，傳染病防護(hù)：三級(jí)防護(hù)/二級(jí)防護(hù)/一級(jí)防護(hù)；藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、硝普鈉、阿托品、毛花苷C、呋塞米、咪達(dá)唑侖/丙泊酚、0.9%氯化鈉溶液。②Ⅱ級(jí)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員：醫(yī)生需本專業(yè)科室工作≥2年，掌握心肺復(fù)蘇、除顫基本急救技術(shù)，熟練應(yīng)用搶救儀器、?？浦委煹哪芰ΑＷo(hù)理人員需本專業(yè)科室工作≥2年，掌握胸外按壓、搬運(yùn)急救技術(shù)，具備熟練應(yīng)用搶救儀器、配合除顫/電復(fù)律、正確使用搶救藥物的能力。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及工具：易呼吸氣囊、口咽通氣管、微量泵1個(gè)、AED或除顫儀（必要時(shí)）、鏟式擔(dān)架/過(guò)床板，傳染病防護(hù)：三級(jí)防護(hù)/二級(jí)防護(hù)/一級(jí)防護(hù)。藥物：腎上腺素、多巴胺、咪達(dá)唑侖、0.9%氯化鈉溶液。③Ⅲ級(jí)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員：醫(yī)生需本專業(yè)科室工作≥1年，掌握胸外按壓、呼吸氣囊使用基本急救技術(shù)，掌握本?？瞥Ｒ?jiàn)疾病的診療常規(guī)。護(hù)理人員本專業(yè)科室工作≥1年，掌握胸外按壓、呼吸氣囊使用基本急救技術(shù)，掌握本?？瞥Ｒ?jiàn)疾病的護(hù)理常規(guī)。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及工具：脈氧儀、氧氣1瓶（4 L）、簡(jiǎn)易呼吸氣囊（必要時(shí)），傳染病防護(hù)：三級(jí)防護(hù)/二級(jí)防護(hù)/一級(jí)防護(hù)。藥物：0.9%氯化鈉溶液、水合氯醛。④Ⅳ級(jí)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員：考取護(hù)士資格證的輪科生；經(jīng)專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)并考核合格的轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)工。掌握轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)技能，掌握院級(jí)突發(fā)事件呼叫流程、交接流程。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及工具：傳染病防護(hù)：三級(jí)防護(hù)/二級(jí)防護(hù)/一級(jí)防護(hù)。藥物：無(wú)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件（儀器設(shè)備故障、靜脈置管堵塞或脫落、氣管插管脫出）、住院時(shí)間、PICU轉(zhuǎn)入率及兒不良結(jié)局（呼吸異常、心率異常、低血氧飽和度、低體溫）；指導(dǎo)家屬對(duì)本次轉(zhuǎn)運(yùn)操作進(jìn)行滿意度評(píng)估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者家屬滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良結(jié)局發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組呼吸異常、心率異常、低血氧飽和度、低體溫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不良結(jié)局發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)滿意評(píng)分比較實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)滿意評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)滿意評(píng)分比較（±s）

表3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)滿意評(píng)分比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=33）對(duì)照組（n=33）t值P值轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（min）14.06±2.11 19.69±2.75 9.331 0.000住院時(shí)間（d）11.25±2.36 16.60±2.07 9.790 0.000轉(zhuǎn)運(yùn)滿意評(píng)分（分）94.25±2.22 87.79±3.69 8.618 0.000

3 討論

危重癥患兒病情復(fù)雜多變，即使院內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，易產(chǎn)生多種突發(fā)情況，因此，評(píng)估患兒病情，確定“預(yù)警信號(hào)”判斷患兒能否轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)減少轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件和不良結(jié)局具有重要意義[4-6]。改良兒童早期預(yù)警分級(jí)系統(tǒng)最早于英國(guó)應(yīng)用，分值越高表明患兒病情越嚴(yán)重，可根據(jù)評(píng)分進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間并保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全性[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），主要是應(yīng)用改良兒童早期預(yù)警分級(jí)可使護(hù)理人員和醫(yī)師對(duì)患兒病情快速、綜合、有效評(píng)估，避免既往由臨床檢驗(yàn)判斷病情的弊端，可對(duì)患兒病情客觀評(píng)估同時(shí)分級(jí)嚴(yán)重程度。再根據(jù)患兒分級(jí)詳情合理配備設(shè)備、醫(yī)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)人員，以提升轉(zhuǎn)運(yùn)效率?；純翰∏樵絿?yán)重轉(zhuǎn)運(yùn)難度越高，評(píng)估病情、根據(jù)分級(jí)準(zhǔn)備相應(yīng)藥物和急救設(shè)備，便于轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中處理異常情況，最大限度減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[10]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件和風(fēng)險(xiǎn)與轉(zhuǎn)運(yùn)人員密切相關(guān)[11]，本研究中對(duì)患兒評(píng)估后結(jié)合實(shí)際情況選擇更高級(jí)護(hù)理和相關(guān)人員參與轉(zhuǎn)運(yùn)工作，有助于減少不良事件，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全性?；純焊黜?xiàng)機(jī)能未發(fā)育完全，部分疾病缺乏典型癥狀，易被忽視錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組呼吸異常、心率異常、低血氧飽和度、低體溫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究轉(zhuǎn)運(yùn)人員通過(guò)改良兒童早期預(yù)警分級(jí)對(duì)患兒病情評(píng)估和分級(jí)，充分考慮轉(zhuǎn)運(yùn)安全和時(shí)機(jī)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度制訂轉(zhuǎn)運(yùn)方案，穩(wěn)定患兒病情，預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)中病情進(jìn)一步惡化，減少不良結(jié)局。此外，根據(jù)改良兒童早期預(yù)警分級(jí)，還能為護(hù)理人員提供更科學(xué)、直觀的指導(dǎo)[12]，使臨床醫(yī)師及患兒家屬認(rèn)可轉(zhuǎn)運(yùn)工作，緩解護(hù)患緊張關(guān)系，促進(jìn)患兒恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)滿意評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，改良兒童院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)反應(yīng)策略在危重兒童轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)用效果顯著，能縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，降低不良結(jié)局發(fā)生率及轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率，緩解護(hù)患關(guān)系。